A este tema lo encararemos de la siguiente manera: primero expondremos un enfoque clásico y luego lo discutiremos.

Conciencia (seguimos los conceptos recopilados por Bonnet⁽¹⁾ en este tema) deriva de los vocablos latinos conscientia (con ciencia, con conocimiento) y conscius (sabedor), que fue empleado por Crisipo (276 a.C.) para significar de ese modo el "darse cuenta".

Conciencia se refiere a la aptitud para discernir, entender, comprender, interpretar, apreciar, reflexionar, resolver o advertir, respecto de un hecho, cosa o persona determinada.

M. Portnoy⁽⁹⁾ describe el siguiente concepto en su libro La conciencia (al que remitimos para la total comprensión de la definición):

"La conciencia es una estructura compleja, irreflexiva (empírica-reflexionante), reflexiva (reflexionada), intencional, temporal (no espacial), dinámica, de flujo constante no detenible pero si «tetanizable», unificada —unificante— con sustrato orgánico, constituida por la integración de todas las funciones psíquicas en su permanente accionar, cuyo producto final es el conocimiento (síntesis vivencial) o reconocimiento de algo real o no, interior o exterior y del Yo por sí mismo".

Freud diferencia⁽¹⁾ conciencia de consciente. Considera a la primera como un elemental órgano sensorial para la percepción de las cualidades psíquicas, y por lo tanto con una función muy inferior a la del consciente, que además de ser un regulador de la energía psíquica (libido), tiene a su cargo la "selección" de lo "pensante", impidiendo que surja lo reprimido.

Para Franz Brentano la característica fundamental de los fenómenos psíquicos a diferencia de los físicos es la intencionalidad, es decir, el "hallarse dirigido a" un objeto determinado. Conciencia es, para este autor, conciencia de algo.

Según Delay-Pichot,⁽²⁾ se pueden describir siete niveles de conciencia:

1) Nivel I: consiste en una vigilancia excesiva como consecuencia de emociones intensas. La conciencia del mundo exterior se encuentra debilitada y la atención no puede fijarse, es difusa, engaña. El EEG tiene un trazado desincronizado. El comportamiento es poco eficaz y mal controlado.

2) Nivel II: es la conciencia vigilante por excelencia, que corresponde a la existencia de atención selectiva, capaz a su vez de flexibilidad en función de las necesidades de adaptación, perteneciéndole la concentración. El EEG muestra un trazado parcialmente sincronizado. El comportamiento es eficaz, las reacciones son rápidas y óptimas en su adaptación.

3) Nivel III: corresponde a la existencia de una atención "flotante", no concentrada, con producción de asociaciones libres en el pensamiento y con descenso relativo de la conciencia del mundo exterior. El EEG muestra un trazado sincronizado, con ritmo alfa óptimo. Vigilancia relajada, donde se sitúan, por una parte, la actividad automática, y por otra algunas formas del pensamiento creador.

4) Nivel IV: es la conciencia tal como se observa en la ensoñación. Los estímulos del mundo exterior son percibidos de manera muy atenuada. La conciencia afecta sobre todo el desarrollo de las ideas, que a menudo se expresan en forma de imágenes visuales. En el EEG se observa una disminución de ondas alfa y aparición ocasional de ondas lentas de baja amplitud. Hay adormecimiento. La calidad del comportamiento es mala, con falta de coordinación, y desordenado en el tiempo.

6) Nivel VI: la pérdida de la conciencia de los estímulos es completa. No existe ningún contenido de conciencia del que podamos acordarnos. En el EEG, ondas lentas de gran amplitud. Respuesta motora a los estímulos moderados. Sueño profundo.

7) Nivel VII: igual al anterior, pero las respuestas motoras a los estímulos son débiles o no están. En el EEG, ondas lentas irregulares que tienden a un trazado isoeléctrico. Coma.

Vamos a repasar primero, rápidamente, los atributos del Yo desde el punto de vista fenomenológico o fenoménico, dado por Jaspers,⁽⁴⁾ Schneider⁽⁵⁾ y Grühle. Los atributos del Yo son:

1) Vitalidad del Yo, conciencia del existir, es la vivencia de ser concientes de que tenemos un cuerpo y que somos una persona, de que estamos vivos. A esto nos referimos cuando hablamos de vitalidad del Yo, y pasa a ser la parte nuclear del resto de los atributos. Poseemos esos atributos en tanto y en cuanto nos consideremos vivos.

Una paciente dice que está muerta, que no tiene cuerpo, que es sólo espíritu. Lo que ve es apariencia. Puede levitar y trasladarse a cualquier parte del planeta o del universo.

2) Actividad del Yo: se refiere a la vivencia de que uno es actor de sus propios actos, que todo lo que acontece en su interior le pertenece, que uno "maneja" su psiquismo, que lo que hace, piensa o siente le es propio.

3) Demarcación del Yo, conciencia del Yo en oposición a lo externo, viene de marco, de enmarcar. Es la diferencia que se establece entre el Yo y el no Yo. Mi Yo tiene su límite en el otro, en los objetos o en lo externo. Está, de alguna manera, enmarcado en una unidad, con respecto a mi Yo y a lo externo.

El eco del pensamiento consiste en escuchar los propios pensamientos. El paciente entra en perplejidad al no comprender qué es lo que está sucediendo. Con el avance de la enfermedad, el eco del pensamiento va a generar la idea de difusión del pensamiento. Aquí el límite entre el Yo y el no Yo se borra y es frecuente que si preguntamos algo a un esquizofrénico (por ejemplo: ¿qué estás pensando?); éste nos mira, se sonríe y dice "Si usted lo sabe". El esquizofrénico no percibe diferencia entre lo privado y lo público.

4) Consistencia del Yo, también llamado identidad o unidad del Yo, se refiere a que Yo soy Yo en los distintos tiempos en que he vivido. Yo he sido Yo cuando tenía 3, 5, 10, 15 y 25 años, y también soy Yo en los distintos espacios en que he estado. Es una unidad en cuanto evolución en Tiempo y Espacio. Yo he estado en determinado Tiempo y Espacio, y estoy en este momento en determinado Tiempo y Espacio.

5) Imagen de sí mismo: conciencia de la personalidad, es en realidad una conjunción de todo el resto de los atributos, en cuanto es una resultante que uno tiene respecto de sí mismo, qué cree que uno es. Cada uno construye su propia imagen, algunos se sobredimensionan, como los paranoicos; otros se minimizan, como los depresivos.

La modificación de la conciencia del esquema corporal es el conocimiento que tenemos, a cada instante, de la posición relativa de las distintas partes corporales, y de su integración en una noción de la posición de nuestro cuerpo en el espacio. Es esquema corporal está alterado en la anorexia nerviosa, síndrome confusional, síndrome de despersonalización, cenestopatías, delirio autoscópico, síndrome de transformación corporal, delirio de negación de Cotard, etcétera.

Se manifiesta bajo una forma de disminución del grado de lucidez normal, que determina que los elementos de aprehensión intelectual (sensopercepciones, atención, representaciones, pensamiento) lleven a cabo de manera incompleta el proceso de concientización del mundo circundante, es decir, que el "darse cuenta" resulta defectuoso, lo cual determina que la conducta de un individuo no sea adecuada a la lógica de las circunstancias.

Para Jaspers,⁽⁴⁾ la conciencia opacada presenta los siguientes rasgos:

- Disminución de la capacidad de fijación y conservación de imágenes (sensopercepción, atención y memoria).

- Disminución de la aptitud de orientarse temporoespacialmente (desorientación parcial).

- Disminución de la capacidad de asociación ideativa pensante y verbal (incoherencia).

- Disminución del juicio crítico.

- Desinterés afectivo por el mundo exterior (apatía), o por el contrario, exaltación vivencial afecto-primitiva.

- Hipotonía de la voluntad (sugestionabilidad, labilidad de la conducta).

- Amnesia fragmentaria e hipomnesia global de fondo, respecto de lo ocurrido una vez finalizado el cuadro clínico.

Goldar y otros señala lo siguiente:⁽⁸⁾

Patiño⁽⁶⁾ describe las siguientes alteraciones fundamentales de la conciencia:

1) Falta de orden en los contenidos de la conciencia: pérdida de sus relaciones asociativas habituales. Se presenta de preferencia en intoxicaciones leves, fatiga y cefaleas.

2) Estrechamiento del campo de la conciencia, con predominio notorio de una representación o contenido psicológico. Se presenta de preferencia en las crisis emocionales y existenciales profundas y en los estados de preocupación grave.

3) Obnubilación de la conciencia: se pierde subjetiva y objetivamente la claridad de percepción, comprensión, elaboración y respuesta. Se presenta en las confusiones mentales de cualquier tipo.

4) Parcelación de la conciencia: es un tipo muy particular de obnubilación. Metafóricamente se puede describir como imagen de espejo estrellado. Se presenta en cuadros que clínicamente corresponden al histerismo clásico. Se conocen ahora como "cuadros disociativos".

5) Suspensión de la conciencia: como función puede tener un carácter paroxístico, episódico, breve o prolongado. Se presenta sobre todo en las epilepsias y en las crisis paroxísticas de sueño (narcolepsia).

6) Apagamiento de la conciencia: este fenómeno se produce por somnolencia, letargia, estupor o coma. Se presenta en cuadros orgánicos, sobre todo tóxico-infecciosos o metabólicos graves.

7) Distorsión funcional de la conciencia: se pierde por momentos la capacidad de aprehensión por alteraciones fisiopatológicas y psicopatológicas. Esto se aprecia a menudo en los esquizofrénicos, en los maníacos y en los melancólicos. Sin embargo, en sentido estricto, persiste la claridad de conciencia.

El común denominador de todos los trastornos de la conciencia es la disminución o pérdida de las capacidades de vigilancia, reflexión e inhibición. En este sentido existirían alteraciones de conciencia en las oligofrenias por falla en la integración de los valores, en la atención y en el juicio crítico. En las demencias se agregan a las anteriores la falla en la memoria y pueden existir perturbaciones en los órganos de los sentidos, en cuanto a campo, nitidez o veracidad, según existan estrechamiento de la conciencia, enturbiamiento, ilusiones y alucinaciones de diferentes tipos. En la esquizofrenia, aun cuando exista conciencia clara, está perturbada la posibilidad del enfermo de percatarse de lo que ocurre en sí mismo y en el medio, y reaccionar en forma adecuada ante lo que acontece.

Según nos enseña Goldar y otros:⁽⁸⁾

A diferencia de las confusiones mentales, los síndromes de paso de Wisck (1956),⁽⁶⁾ pueden conceptuarse como el conjunto de alteraciones mentales agudas y reversibles que transcurren con conciencia clara. Son de fundamento corporal y corresponden a las "psicosis sintomáticas" de la Psiquiatría clásica.

Los síndromes de paso más frecuentes son: las formas alucinatorias y paranoides; las formas afectivas no timopáticas; las formas psicomotoras que oscilan entre la apatía y la excitación psicomotriz.

Inconciencia⁽¹⁾ es significativo de ausencia de juicio crítico de realidad, intencionalidad, trascendencia, memoria, conexión con el mundo y sentido común.

Las formas agudas son: estado de inconciencia patológica, ebriedad completa, emoción violenta, ebriedad del sueño, narcolepsia, epilepsia paroxística, hipnotismo, sonambulismo, manía transitoria, confusión mental (simple y onírica), reacción aguda exógena de Bonhoeffer.

Vallejo Nágera,⁽⁷⁾ denomina orientación al complejo de funciones psíquicas que nos permite darnos cuenta, a cada instante, de la situación real en la que nos hallamos. Es fruto y resultado de la apercepción (véase en el capítulo "Sensopercepción" más arriba) y elaboración de las experiencias adquiridas, lo que permite que tengamos conciencia de nuestra propia persona, y de nuestra situación en el espacio y en el tiempo.

Los trastornos en las funciones psíquicas pueden traducirse en una desorientación total o parcial. Para una orientación perfecta es necesaria la integridad de los órganos sensoriales y de todas las funciones psíquicas.

1) Alopsíquica:

- Orientación en el tiempo: es la apreciación de su sucesión. Esto se explora preguntando la fecha actual, la hora, el mes, el año, tiempo de internación y cualquier referencia cronológica. Se debe ser criterioso al realizar este tipo de preguntas y evaluar el grado de lucidez e instrucción de la persona, para evitar realizar preguntas obvias que pueden resultar insultantes.

- Orientación en el espacio: es el conocimiento de las magnitudes, formas y distancias de las cosas entre las cuales vivimos y nos movemos, y de la noción de la localización de las cosas. Está alterada en la esquizofrenia, por falta de capacidad de integrar la dimensión espacial en sus justos límites, y en las intoxicaciones.

Se pregunta por la distancia de la persona respecto de los objetos, y su volumen aproximado.

- Orientación de lugar: es una función de la memoria e implica el reconocimiento, por medio de recuerdos anteriores, de un lugar. Se encuentra alterada en el síndrome confusional y en las amnesias.

Las preguntas están dirigidas al lugar en que se encuentra en ese momento, el tipo de hospital, el nombre de la ciudad, calle donde vive, etcétera.

2) Autopsíquica:

- Orientación de persona: se diferencia la orientación sobre la propia personalidad (autopsíquica), de la orientación sobre las personas del medio ambiente. Se indaga por el nombre, la edad, la profesión, por sus familiares y edades, fecha de nacimiento, etcétera. En la orientación de las personas del medio se apunta al reconocimiento del médico, los enfermeros y personas que lo frecuentan en el medio de internación.

- Orientación somatopsíquica: es la referida al propio cuerpo y a ella pertenecen la conciencia de enfermedad, sensación de enfermedad y noción de enfermedad.

Se pregunta si la persona se siente enferma, de qué, cuándo comenzó la enfermedad, qué tipo de enfermedad tiene y qué tipo de enfermos están internados en el hospital. Si está triste, qué nota de extraño, etcétera.

Con clara distinción, Vallejo Nágera⁽⁷⁾ enseña lo siguiente:

"Respecto a la posición psíquica del paciente frente a su enfermedad, depende esencialmente el estado de la afectividad; pero no así la sensación de enfermedad, la conciencia de enfermedad y la noción de enfermedad, cualidades muy diferentes como veremos en seguida, aunque los límites entre una y otra sean muy tenues.

"A la sensación de enfermedad mental, a la impresión subjetiva que amenaza una «catástrofe inminente», se concede excepcional importancia pronóstica, pues se considera posible signo de esquizofrenia procesal. La sensación de enfermedad no debe confundirse con las representaciones hipocondríacas de los deprimidos y neurasténicos, que son hipervaloraciones de insignificantes molestias.

"La conciencia de enfermedad depende del estado del sensorio: cuando está obnubilado impide el registro de las sensaciones cenestésicas y del mundo externo. La noción de enfermedad mental está ligada al estado de independencia que le permite reconocer o negar la morbosidad de los síntomas que padece. Tal noción de enfermedad existe raramente en las psicosis, y es tendencia conocida del loco negar su locura. Algunos enfermos tienen noción de enfermedad somática (sensación de enfermedad) y niegan su enfermedad psíquica."

Debe recordarse que los pacientes crónicos, de muchos años de internado, a fuerza de que se les pregunte lo mismo por los distintos profesionales que los evalúan, terminan "aprendiendo" que deben decir que están "locos". Esta respuesta que da el paciente para que lo dejen tranquilo no debe confundirse con creer que tiene "noción" de enfermedad.

Son los desórdenes de la orientación y de la capacidad para orientarse en el espacio y en el tiempo. Kraepelin y Jaspers⁽⁷⁾ distinguen los siguientes tipos:

Desorientación apática: el enfermo percibe con nitidez el mundo externo, pero carece de la suficiente energía psíquica para elaborar la sensopercepción o no se interesa por el medio ambiente, como sucede en la esquizofrenia. Es típico de este cuadro ignorar no sólo la fecha sino el tiempo que lleva internado, el nombre de los médicos y personal que lo atiende durante años. En la depresión melancólica puede darse también desorientación apática por inhibición psíquica.

Desorientación lagunar: es la pérdida de orientación para determinado espacio y tiempo, durante el cual el sujeto padeció una grave obnubilación del sensorio.

Desorientación amnésica: se produce por amnesia de fijación, como ocurre en los cuadros demenciales.

Desorientación por confusión mental: deriva de un síndrome confusional, como en el onirismo, delirium tremens, etcétera.

Desorientación delirante: a pesar de estar lúcido, el paciente elabora patológicamente las sensopercepciones, de lo que resulta un falseamiento de la situación en el espacio y tiempo. Ejemplo: un paciente delirante dice vivir en un castillo en la Edad Media.

1) Si el paciente está orientado auto y alopsíquicamente, colocar: "Está globalmente orientado".

2) Cuando está desorientado auto y alopsíquicamente, informar: "Está globalmente desorientado".

3) Si está desorientado en espacio y orientado en tiempo: "Parcialmente desorientado: orientado en tiempo y desorientado en espacio". Hay que describir en qué consiste la desorientación.

A la inversa si la desorientación es en tiempo.

4) Para poder informar que un paciente está lúcido se debe contestar afirmativamente estas preguntas:

a) ¿Percibe con claridad?

b) ¿Se orienta correctamente?

c) ¿Comprende lo que se le pregunta?

d) ¿Conserva la capacidad de memorizar?

5) Se informa la posición psíquica del paciente frente a su enfermedad, y además la:

a) Sensación de enfermedad mental,

c) Conciencia de enfermedad mental,

c) Noción de enfermedad mental,

d) Noción de enfermedad somática, pero no de enfermedad mental,

¿A qué se considera estar lúcido?

La palabra "lúcido" viene de "luz".

Es importante saber si la persona que está frente a nosotros está lúcida o si tiene una alteración de la conciencia, un síndrome confusional, por ejemplo.

La mayoría de los autores consideran que está lucida una persona cuando puede orientarse, tener un diálogo coherente, tener claridad en las ideas, conciencia de situación y de sí mismo. El concepto de lucidez se delimita a través de la descripción del estado de las funciones psíquicas.

Bleuler⁽¹⁰⁾ dice:

"En los estados lúcidos no existe alteración alguna de la conciencia y la capacidad de orientación es buena. Un melancólico inhibido es capaz de pensar y de orientarse normalmente: se dice de él, por lo tanto, que está lúcido. La mayoría de los estados crónicos de esquizofrenia, aun cuando los enfermos obren, en ocasiones, del modo más absurdo, no carecen de lucidez, pues en tales casos la función de pensar se realiza en su mayor parte correctamente, la capacidad de orientación es buena y se halla conservada la capacidad de poder entenderse acerca de ciertos asuntos con el paciente. Son signos objetivos de lucidez la capacidad de orientación, la de comprender preguntas y la de fijar algo en la memoria."

M. Portnoy⁽⁹⁾ señala que ningún psicótico puede ser lúcido, y dice:

La conciencia no es una función sino un estado mental en el que participa armoniosamente la casi totalidad de las funciones psíquicas y neurológicas. Estar conciente no es sólo atender, percibir, entender, comprender, interpretar, juzgar, reflexionar, memorizar (lo cognitivo); sentir (lo afectivo), desear, actuar (lo conativo), sino que es el basamento energético de todos esos rendimientos.

Estar conciente es, primariamente, un hecho neurofisiológico. No hay claridad de conciencia si no existe indemnidad de los sistemas neurofisiológicos que la sustentan. Sólo sobre esta base se pueden "encender" los rendimientos psíquicos. Esto está demostrado ya que ante el menor descenso energético de los sistemas neurofisiológicos (por intoxicación, por infección, por lesión, por noxas), se produce un mal rendimiento de estas funciones.

La oscilación biorrítmica sueño-vigilia marca el modelo normal de los estados de la conciencia. Mayor energía en el estado vigil, superior en el estado de alerta, menor en el adormecimiento, y mínimo en el sueño.

Entonces, los sistemas neurofisiológicos responsables del ciclo sueño-vigilia proveen el quantum energético necesario, de acuerdo con la fase del ciclo circadiano, que posibilita la activación de los rendimientos mentales. Denominamos a la armonía de dicho funcionamiento neurofisiológico "conciencia".

Y al consiguiente autoconocimiento del rendimiento pleno de las funciones mentales lo denominamos "lucidez".

En consecuencia, a las alteraciones que involucran el sustrato neurofisiológico del sistema sueño-vigilia las llamaremos "alteraciones de la conciencia"; a las que producen una sintomatología semejante, pero con indemnidad de dichos sistemas, y se deban a disarmonía en los rendimientos psíquicos, las llamaremos "trastornos de la lucidez".

Por consiguiente, una alteración de conciencia dará siempre como resultado un trastorno de la lucidez, pero un trastorno de la lucidez puede trascurrir sin una alteración de la conciencia, como es el caso de la hipolucidez en una esquizofrenia y otros ejemplos que veremos más adelante.

A fin de poder entender mejor las patologías pertinentes, didácticamente podemos distinguir en la lucidez tres aspectos o tipos de saberes: cognitivo, afectivo y conativo. Pienso que este constructo facilitará la comprensión de dónde se halla la opacidad, la hipolucidez en las distintas patologías mentales.

El aspecto cognitivo de la lucidez implica el conocer:

1) Los objetos del mundo exterior,

2) Los del mundo interior,

3) La diferencia entre el mundo exterior y el interior,

4) La propia actividad personal (ya sea reflexiva o ejecutiva),

5) La finalidad de los objetivos y acciones,

6) La expansión de su persona y sus límites,

7) La relación de espacialidad y temporalidad en sí mismo y respecto de los demás,

8) El sentido de unidad de sí mismo ahora y en el pasado (la continuidad del ser en el tiempo),

9) La imagen de sí mismo,

10) La consecuencia de sus actos.

Este aspecto de la lucidez le permite al individuo atender y percibir con claridad, memorizar, orientarse correctamente, comprender y relacionarse con los demás.

Y es este el tipo de autoconocimiento al que alude el Código Penal en el art. 34, inc. 1, de inimputabilidad, cuando se refiere a "comprender la naturaleza del crimen".

El aspecto afectivo de la lucidez implica el funcionamiento claro del rendimiento afectivo que nos permite entrar en resonancia emocional con nosotros mismos, con los otros y los objetos; y también implica el darse cuenta (cognición) de los propios sentimientos y tener empatía hacia los sentimientos de los demás.

El aspecto conativo de la lucidez implica vivenciar las pulsiones, impulsos, apetitos, tendencias, inclinaciones y voliciones como propias y comprender (cognición) su sentido.

A ello se refiere el art. 34 con "dirigir sus acciones".

Cuando hablamos, por ejemplo, de aspecto afectivo de la lucidez, no nos estamos refiriendo a la afectividad como función psíquica, sino al conocimiento que tiene la persona sobre su afectividad, a la claridad del saber sobre lo afectivo. Es el darse cuenta de sus afectos, sentimientos y pasiones, de sus sentires; y a la vez captar lo afectivo en los otros. Esta claridad puede estar afectada en una melancolía, donde la persona no acierta a entender la exacerbación de su afectividad. Desde esta perspectiva el melancólico es hipolúcido.

La falta de sensibilidad hacia el sufrimiento del otro, el no poder comprender empáticamente lo afectivo, como es el caso de los psicópatas desalmados, es otro ejemplo de hipolucidez afectiva. También lo es en los esquizofrénicos, que pierden la resonancia emocional con lo externo y no tienen el autoconocimiento de esta falla en su afectividad.

Podemos aplicar lo mismo en el aspecto conativo. Se trata de saberse moviente, dueño de sus actos, poseedor de sus impulsos y tendencias, actor de sus acciones. Es claro el ejemplo de hipolucidez conativa de la esquizofrenia donde los enfermos vivencian el no control conativo, sienten que "están dirigidos por otros".

1. M. Bonnet, Psicopatología y Psiquiatría forenses, Buenos Aires, López Libreros Editores, 1967.