Delirios

Clínica y tratamiento

Dr. Daniel Alberto Vidal

Sumario

En este trabajo se describe la evolución histórico-clínica de los delirios, enfatizando en los aportes de los máximos exponentes de las escuelas alemana y francesa desde el siglo pasado a la actualidad. Se señalan sus conceptos fundamentales, sus equivalencias y disidencias. Se analiza el papel de la psiquiatría norteamericana en la conceptualización de los delirios y los criterios del DSM-IV para el trastorno delirante. Dadas las frecuentes discusiones nosológicas que han caracterizado esta temática desde todos los tiempos, se realiza un enfoque “nosográfico” proponiendo un estudio semiológico (modificado de los autores clásicos) para la mayor comprensión de este controvertido tema. Se presentan casos clínicos de diferentes cuadros delirantes y se hacen consideraciones psicopatológicas. Se considera el diagnóstico diferencial y se exponen pautas para el tratamiento de este tipo de psicosis.

Palabras clave

Delirio, psicosis.

Introducción

El problema del delirio ha sido históricamente uno de los más fascinantes y fundamentales que ha planteado la psicopatología general. Etimológicamente la palabra “delirio” deriva del latín “delirare”, que significa “fuera del surco”, refiriéndose al surco que se realiza en el campo al labrarlo, es decir que, aplicado al pensamiento humano, sería el pensar fuera del surco normal.

Esta manera de pensar morbosa se ha considerado desde todos los tiempos como equivalente a enfermedad mental, ya que el delirante, el hombre que delira, es siempre un enfermo psíquico.

El término “delirio” se puede utilizar en dos sentidos:

– Como resultado de una mutación en las relaciones yo-mundo, que se acompaña de un cambio en las convicciones y significaciones de la realidad y por ello se ha considerado como un trastorno del contenido del pensamiento;

– Un síndrome con afectación de la conciencia, desorientación, agitación, pseudopercepciones e ideas delirantes (por ejemplo, “delirium tremens”).

El delirio es un fenómeno humano y sólo el hombre es capaz de alterar la significación de la realidad y por ello puede imaginar, alucinar o delirar. Decía Ortega: “El hombre es un fabricante nato de universos”, necesita encontrar sentidos, formarse convicciones respecto del mundo y asimismo vive en un universo de símbolos y significaciones.

En el hombre, el mundo de la fantasía, de las simbolizaciones, de la imaginación, no está enteramente ligado a los sistemas o códigos de significación convencionales, por eso el hombre inventa, imagina, crea, descubre e interpreta y ésa es la condición básica antropológica que posibilita el delirio.

El delirio, como veremos, no es una manera de ignorar la realidad: es otra manera de percibirla y vivirla.

Idea delirante

La idea delirante es:

– Un “error” patológico y persistente,

– Producto de un juicio desviado,

– Irreductible a los argumentos más convincentes de la lógica,

– Condiciona la conducta total o parcialmente.

La diferencia con el error simple es que este último es el resultado de una idea estructurada sobre bases y elementos falsos de la realidad. Razón ésta que, en la mayoría de los casos, cuando esta idea es sometida a una crítica seria, se rectifica en el sentido de ponerla acorde con la realidad. El error simple es pues reductible y permeable a los argumentos de la lógica.

Caracteres externos de la idea delirante:

– Intensa convicción subjetiva,

– Ininfluenciabilidad,

– Incorregibilidad.

Para Minkowski la convicción delirante es la que hace el delirio. Este autor ha sostenido que tal convicción crea una barrera infranqueable entre el delirante y el común de los mortales, considerando la palabra “barrera” como equivalente a “puerta cerrada”. Esta convicción subjetiva de “estar en la verdad” es una de las características externas más destacadas de la idea delirante y, precisamente por ella, la idea delirante es ininfluenciable a cualquier razonamiento o actitud ajena, e incorregible.

Características generales del delirio

Siguiendo a Cabaleiro, el delirio presenta las siguientes características primordiales:

1) Pérdida del juicio de realidad:

El juicio de realidad es la capacidad humana para discernir entre lo real y lo irreal. En virtud de esta capacidad podemos separar lo que es la verdadera realidad de aquello que es fruto de nuestra imaginación o fantasía. El juicio de la realidad está estructurado sobre nuestra propia razón y experiencias de la realidad.

En el hombre delirante la pérdida del juicio de realidad es expresión de una profunda alteración de la personalidad que lo lleva, irremediablemente, a la ruptura de sus relaciones con la realidad. En última instancia el delirio no es más que eso. La realidad se halla para el delirante, transformada, mutada, razón por la cual la relación con ella se encuentra alterada. De ahí que su realidad no sea la nuestra, sino otra distinta. El hombre presa de un delirio nos muestra con gran claridad una alteración de su “estar en el mundo”, ya que las relaciones entre el delirante y el mundo se hallan profundamente modificadas, no sólo porque el mundo se le muestra cambiado, sino además porque el delirante ha modificado su concepción del mundo.

2) Contenido casi siempre imposible e irreal:

El contenido o tema del delirio suele mostrarse, bajo un examen detenido y riguroso, la mayor parte de las veces como imposible e irreal. El delirante, precisamente por esa pérdida del juicio de la realidad a la que aludíamos, encontrará en su delirio frecuentes contradicciones internas que no será capaz de utilizar para desvanecer sus falsas ideas, sino que se aferrará a ellas para afirmar su delirio. Contradicciones éstas que al observador le mostrarán la irrealidad de tales ideas. A veces, al precio de una distorsión psicótica, el enfermo encuentra cumplido su deseo en el delirio: el delirio se convierte en una realidad sustitutiva.

Una joven de 23 años, empleada doméstica, cree que un diplomático de alto rango residente en Europa la pretende. No lo ha visto jamás, pero se pone en comunicación con ella mediante intermediarios y señales. Oye su voz y pueden hablarse a través de la radio.

3) Se convierte en el eje de la vida:

El delirio, una vez puesto en marcha, se convierte, para el hombre que lo padece, en el eje de su vida y su existencia. Gradualmente todo va girando en torno a su sistema delirante, ya que al ir desplegándose éste, va gravitando, con intensidad creciente, sobre todos y cada uno de sus sentimientos, pensamientos y actos. Este carácter de despliegue del delirio es una de sus manifestaciones más típicas.

Después de este breve examen de aquellas características primordiales del delirio, vamos a sintetizar su concepto para que a partir de él podamos estudiar su problemática general psicopatológica.

El delirio

Es el resultado de una profunda alteración de la personalidad que produce una pérdida del juicio de la realidad, lo que hace que una idea errónea sea aceptada como verdadera, con intensa convicción subjetiva, ininfluenciable e incorregible, desplegándose hasta constituir un auténtico sistema de ideas que se convierten en el eje de la vida y de la existencia del delirante.

Estudio semiológico de los delirios

Dadas las frecuentes discusiones nosológicas que históricamente han caracterizado a esta temática, creemos oportuno realizar en principio un enfoque “nosográfico”. Pensamos que el estudio de los caracteres semiológicos y clínicos es insoslayable para la comprensión de estos cuadros. Consideramos prioritario, “saber cómo es” un delirio, para sólo entonces saber “cómo se llama”.

En este estudio se deberán tener en cuenta:

1) Evolución: se dividen en agudos y crónicos.

Los agudos evolucionan en breve tiempo: días, algunas semanas o a lo sumo un par de meses.

Los crónicos evolucionan a lo largo de extensos períodos, pudiendo abarcar la totalidad de la vida del paciente.

Ejemplo de los primeros lo constituye la “bouffée” delirante de los deficientes mentales, y de los segundos, los delirios crónicos de persecución y también los delirios de interpretación o de reivindicación.

2) Origen: de acuerdo con su origen los delirios pueden ser primitivos o esenciales y secundarios o sintomáticos.

Los primitivos representan el comienzo mismo de la enfermedad y, por lo tanto constituyen toda la afección. Es un ejemplo típico de estos delirios la “experiencia delirante primaria de la esquizofrenia”, y también los delirios crónicos, sean alucinatorios o no.

Los delirios secundarios o sintomáticos, en cambio, aparecen consecutivamente a una enfermedad previa, psíquica o somática. Son expresión de estos delirios la reacción paranoide y también los postinfecciosos, postraumáticos y los de origen tóxico, vascular y tumoral.

3) Estructura: representa la forma en que se teje y organiza la trama del delirio. Se han establecido dos tipos: sistematizados y no sistematizados.

Sistematizados: “sistema” quiere decir “unidad” y también coherencia. Para Kraepelin y Magnan delirio sistematizado significa:

– Unidad del núcleo delirante.

– Invariabilidad del tema.

– Continuidad en el tiempo.

– Irreductibilidad ante cualquier intento de persuasión respecto de lo erróneo del pensamiento sustentado.

– Verosimilitud del relato (en razón de su naturaleza vivencial).

– Organización coherente de todo el conjunto delirante.

Estos delirios sistematizados se caracterizan por ser de marcha lenta y por constituir un tema único, con ideas que se mantienen en el tiempo, marchando siempre en un sentido determinado, inamovible, coherente y verosímil.

El planteo del delirio es silogístico, claramente deductivo, pero siempre edificado sobre una base errónea que el enfermo no admite. De ahí su inamovilidad.

No sistematizados: contrariamente a los anteriores, carecen de cohesión y de unidad.

Kraepelin y Magnan dan como características de los delirios asistemáticos a las siguientes:

– Multiplicidad de núcleos o “constelaciones” delirantes.

– Variabilidad del tema.

– Versatilidad de las ideas.

– Reductibilidad transitoria por efectos de la sugestionabilidad o influencia de terceros.

– Absurdidez del relato, pese a lo cual resulta comprensible.

Estos delirios son, en otros términos, mala o nulamente estructurados, y de allí que también sean denominados “polimorfos”. Las ideas delirantes (persecutorias, megalómanas, celotípicas, hipocondríacas, etcétera), tan pronto coexisten como se suceden las unas a las otras.

4) Mecanismos: dentro del estudio semiológico de los delirios deben considerarse los elementos básicos por los cuales se realiza la elaboración del delirio.

Mecanismo interpretativo: la personalidad humana puede actuar en dos planos diferentes cuando elabora el pensamiento. El primero de ellos sería el de la lógica intelectual, cuando el juicio no es interferido por la afectividad; el segundo sería el de la lógica afectiva cuando lo catatímico prevalece y preside a la crítica. Cuando, en condiciones normales, la razón llama a la realidad, la catatimia pasa a segundo plano y la lógica intelectual se impone.

En el delirio paranoico o interpretativo, la carga afectiva que lo vigoriza y lo mantiene se particulariza, no sólo por su intensidad, sino por su gran estabilidad, como bien sostiene Bleuler: “Esta superación de la lógica por los afectos presupone que, en el delirante interpretativo, la afectividad tiene que poseer una fuerza conmutadora demasiado intensa en relación con la firmeza de las asociaciones lógicas”. El delirante interpretativo realiza entonces falsas interpretaciones de hechos reales (miradas, sonrisas, conversaciones, actitudes, etcétera), obedeciendo a la lógica afectiva y desplazando la lógica intelectual.

Cuando se habla de delirio interpretativo es porque predomina el razonamiento lógico. La lógica interna se conserva completamente, por ello los relatos resultan verosímiles. Son, por lo tanto, discursos lógicos y creíbles. Estos delirantes interpretativos, cuando no están reticentes, tienden a mostrar su delirio en forma pormenorizada con mucha vehemencia, seguridad y autosuficiencia. Lo que el paciente expresa es creíble, lógico y verosímil, pero es falso. El paciente jamás admite esta posibilidad: para él siempre tiene irreductible y definitivamente certeza de verdad.

El mecanismo interpretativo, como único mecanismo delirante, es patrimonio de los delirios que evolucionan con escaso o nulo deterioro de la personalidad.

Mecanismo alucinatorio: las alucinaciones sensoriales y cenestésicas desempeñan un papel importante en el mecanismo de los delirios. El mecanismo alucinatorio como productor del delirio es más frecuente en los estados agudos, especialmente tóxicos. En las formas delirantes crónicas, en cambio, si bien interviene en la elaboración y mantenimiento de la actividad delirante no constituye su factor determinante. En estos cuadros crónicos, las alucinaciones, frecuentemente auditivas, condicionan el contenido de los delirios así como el estado de ánimo de los enfermos. En general las alucinaciones auditivas son desagradables, desencadenando las concepciones delirantes de perjuicio y persecución. Las alucinaciones cenestésicas también son comunes en estos cuadros crónicos, a través de las cuales nacen ideas delirantes hipocondríacas, pudiéndose llegar a elaborar el “delirio hipocondríaco”.

Corrientemente la alucinación no se presenta como único mecanismo del delirio; suele asociarse a otros mecanismos delirantes.

Mecanismo imaginativo: este mecanismo está determinado por la exaltación patológica de la imaginación. Ésta por sí sola no alcanza para explicar el delirio: se requiere además la ausencia de la crítica judicativa que determina la aceptación, sin revisión, de todo lo imaginado como una realidad que no admite discusión alguna. Mientras el interpretativo “trabaja” sobre hechos objetivos y reales, pero falseados por su desviación judicativa, el imaginativo “transporta” al mundo circundante sus invenciones espontáneas, a las que confiere absoluta certeza.

Mecanismo intuitivo: las intuiciones, normalmente suelen ser de aparición súbita y guardan toda la apariencia de una verdad pura. Sometidas al examen crítico, serán aceptadas o no como una verdad. Cuando la desviación del juicio desencadena la actividad delirante, ya no se ejerce una discriminación lógica y todo lo que es intuido por el enfermo pasa a integrar el contenido patológico del pensamiento.

El hecho de que las intuiciones sean aceptadas sin reservas como verdades irrefutables indica que el vigor psíquico del enfermo está en déficit.

Mecanismo ilusorio: se puede hablar de un mecanismo ilusorio cuando las ilusiones contribuyen a la progresión de la actividad delirante.

En realidad, en la mayoría de los casos constituye un mecanismo accesorio y a menudo accidental que se acopla a otros mecanismos de mayor jerarquía.

Mecanismo sugestivo: este mecanismo consiste en la elaboración confabulatoria realizada por el enfermo ante una simple sugerencia o insinuación. Es expresión de un psiquismo insuficiente o en franco deterioro.

Mecanismo onírico: es patrimonio de los delirios agudos con enturbiamiento patológico de la conciencia a causa de factores tóxicos, infecciosos, traumáticos.

Las alucinaciones visuales, auditivas y cenestésicas son muy frecuentes. Las primeras, especialmente importantes por lo numerosas, suelen ser de gran nitidez, de carácter caleidoscópico, de variable escenografía, gran vivacidad y colorido.

Otro de los caracteres importantes del onirismo es la intervención de una fuerte carga afectiva, acorde con la calidad de las alucinaciones y con la organización delirante que encauzan. El miedo, la cólera suelen angustiar o aterrorizar al enfermo durante el incesante “desfile” alucinatorio.

Mediante el mecanismo onírico, con la mencionada base alucinatoria y la consiguiente exaltación afectiva, se organiza el delirio agudo intensamente vivido por el individuo, que actúa como en un ensueño, pero en estado de vigilia. No son infrecuentes las ideas fijas postoníricas.

El delirium tremens (confusión mental onírico agitada) en el alcoholismo crónico y los delirios “ocupacionales”, donde el delirante cree estar en su puesto de trabajo, son ejemplos de este tipo de delirio.

5) Contenido: la temática constituye el argumento elaborado por la actividad delirante, la novela que el delirante crea y considera no el fruto de su ficción, sino la fiel expresión de la auténtica realidad, su verdad, a la cual se aferra con intensa convicción subjetiva.

Detrás de este contenido está el profundo trastorno generador del delirio. Es a través de esta temática que deberemos penetrar para poder captar la alteración de la compleja estructura del pensar, del actuar, del sufrir, del hombre delirante.

Semiológicamente proponemos estudiar el contenido delirante de acuerdo con el:

a) Tono afectivo de la idea delirante.

b) Número de ideas.

c) Grado de verosimilitud.

De acuerdo con el tono afectivo de la idea delirante, distinguimos los placenteros (altruistas, megalómanos, mesiánicos, místicos, etcétera) y los displacenteros (hipocondríacos, de negación, de ruina, de culpabilidad y una amplia gama de delirios persecutorios).

En cuanto al número de ideas, podemos observar las ideas delirantes únicas, propias de los delirios sistematizados uniformes, caracterizados a lo largo de su crónica evolución por la invariabilidad y continuidad temática. Por el contrario, en los delirios asistemáticos o “polimorfos”, las ideas delirantes son múltiples, coexistiendo o sucediéndose entre ellas.

La verosimilitud del delirio está en relación con su organización “sistemática”; en los delirios firmemente estructurados su fuente de origen suele hallarse en vivencias ambientales y en circunstancias aparentemente reales, lo que precisamente hace que sean verosímiles. Por el contrario, en los delirios asistemáticos o “polimorfos”, sin núcleo central fijo y, por lo tanto, móviles y proteiformes, suelen caracterizarse por contenidos absurdos y hasta fantásticos.

6) Grado de deterioro de la personalidad: cuando se puede seguir la evolución de la enfermedad a través de un largo período, es dado observar modificaciones notorias en la sintomatología de algunos cuadros delirantes. Se puede comprobar que un paciente que comienza desarrollando una actividad delirante con un núcleo vigoroso, una sólida organización y gran verosimilitud, gradualmente, a través del tiempo, desciende a un nivel inferior; va perdiendo la sistematización y la jerarquía de sus concepciones para dar paso a elaboraciones absurdas, con participación de múltiples mecanismos, todo lo cual denota el empobrecimiento de la personalidad con la aparición de formas de pensamiento mágico o primitivo. Esta evolución defectual es característica del delirio esquizofrénico de clara naturaleza procesual. Por el contrario, existen cuadros delirantes crónicos sistematizados, organizados en un sistema delirante bien construido, con una temática uniforme, de apariencia lógica y verosímil, que evolucionan a lo largo de los años con indemnidad de las capacidades afectivo volitivas del sujeto, que están puestas en todo su potencial al servicio del delirio. Estos cuadros delirantes, que evolucionan sin deterioro de la personalidad, corresponden a lo que Emil Kraepelin denominó “paranoia”.

7) Resonancia afectiva frente al delirio: esta resonancia está en íntima correspondencia con el tono placentero o displacentero de la idea delirante, con el momento evolutivo del delirio y con el grado de deterioro de la personalidad. La expresa el paciente al relatar su delirio y no debe ser confundida con el aspecto psíquico del paciente que traduce el tono afectivo de éste a la observación directa, sin haber iniciado, aún, el diálogo con él. Es así que un paciente de aspecto psíquico sereno y tranquilo, al relatar su delirio puede tornarse excitado, eufórico, depresivo, expectante, etcétera, de acuerdo con las características de la idea delirante.

En los delirios procesuales esquizofrénicos, caracterizados por evolucionar con grave deterioro de la personalidad, la resonancia afectiva languidece en el tiempo, ganando lugar la indiferencia.

Etiología de los delirios

Partiendo de sus respectivas etiologías, en una primera aproximación podemos clasificar los delirios en tres grupos:

1) Delirios en las psicosis con fundamento somático:

– Exógenos,

– Orgánicos.

Este agrupamiento está fundamentado en el hecho de la indudable base somática de la psicosis en la que estos delirios se presentan. En los delirios exógenos o reacciones exógenas (como les llamó Bonhoeffer), lo prevalente es un acusado trastorno de la conciencia, mientras que en los delirios orgánicos lo fundamental es el síndrome psicoorgánico. Si bien la génesis de estos delirios es diferente, veremos como en los exógenos en primer plano y en los orgánicos como trastorno asociado, siempre está presente la alteración de la conciencia.

Delirios exógenos (“delirium” de la psiquiatría clásica): son delirios agudos a mecanismo onírico, es decir que, aparte de la confusión con la consiguiente desorientación temporo-espacial, presentan marcada actividad alucinatoria, especialmente visual. Tales alucinaciones, como hemos visto, son frecuentemente coloreadas, de carácter caleidoscópico, con imágenes de animales e insectos, liliputienses, etcétera, y gran resonancia afectiva, con excitación motriz (“agitación delirante”, característica del onirismo). Pueden agregarse alucinaciones auditivas y cenestésicas.

Los temas de estos delirios son variados, yendo desde los de tipo terrorífico a los “ocupacionales” y hasta místicos y eróticos.

El paciente suele presentar una amnesia, total o parcial, del episodio, y no es raro que al remitir el cuadro queden ideas fijas o “residuos oníricos” durante un tiempo.

La gran mayoría de los casos obedecen a causas tóxicas, como el alcoholismo (“delirium tremens”), las toxicomanías, y a causas infecciosas.

Además pueden observarse en procesos vasculares cerebrales (espasmos, hemorragias, etcétera), en la epilepsia y más raramente en traumas psíquicos violentos capaces de provocar una desestructuración de la conciencia.

Delirios orgánicos: muestran una estructura cuya base es el síndrome psicoorgánico o el debilitamiento de la personalidad. Se entremezclan elementos confusionales y alucinatorios con aquellos provenientes del síndrome psicoorgánico, dando lugar a delirios mal sistematizados y polimorfos; se agregan frecuentes confabulaciones en los de tipo amnésico con el fin de rellenar las amnesias lacunares típicas de estos cuadros.

Estos delirios orgánicos se pueden presentar en la demencia senil y arterioesclerótica, presenil (Pick—Alzheimer), en la presbiofrenia de Wernicke, PGP, epilepsia, traumatismos craneocerebrales y tumores cerebrales.

2) Delirios en las psicosis endógenas:

– Delirios procesales:

Esquizoparanoide,

Parafrenias.

– Delirios afectivos:

Depresión melancólica,

Manía.

3) Delirios reactivo-situacionales:

– Reacciones delirantes,

– Desarrollos delirantes.

Esta clasificación orientativa no debe hacerse corresponder con etiologías simplificadas: psicógenas, endógenas o exógenas de los trastornos delirantes. Al respecto Ruiz Ogara sostiene: “Una cosa son las causas y condiciones desencadenantes de una alteración psíquica, por ejemplo los tóxicos, y otra el hecho de que estas causas expliquen la eclosión delirante con su temáticas y contenidos”. Castilla del Pino confirma esta opinión cuando habla de la génesis de las alteraciones psíquicas: “Hay alteraciones psíquicas cuya condición necesaria es una perturbación orgánica del cerebro”, y agrega: “Aun cuando la alteración cerebral sea imprescindible para la psicosis, aquella no da cuenta de la totalidad de la estructura y contenido del síntoma psíquico”.

Por lo tanto se deberá considerar siempre la multiplicidad de factores etiológicos que convergen en la construcción de un trastorno delirante.

Estos factores pueden ser:

– Genético-constitucionales,

– Bioquícos,

– Lesionales,

– Psicodinámicos,

– Situacionales.

El delirio en la psicopatología clásica

Escuela Psiquiátrica Alemana

La casi totalidad de los autores alemanes, a partir de la iniciación del estudio científico de los delirios, fueran éstos agudos o crónicos, alucinatorios o no, los agruparon bajo el título de “paranoia”, término propuesto por Vogel en 1772, abandonando otros vocablos que, hasta entonces, habían sido correctamente utilizados tales como “Wahnsinn” (delirio) o “Verücktheit” (locura- demencia).

Kahlbaum (1863) es el primero que aplica el término “paranoia” a los pacientes delirantes sin deterioro del afecto o de la función intelectual, afirmando que se trata de una forma de “locura parcial”.

Kraft-Ebing (1879) expone en su tratado el concepto de paranoia tal cual era concebida por la psiquiatría alemana de su época. La define así: “Enfermedad psíquica crónica que se desarrolla en medio o a expensas de neurosis constitucionales y cuyo síntoma principal es la existencia de ideas delirantes. Estas ideas son primitivas, sistemáticas, formadas por operaciones de conclusión y de juicio, y que de esta forma construyen un verdadero edificio de ilusiones”.

Cuando Emile Kraepelin comienza su monumental obra de ordenamiento en el campo de los delirios, se encuentra con que del 70 a 80% de los alienados internados se hallaban rotulados como “paranoias”, ya que por entonces (1883) bastaba que el enfermo presentara algunas ideas delirantes o alucinaciones para que fuera encasillado de tal modo.

En consecuencia, en ese momento la “paranoia” reunía no sólo formas delirantes crónicas, sino también agudas y periódicas.

Kraepelin se opone a este estado de cosas y sostiene que es un grave error no haber hecho intervenir el aspecto evolutivo. Critica Kraepelin: “No se llegará a nada si se busca el criterio en el estudio puramente sintomático de la enfermedad y en la oposición artificial de las enfermedades de la inteligencia y las del sentimiento. En ausencia del criterio anatomopatológico no hay mejor criterio que el evolutivo y la forma de terminación de la psicosis”.

Con la difusión de la obra de Kraepelin a principios de este siglo, la preocupación nosológica sobrepasa los estudios propiamente psicopatológicos o fenomenológicos de los delirios.

De este modo, y luego de varias revisiones realizadas por el mismo autor a través de las ocho ediciones de su tratado (1883-1895), quedaron delimitadas tres entidades psiquiátricas con netos caracteres clínicos:

1) Paranoia: delirio de comienzo insidioso y evolución crónica, de origen endógeno, bien sistematizado, carente de alucinaciones a mecanismo interpretativo, sin deterioro de la personalidad.

Al atribuirle un origen endógeno, Kraepelin intentó distinguir la paranoia de las psicosis psicógenas reactivas, en tanto que por sus manifestaciones clínicas y la ausencia de deterioro de la personalidad, las separó del delirio de la demencia precoz y de las parafrenias. Las clasificó en:

– Delirio de persecución,

– Delirio de celos,

– Delirio hipocondríaco,

– Delirio de grandeza.

2) Parafrenias: este grupo fue creado por Kraepelin en 1913, como una forma intermedia o “cuña” entre la paranoia y las formas paranoides de la esquizofrenia. Está constituido por un delirio crónico inverosímil, pero coherente, casi siempre con alucinaciones e ideas delirantes polimorfas, que evoluciona lentamente con relativa conservación de la personalidad.

Respecto de este grupo Bleuler expresó: “El tiempo dirá si son formas atenuadas de esquizofrenia o algo diferente a la esquizofrenia”.

Para Bumke todas las parafrenias son, de modo evidente o analógico, esquizofrenias. Cabaleiro Goas opina en cambio que se trata de esquizofrenias tardías.

3) Delirio paranoide de la demencia precoz: caracterizado por un delirio alucinatorio y pseudoalucinatorio, no sistematizado, y que termina en la disgregación pseudodemencial de la esquizofrenia actual.

Cuando aparece la obra de Karl Jaspers (1913) y posteriormente de exponentes de la escuela de Heidelberg (principalmente Gruhle, Mayer Gross, Carl y Kurt Schneider), se despierta un nuevo interés por el estudio de las modalidades psicopatológicas de los fenómenos delirantes.

Un aporte trascendente para la comprensión de los delirios, desde un enfoque fenomenológico, fueron los conceptos de Jaspers sobre proceso, desarrollo y reacción. Para este autor el proceso psíquico (típicamente esquizofrénico) surge como algo “enteramente nuevo”, irrumpiendo en el hombre bruscamente, cambiando la estructura de su ser y determinando la ruptura de la unidad histórica-significativa del individuo. El proceso es incomprensible genéticamente, porque las vivencias morbosas brotan autóctonamente del trastorno procesal fundamental, y en ese carácter estas vivencias son primarias, inderivables e irreductibles.

El proceso lleva a la limitación o deterioro de la personalidad.

En cambio, para que el desarrollo pueda darse, de acuerdo con la óptica fenomenológica, deben cumplirse tres hechos fundamentales:

– La existencia de una personalidad previa con determinados contenidos o caracteres capaces de ser desplegados.

– Lo que López Ibor llama “posibilidades implícitas”, de base somatobiológica, que hacen posible que dichos contenidos de la personalidad puedan desplegarse.

– Una circunstancia o acontecimiento vital de resonancia afectiva capaz de movilizar el despliegue de esos contenidos.

La personalidad previa es, fundamentalmente, la personalidad anormal paranoide o psicópata paranoide o estructura paranoica o caracteropatía paranoica, base y plataforma de lanzamiento de muchos cuadros delirantes paranoides agudos y crónicos. Los elementos que la conforman son los siguientes: desconfianza con suspicacia permanente, psicorrigidez, susceptibilidad, egocentrismo, tendencia al autorreferimiento (lo que la lleva a vivir los acontecimientos persecutoriamente), escasa autocrítica, arrogancia y soberbia.

El desarrollo, a diferencia del proceso, es por lo tanto comprensible genéticamente y no provoca deterioro de la personalidad.

La personalidad durante el desarrollo cambia su rumbo manteniendo su estructura.

Para la óptica fenomenológica la paranoia es un típico desarrollo delirante en absoluto desacuerdo con el origen endógeno constitucional que le atribuyera la concepción de Kraepelin.

La reacción delirante, como reacción vivencial anormal (por su intensidad y duración desproporcionadas en relación con el motivo desencadenante) requiere de la conjunción de la predisposición personal y de los factores externos desencadenantes, que son los que determinan este modo de respuesta de esa personalidad. Pero en este caso no existe un “despliegue” de los contenidos o caracteres de la personalidad, sino una simple respuesta de ésta de tipo delirante, frente a una concreta situación vital capaz de provocarla.

Si en el delirio procesual, es el propio proceso el que “hace delirante” a la personalidad, en el desarrollo es la propia personalidad la que “se hace delirante”; mientras que en la reacción la personalidad, ante una situación vital concreta “responde” de un modo delirante.

Proceso y desarrollo implican, en este sentido, cronicidad del delirio, mientras la reacción expresa su transitoriedad condicionada por el factor desencadenante.

En correspondencia con estas ideas jasperianas se atribuyó un valor fundamental a la distinción entre:

– Ideas delirantes primarias, no derivadas de otros hechos patológicos, y que no pueden ponerse en relación comprensible con acontecimientos o situaciones previas, tal como aparecen, en el proceso esquizofrénico.

– Ideas delirantes secundarias que comprendían a aquellas que tienen una relación comprensible con sucesos o situaciones que desencadenan un desarrollo o una reacción paranoide, o las derivables de otros fenómenos patológicos anteriores, como por ejemplo, las ideas delirantes consecutivas a la tristeza de la melancolía.

K. Schneider estima que entre el delirio esquizofrénico y el delirio vivencial, existen profundas diferencias psiquiátricas, considerando que solamente al primero corresponde la denominación de “delirio”; en cambio los delirios con relación causal y, por lo tanto, comprensibles, deben denominarse “deliroides”. El delirio propiamente dicho resulta siempre incomprensible para terceros, mientras que, en cambio, lo “deliroide” es comprensible, aunque no admisible por los demás.

Las experiencias delirantes primarias:

Jaspers describió, en relación con el delirio primario, las denominadas “vivencias delirantes primarias”, para este autor el dato común a todas estas vivencias es el asignar sin motivo adecuado una significación anormal a una percepción, representación o cognición; surgiendo así las tres modalidades básicas de estas vivencias, que serían:

– Percepciones delirantes,

– Representaciones delirantes,

– Cogniciones delirantes.

Tales vivencias son primarias por su carácter original, inderivable y surgidas autóctonamente del trastorno procesal fundamental que es del grupo de las psicosis esquizofrénicas.

A la percepción delirante se le pueden asignar las siguientes características:

Atribuir un significado anormal a una percepción real: así, un objeto que se rompe adquiere el significado anormal de aniquilamiento, de que van a acabar con la vida del sujeto. (Un paciente esquizofrénico nos decía: “Todo tiene una terrible significación para mí”).

Inexistencia de un motivo comprensible que la produzca.

Generalmente la percepción tiene sentido autorreferencial y centrípeto (la intencionalidad de aniquilamiento proviene del mundo exterior hacia el propio sujeto).

La significación es extraña, pero siempre impuesta desde afuera de la propia personalidad.

Carácter de “aviso”, “señal” o “revelación” de que algo va a suceder.

La “extrañeza” es doble, para el enfermo y para el observador. Para el primero es algo “especial”, para el segundo es ilógico e incomprensible.

Para Castilla del Pino los puntos fundamentales son: lo que se refiere al significado anormal y a la imposición desde el mundo exterior, irrumpiendo entonces en el mundo interno del enfermo, llevándolo al autorreferimiento.

Un paciente esquizofrénico de 27 años observando pasar por la ventana de su habitación un camión con simpatizantes de un club de fútbol portando una bandera roja, interpretó el “aviso o señal” como que “ríos de sangre inundarán a mi familia y a mi vida”, “ellos festejan lo que va a ser mi caos, mi tormento”.

Las representaciones y cogniciones delirantes son producto de datos internos derivados de la imaginación o de la memoria y que surgen en forma súbita con toda la característica de una verdad irrefutable. Son menos frecuentes como experiencias delirantes primarias que la percepción delirante. Schneider niega las cogniciones delirantes de Jaspers y aplica la denominación de ocurrencia a las representaciones delirantes.

Es decir que para este autor las experiencias delirantes primarias son:

– Percepciones delirantes,

– Ocurrencias delirantes.

López Ibor cambia la denominación de “ocurrencia” por la de “inspiración delirante”, por considerarla en la lengua castellana como más idónea. Lo cierto es que en la ocurrencia o inspiración delirante el enfermo, inmotivada y autóctonamente, dice sentirse llamado en forma súbita a realizar un determinado acto, trascendente o heroico, absurdo e incomprensible para el hombre normal, que surge como una inspiración u ocurrencia y que se siente obligado en forma irrefrenable a realizarlo.

M.L.A., de 25 años, sin antecedentes de episodios psicóticos anteriores, empleada en una imprenta, mientras se encontraba en plena tarea, sin que nada lo hiciera prever, en forma súbita hace abandono de la misma. Expresa que se siente convocada “por una fuerza suprema para combatir a los enemigos del bien”; se dirige a una Iglesia de la zona y pretende reunir a todo el vecindario para formar “una cruzada contra el mal”, “soy la reencarnación de Juana de Arco y debo cumplir mi misión”.

Gruhle, Conrad y López Ibor señalaron que estas vivencias delirantes primarias eran precedidas por una modificación básica del estado de ánimo: el llamado “temple” o “humor delirante esquizofrénico”.

Conrad en su intento de sistematización gestáltica de la totalidad vivencial delirante esquizofrénica, llamó a esta fase “trema”, que puede manifestarse como angustia, distimia depresiva, vivencias de cambio con desconfianza, suspicacia y amenaza, como si el enfermo viviese una atmósfera kafkiana.

Alonso Fernández, en concordancia con López Ibor, señala desde el punto de vista fenomenológico-estructural que el humor delirante es la estructura básica del delirio que precede siempre a las percepciones y ocurrencias delirantes; en base a esto podría hablarse de un humor o temple predelirante o de predelirio, que siempre tendrá una base afectiva, por ser la función psíquica más inmediatamente comprometida.

Lo cierto es que entre el temple o humor delirante y la percepción u ocurrencia delirante existe una gradación espectral cuyo colorido vivenciable oscila mucho. Este temple o humor delirante, como estructura básica del delirio, puede o no ser vivenciable por el enfermo, y cuando así ocurre, lo es siempre en forma vaga, imprecisa e indeterminada. Por ello, Alonso Fernández considera que los elementos fenomenológicamente más específicos del estado predelirante no son los del temple o humor delirante, por la vaguedad y dificultades de captación de sus manifestaciones. Señala otros elementos que, según su opinión, hacen más concreto el predelirio, refiriéndose a:

– Vivencia de vaga significación; es algo extraño que acontece alrededor del enfermo y que no puede identificar;

– Vivencia de lo puesto, es la convicción de la vivencia anterior. Así, determinados objetos que lo rodean han sido puestos predeterminadamente para vigilarlo o controlarlo;

– Presentimientos vagos, sensación de que algo significativo o terrible le va a ocurrir;

– Sospechas oscuras, por ejemplo de tener una filiación distinta a la aceptada y conocida.

Según este mismo autor el estado de ánimo especial que precede a la percepción delirante suele acompañarse de la vivencia de vaga significación y de la vivencia de lo opuesto. Los elementos predecesores de la inspiración u ocurrencia delirante son los presentimientos vagos y las oscuras sospechas. Debe puntualizarse, finalmente, que entre el predelirio y el delirio no existe una línea nítida de separación, sino una franja de gradual transición (véase el Gráfico 2).

De acuerdo con el criterio fenomenológico, podemos entonces distinguir los:

1) Delirios procesales:

– Delirios esquizofrénicos paranoides,

– Delirios parafrénicos.

2) Delirios no procesales:

– Desarrollos paranoides o paranoicos,

– Reacciones delirantes o paranoides.

El delirio esquizofrénico paranoide

Se caracteriza por ser primario, procesal y por lo tanto, incomprensible genéticamente, con inicio en edades jóvenes, elaborado a partir de una vivencia delirante primaria —casi siempre una percepción delirante—, mal sistematizado, de mecanismo variado (interpretativo, alucinatorio, intuitivo, etcétera) con contenidos polimorfos e ilógicos, sin tendencia a la propagación social, evolucionando con grave deterioro de la personalidad, siendo vivido por el enfermo cada vez con mayor indiferencia.

P.L.H., al ingresar al Hospital Neuropsiquiátrico tiene 33 años; anteriormente estuvo internado en una Clínica Psiquiátrica a los 24 y 28 años por “episodios de excitación” (oía voces amenazadoras y agraviantes). En el primer episodio fue detenido por la policía, cuando salió desnudo a la calle.

Padre alcohólico y un tío alienado. Se carecen de otros antecedentes de valor.

En el momento de la entrevista ofrece cierta resistencia a entrar a nuestro consultorio. Lo hace con las ropas en orden, no mira al interlocutor, mueve impaciente las manos. La tonalidad afectiva es triste, tiene expresión fisonómica de disgusto, habla en voz baja y con lentitud, hay neologismos y algunas neosignificaciones. Por momentos presenta risas inmotivadas y soliloquios, expresión de su actividad alucinatoria. Oye voces que le dicen: “Ya te vamos a encontrar”, “Hay que llevarlo al sótano y descuartizarlo con serrucho”. Ha visto hombres “con escafandras luminosas y bengalas en las manos, venían en grupo de cuatro o cinco para asesinarme”. También presenta pseudoalucinaciones: “Ellos saben lo que pienso, lo adivinan, por eso no puedo escapar”, e ideas delirantes: “He mandado a masacrar a 3 mil jesuitas y 500 franciscanos”, “Ahora quieren matarme a mí por orden del Papa y Santa Bernardina”.

Atribuye ciertas perturbaciones cenestésicas a experiencias que se realizan con él a gran distancia: “Me reemplazaron el cerebro y los intestinos por cables magnéticos, así pueden controlarme desde otra galaxia”.

Llama la atención la variabilidad, el polimorfismo e inconsistencia de las ideas delirantes, hay franca hipobulia e indiferencia afectiva. Contrasta el dramatismo de las voces y contenidos delirantes con la escasa resonancia afectiva del paciente. No hay empeño en persuadir a los demás y no apela a procesos razonados o deductivos para demostrar sus ideas.

Delirios parafrénicos

Como hemos mencionado, Kraepelin, describe estos delirios como una forma intermedia o “cuña” entre la paranoia y las formas paranoides de la demencia precoz.

Los síntomas más destacables son los siguientes:

– De comienzo tardío, siempre después de los 30 años de edad.

– Es un delirio primario, no siendo consecuencia de ninguna otra afección mental preexistente; crónico y mal sistematizado; polimorfo, pero girando alrededor de tres ideas fundamentales: persecución, erotismo y megalomanía. Si bien absurdo y por momentos fantástico, no resulta totalmente incoherente como el delirio esquizofrénico.

– Alucinaciones: sensoriales y pseudoalucinaciones. Hubo una época en que el delirio parafrénico fue considerado como fundamentalmente alucinatorio, en cuyo caso habría de ser calificado de delirio secundario. Posteriormente se consideró a la parafrenia como un delirio fundamentalmente de base imaginativa; precisamente en este intenso componente imaginativo reside el terreno que favorece la aparición del síndrome alucinatorio. Este síndrome alucinatorio que lo acompaña no como génesis de este delirio, sino como un medio de expresión, tiene en el parafrénico mayor importancia que en el delirio esquizofrénico, precisamente porque la naturaleza imaginativa del delirio parafrénico constituye un factor que facilita la presencia de alucinaciones. La imaginación le es tan vital a la parafrenia como el razonamiento y la pasión a la paranoia.

– Bipolaridad: el parafrénico se caracteriza por la coexistencia dicotómica del pensamiento real y delirante, que no coarta la actividad laboral o profesional. El individuo normal subordina lo fantástico a lo real, mientras que en el parafrénico dicha subordinación se haya abolida, cabalgando simultáneamente en dos mundos: el de la realidad y el de la fantasía. Por ello Ey habla de “diplopía de la existencia”.

– Deterioro de la personalidad: pueden dejar al final de la evolución un ligero defecto, pero sin provocar el grado de deterioro propio del delirio esquizofrénico. Al respecto, dice Pereyra que cuando se habla de deterioro en las parafrenias es algo “sui generis”, ya que afecta más el vigor de las ideas delirantes que las aptitudes generales del sujeto.

R.V., al ingresar al Hospital Neuropsiquiátrico tiene 44 años. Soltero, de profesión carpintero, sus antecedentes personales y familiares no son significativos. Los datos recogidos del propio paciente hacen sospechar que la enfermedad data de un tiempo atrás y que su comienzo se caracterizó por un período de inquietud, con ideas persecutorias e hipocondríacas, estas últimas muy probablemente condicionadas por perturbaciones cenestésicas. Lúcido, bien orientado auto y alopsíquicamente, en general se muestra tranquilo y accesible. Confiesa alteraciones sensoperceptivas, auditivas y cenestésicas, que sin embargo parecen tener un papel secundario en su delirio, que más parece expresión de una profusa imaginación, con un frondoso delirio, absurdo, ilógico y polimorfo, en base a ideas persecutorias, de grandeza, de daño e invención, ideas éstas que se fundan esencialmente en su fantasía, ya que nunca invoca lo que oyó o experimentó en su cuerpo para sostener sus creencias.

Lo persiguen de 16 países para extraerle sus poderes. Es buscado por la CIA y emisarios de la constelación de Venus y Mercurio. Ha realizado cursos de postgrado en la Sorbona y Norte América. Ha dado conferencias sobre la atmósfera y el cáncer. Programa la construcción de un tren supersónico que funcione por el aire.

Ilustra con dibujos y abundante producción escrita sus pintorescas hipótesis.

Defiende su delirio desde lo intelectual más que desde lo afectivo, y fuera del delirio mantiene con lucidez y coherencia diálogos sobre temas de actualidad, siendo a su vez confiable colaborar en las tareas de la sala (bipolaridad).

Kraepelin admitió cuatro variedades o formas clínicas de parafrenia:

– Sistemática: representada por un delirio de persecución progresivo al que más tarde se agregan contenidos megalómanos. Las alucinaciones más frecuentes son las auditivas (fonemas) presentándose también alucinaciones cenestésicas y pseudoalucinaciones. La conducta del paciente es concordante con el contenido delirante; al principio hostil y amenazador (perseguido) para luego tornarse más irónico y altanero (megalómano). Llama la atención en el parafrénico perseguido el hecho de no presentar el especial recelo y desconfianza del paranoico perseguido; por el contrario, el parafrénico comunica fácilmente su delirio, incluso con cierto matiz de desinterés.

– Expansiva: notoriamente más frecuente en el sexo femenino. Se caracteriza por un delirio de características megalómanas, de tinte erótico, más raramente místico o persecutorio. Alucinaciones sensoriales, visuales y cenestésicas. Estas últimas son las que activan el delirio erótico. Ausencia de alucinaciones psíquicas (pseudoalucinaciones). Ánimo exaltado. Son altaneros, eufóricos, con tendencia a la insolencia y a las explosiones coléricas.

– Confabulatoria: es una forma clínica poco frecuente, que en líneas generales presenta la misma temática delirante que las formas anteriores. Su particularidad radica en la ausencia o falta de comprobación de alucinaciones y pseudoalucinaciones. Siendo por el contrario frecuentes las paramnesias (falsos reconocimientos y falsas reminiscencias).

– Fantástica: caracterizada por un delirio de influencia en la fase inicial, y más tarde megalómano con alucinaciones frecuentes, sobre todo auditivas y cenestésicas, acompañado de una curiosa sugestionabilidad y cierta indiferencia afectiva. Es la forma clínica que provoca mayor deterioro de la personalidad.

Hay autores que han mantenido la postura de adscribir las parafrenias a las esquizofrenias, lo que ha encontrado gran oposición en otros, que sostienen la autonomía de estos delirios. Henri Ey, de acuerdo con éste último punto de vista, afirma la existencia de parafrenias postprocesales, consecutivas a una esquizofrenia abortada o detenida, a un estado maníaco o a una melancolía: “Son la prolongación de un movimiento psicótico detenido”, y añade que la eventualidad más frecuente es “una construcción delirante parafrénica que ha surgido de un episodio esquizofrénico abortado”. Punto de vista éste sostenido ya anteriormente por Berze, para el cual las parafrenias eran esquizofrenias postprocesales, en oposición a la esquizofrenia activa, procesal.

Como hemos visto ya, otros autores consideran las parafrenias como esquizofrenias tardías, ya que comienzan a partir de la tercera década de la vida, lo que explicaría la benignidad de estos cuadros en relación con el menor deterioro de la personalidad.

Desarrollos paranoides o paranoicos

Hemos visto que Kraepelin interpretó la paranoia como un delirio crónico que obedece a causas internas, a factores constitucionales, de comienzo insidioso, bien sistematizado, acompañado por la perfecta conservación y claridad del pensamiento, voluntad y actividad. Por su origen endógeno intentó distinguirla de la psicosis psicógenas reactivas; en tanto que por sus manifestaciones clínicas y la ausencia de deterioro de la personalidad, la distinguió del delirio esquizofrénico y de las parafrenias.

No son pocos los autores que consideran la paranoia como “el gran mito kraepeliniano” en concordancia con Bleuler, quien observó que varios casos descriptos por Kraepelin seguían en realidad una evolución esquizofrénica.

El concepto más aceptado es que las paranoias son delirios crónicos, de gravedad variable organizados como desarrollos delirantes, en una estructura determinada y previa de personalidad.

La personalidad previa es la personalidad psicopática paranoide o caracteropatía paranoica. Esta personalidad presenta lo que Schwartz llama “el enfoque paranoide de la vida”. Para este autor este enfoque significa un modo de adaptación, surgido como medio para hacer frente al mundo y evitar la retirada autística. Los elementos más representativos son: la desconfianza con suspicacia permanente, arrogancia, psicorrigidez, hostilidad, egocentrismo y autofilia marcados.

Los mecanismos de defensa dominantes en estas personalidades están representados por la proyección, la negación y a veces se suma la formación reactiva, como intento de control de situaciones externas, encubriendo su natural hostilidad y agresividad con actitudes de amabilidad y sumisión.

Fácil resulta comprender cómo una personalidad con estas características puede en situaciones propicias desplegarse hasta constituir un desarrollo paranoide. Pero también es comprensible que esto pueda suceder, menos frecuentemente, con otras personalidades, como por ejemplo las que Schneider califica como “inseguras de sí mismas”; en su forma sensitiva “son aquellos sujetos con capacidad de impresión aumentada para todas las vivencias y con imposibilidad de descarga. Tales individuos no se perdonan nada, mientras que —muchas veces— perdonan todo a los demás”.

También son propicias, para que estos desarrollos paranoides puedan presentarse, las personalidades que el mismo Schneider llamó “necesitadas de estimación” y que Koch incluyó dentro del “carácter histérico”. Estas personalidades pueden hacer un desarrollo paranoide cuando esa necesidad de estimación se ve frustrada y se consideran por ello despreciados o subestimados por los demás.

En cualquier caso, la personalidad anómala, especialmente con ciertos y determinados rasgos psicopáticos —como los que hemos señalado— es fundamental y básica para que estos desarrollos se produzcan.

En cuanto al factor circunstancial favorecedor de estos desarrollos, éste debe ser verdaderamente conmocionante, de tal forma que haga movilizar los caracteres anómalos de la personalidad cargando afectivamente una idea, sobrevalorándola, y a partir de ella constituir el punto de arranque de su sistema delirante.

Ahora estamos en condiciones de describir las características fundamentales del delirio paranoico.

Delirio crónico de comienzo insidioso y progresivo, alrededor de los 40 años, a mecanismo interpretativo, sin alucinaciones ni pseudoalucinaciones, bien sistematizado, pues parte de ideas sobrevaloradas que se organizan en un sistema delirante, bien construido, enriqueciéndose con nuevas interpretaciones delirantes en torno a una temática uniforme, de apariencia lógica y verosímil, con alternativas de períodos de mayor actividad delirante y etapas más sosegadas, pero sin perder la actividad. Presenta a lo largo de su evolución indemnidad de las capacidades afectivo-volitivas del sujeto que están puestas, en todo su potencial, al servicio del delirio, lo que acentúa la intensa convicción subjetiva, la ininfluenciabilidad y la incorregibilidad de su idea delirante, determinando que el delirio represente para el paranoico su vida, su meta, su acción.

Por la verosimilitud de estas ideas y su proverbial dialéctica razonante puede extenderse por contigüidad, continuidad y semejanza a otras personas o grupos sociales; sin embargo, pese a su carácter razonante y verosímil, la gran influencia del factor afectivo pasional hace que el delirio paranoico pueda comprenderse “mucho más como una vehemente sinfonía que como un verdadero teorema” (Ey).

El tema delirante con el que históricamente se ha identificado a la paranoia, es el tema persecutorio, no es el único, pero sí el más frecuente.

R.H.M., 43 años, contador público, jefe de sección en una sucursal de un Banco de primera línea. Viene a la consulta acompañado por su esposa. En realidad, es la primera vez que el paciente se presenta, luego de reiterados intentos de su círculo familiar. Accede a la consulta por sentirse muy presionado, especialmente por su esposa e hijo mayor.

Durante la entrevista, a solas con el paciente, expresa su malestar con un obstruccionismo activo, deslizando reiteradamente que no necesita ninguna ayuda profesional, luego gira en su actitud y con aparente amabilidad demuestra su desacuerdo tratando de monopolizar el diálogo, dificultando toda interrupción proveniente del entrevistador. Va exponiendo gradualmente las causas de su problema. A raíz de un incidente con un gerente del Banco hace dos años, comienza a notar cambios en la actitud de sus compañeros, especialmente en aquellos con cargos directivos: “No lo saludaban como antes o lo hacían por obligación; a la hora del almuerzo trataban de evitarlo; hacían constantes comentarios sobre él”.

En esos tiempos encuentra en uno de los cajones de su escritorio un encendedor que no le pertenece, exige explicaciones con vehemencia y un empleado reconoce el error de haberlo puesto allí. A partir de ese hecho su desconfianza y susceptibilidad se acentuaron: no había actitud del entorno que no estuviera destinada a perjudicarlo. Todo tenía una razón de ser y esa razón era: “Están en contra de mí”. Pretendían “impedirle ascender cuando un gerente próximo a la jubilación abandonara su cargo”. Se consideraba el candidato natural para sucederlo.

Todos sabían de sus condiciones, de su capacidad y talento. Lo envidiaban y temían, por eso se reunían y complotaban con el objetivo de impedirle el ascenso.

Gradualmente incluyó en el “complot” a protagonistas de menor jerarquía, cadetes, encargados de limpieza, y hasta el personal de vigilancia “estaba al servicio de los otros, espiaban lo que hacía, comentaban a sus superiores todos sus movimientos y horarios”.

Se volvió retraído y huraño: sólo participaba de las reuniones de trabajo estrictamente necesarias. Exigió un cambio de escritorio, con cerraduras más seguras. Adquirió un maletín expresamente para guardar la documentación “confidencial”, y no se separaba de él ni siquiera cuando iba a los sanitarios.

El mal humor y la hostilidad se adscribieron constantemente a su conducta. Protagonizó varios episodios de agresión verbal hacia sus compañeros, a lo cuales manifestó su desprecio, acusándolos sin eufemismos del “complot que organizaban”.

Poco a poco su preocupación se extendió fuera del ámbito laboral. Cambiaba el recorrido, tanto para ir como al salir de su trabajo. “Pensaba que lo seguían para conocer todos sus movimientos”. Esta actitud se acentúo cuando ocasionalmente encontró a una empleada de su sección en una Exposición Rural.

Paralelamente conservó el resto de sus actividades, hizo dos cursos relacionados con temas de su profesión, mantuvo la concurrencia al club y la práctica de deportes. Dos antiguos compañeros de deportes, notando su preocupación y cambio de ánimo, convencidos por los argumentos del paciente, le aconsejaron que renuncie y le ofrecieron otra posibilidad laboral.

Dos meses más tarde, en un clima enrarecido por intrigas, sospechas y acusaciones a su entorno, renuncia.

Admite “haber sido abierta e injustamente perjudicado por los mediocres e incapaces”.

A las pocas semanas comienza a trabajar en un estudio contable recomendado por un amigo. En corto tiempo se reactualizan sus ideas de persecución y perjuicio e incluye en la trama delirante al amigo que lo recomendó. Desoyendo consejos de familiares y allegados, vuelve a renunciar. Actualmente “está en tratativas” para obtener un empleo donde valoren su “capacidad y talento” y “haya menos envidiosos e incapaces”.

El paciente expresa sus ideas durante su relato, verosímil y creíble, con absoluta certidumbre, vehementemente y no admite ninguna posibilidad de ser refutado. Su autosuficiencia es permanente.

Toda su sintomatología se centraliza en sus ideas persecutorias, uniformes e invariables, robustecidas en el tiempo con nuevas interpretaciones delirantes. El condicionamiento de la conducta del paciente a ellas se hace con absoluta plenitud. No ha presentado otros trastornos psicopatológicos.

Los antecedentes son de una estructura de personalidad paranoide, con notable egocentrismo, psicorigidez, soberbia y desconfianza.

Durante la entrevista no se ha colisionado con las ideas del paciente ni se las ha aprobado. No se ha permanecido por demasiado tiempo en silencio para evitar que el paciente lo interprete como un signo, de acuerdo con sus ideas, “el que calla, otorga”. Se han realizado referencias a su ansiedad, trastornos del sueño y a la repercusión anímica de sus problemas.

Al término de la entrevista, en el reencuentro con su esposa, pretende esbozar una sonrisa, obtiene una mueca. Expresa al despedirse: “Yo lo llamo, doctor”.

¿Le creeremos?

Reacciones delirantes o paranoides

En la reacción paranoide, como reacción vivencial anormal que es, confluyen la predisposición de la personalidad previa —personalidad psicopática paranoide— y los factores externos desencadenantes, que son los que determinan este modo de respuesta de esa personalidad. Pero en este caso no existe un despliegue, un “desarrollo” de aquellos caracteres o contenidos de la personalidad, sino una simple respuesta de ésta, de tipo delirante, frente a una concreta situación vital capaz de provocarla. Ya antes dijimos que si en el delirio procesal es el propio proceso el que “hace” delirante a la personalidad, y en el desarrollo paranoide es la propia personalidad la que se “hace” delirante, en la reacción delirante o paranoide podemos decir que es la personalidad la que ante una concreta situación vital responde de un modo delirante. Los dos primeros implican cronicidad del delirio, mientras que la reacción delirante expresa su transitoriedad, condicionada por la persistencia del factor desencadenante.

Descripción semiológica

Es un delirio sistematizado, con una formación delirante estable, de mecanismo básicamente interpretativo, pudiendo adscribirse —en forma secundaria y con escasa envergadura— otros mecanismos. El delirio se organiza a partir de una temática uniforme, de apariencia lógica y verosímil; estas temáticas no sólo están en relación con las características de la personalidad previa, sino además con la situación y con los factores precipitantes que a veces resultan muy complejos y variados.

Por su evolución breve debe diferenciarse la reacción paranoide del brote paranoide esquizofrénico.

Reacción paranoide:

– Presencia de acontecimientos desencadenantes y de rasgos paranoides de la personalidad previa;

– Ausencia de síntomas disociativos y de desestructuración del yo;

– Organización sistemática del delirio con una formación delirante estable;

– Evolución generalmente reversible, sin deterioro de la personalidad.

Brote paranoide esquizofrénico:

– Irrupción brusca del delirio sin relación con factores desencadenantes;

– Presencia de síntomas disgregativos y de desestructuración de la personalidad;

– Delirio mal sistematizado, de mecanismo variado con contenidos polimorfos e ilógicos;

– Evolución con distintos grados de secuela defectual.

La reacción paranoide puede resolverse:

– Por terapéutica,

– Por huida de la situación,

– Por cambios favorables de los factores externos, que dejan de herir el “tendón de Aquiles” de la personalidad.

Si por el contrario la personalidad del sujeto está muy afectada o las condiciones desencadenantes persisten o se intensifican, lo que comenzó como reacción puede perdurar y terminar organizándose en forma de desarrollo delirante paranoide.

Pronóstico de estos cuadros delirantes:

Autores escandinavos, refiriéndose a las psicosis reactivas, señalan como factores de buen pronóstico los siguientes:

– La aparición aguda;

– La individualización de factores desencadenantes;

– Inicio antes de los treinta años;

– Sexo femenino;

– Duración inferior a los seis meses antes de la hospitalización.

C.I.T., 44 años, viuda desde hace 8, docente, un hijo casado. Viven juntos en una casa antigua, la misma donde nació su hijo hace 23 años.

La estructura previa de personalidad era la de una caracteropatía paranoica con rasgos obsesivos.

Al poco tiempo del casamiento de su hijo y a raíz de una fuerte discusión con su consuegra, quien la hecha de su casa, comienza con ideas de perjuicio y persecución que incluyen a ésta y a su nuera. “Están envidiosas del amor que mi hijo siente por mí; nos quieren separar y llevarlo a vivir con la madre de ésta tramposa”. En una de las discusiones con su nuera, ésta le dice: “No sea bruja”. Esto precipita los acontecimientos, su natural hostilidad se acentúa y se profundizan sus vivencias persecutorias. “Me revisan las cosas; me vigilan ella y la madre; quieren envenenarme para quedarse con la casa; a mi hijo le dan brebajes para convencerlo de que me maten”.

Se torna más huraña, se encierra en su habitación, solicita licencia laboral para no dejar la casa. Se muestra particularmente agresiva con su nuera. En varias oportunidades, en ausencia de su hijo, simulando no estar en la casa, apaga el calefón mientras su nuera se baña. Se consulta a un gasista, quien “descubre un desperfecto”. Sin embargo, “el desperfecto” se reitera sólo cuando lo utiliza su nuera. Un día es descubierta por su hijo y es él quien la trae a la consulta. Está muy ansiosa, insomne y preocupada, con ánimo displacentero, “teme perder a su hijo por culpa de estas estafadoras y asesinas”.

Sus ideas son sistematizadas, fijas e irrebatibles.

Se indica haloperidol y benzodiacepinas. Continúa con licencia laboral.

Por sugerencia terapéutica, su hijo y nuera se trasladan y viven solos.

Una hermana mayor vive con la paciente y es quien controla que cumpla con el tratamiento.

En entrevistas posteriores se muestra más tranquila, mejorada en su ánimo, ha rectificado sus ideas y dice “sentirse avergonzada” por alguna de sus actitudes. Planifica cambiar de casa e ir a vivir a un departamento “más cálido y pequeño”. Pese a que ya no vive con ella, su hijo le ha sugerido que en lo posible “tenga servicios centrales”.

Kherer, siguiendo los postulados de Jaspers, distingue en los estados paranoides reactivos las reacciones paranoides y las auténticas psicosis de situación. En ambas se sigue el criterio de reacción de Jaspers, esto es:

– Iniciación común del delirio y la vivencia,

– Relación de contenido,

– Terminación común.

Pero mientras en la reacción paranoide la vivencia es única y aguda, en las auténticas psicosis de situación esta vivencia es continuada y prolongada. Esta distinción entre reacción paranoide y psicosis de situación se justifica desde el punto de vista clínico, pero ambos factores —la vivencia aguda y la prolongada— pueden llegar a imbricarse.

Dentro de las reacciones paranoides (vivencia única y aguda) pueden mencionarse, entre otros, una serie de cuadros frecuentes en la literatura psiquiátrica, como la “paranoia abortiva” de Gaupp, las “paranoias psicógenas” descriptas por Kraepelin, Lange, Lacan, y la “paranoia atenuada” de Friedmann, todas ellas caracterizadas por un delirio sistematizado, poco duradero y susceptible de curación. También puede incluirse el “delirio sensitivo de autorreferencia” (Kretschmer) y el “delirio querulante recidivante” de Racke, en el que cada vez que aparece la vivencia, reaparece la misma reacción delirante.

En la psicosis paranoide de situación (vivencia de acción continuada y prolongada) se pueden distinguir dos grupos, según que la reacción psicótica delirante se desencadene por la acción del medio o por aislamiento de él.

Por acción del medio: quizá el modelo de este numeroso grupo sean los llamados “delirios inducidos” o “delirios compartidos”, descriptos y estudiados por la Escuela Francesa con la denominación de “folie à deux”, refiriéndose a aquellos casos en que el delirio es compartido por dos o más personas (folie à trois, à quatre, etcétera).

Para la concreción de este delirio clásicamente se requiere:

– Que las personas afectadas mantengan una relación íntima o muy cercana.

– El contenido delirante debe ser semejante.

– Se debe compartir la convicción delirante.

– La frecuencia de los “delirios compartidos” es mayor en los cuadros paranoides con ideas delirantes de contenido hipocondríaco.

En la “folie à deux” se han distinguido tres grupos:

– La psicosis impuesta, en la que el trastorno pasa del sujeto enfermo al “sano”, quien es intelectual o moralmente débil. La sintomatología del segundo desaparece al separarlos. Es la díada más frecuente.

– La psicosis simultánea: el delirio reactivo surge al mismo tiempo en dos personas con igual predisposición premórbida y determinado por una causa común.

– La psicosis comunicada: el sujeto enfermo (inductor) trasmite el delirio al receptor (inducido), pero éste desarrolla posteriormente la enfermedad en forma autónoma, evolucionando independientemente aun después de la separación del inductor.

Por aislamiento del medio: el delirio reactivo, generalmente de tipo persecutorio, aparece frente a variadas situaciones de aislamiento. Se pueden describir delirios reactivos paranoides de situación por:

– Aislamiento físico o ambiental:

De los prisioneros de guerra,

De las cárceles.

– Aislamiento sensorial:

De los ciegos (Sanchis Banús y otros),

De los sordos (Kraepelin),

De los sordomudos (Mikulski).

– Aislamiento idiomático:

De los inmigrantes.

En nuestra experiencia hemos constatado que el delirio reactivo paranoide de los sordos es mucho más frecuente que el de los ciegos, siendo más comunes en éstos los cuadros depresivos. En un estudio que hemos realizado en el Hospital Oftalmológico Santa Lucía, sobre 12 casos con ceguera adquirida, constatamos que la relación entre la depresión y el delirio es muy estrecha y que en la totalidad de los casos estudiados, previo al delirio, estuvo siempre presente el cuadro depresivo.

Desde siempre se ha insistido en la alta tasa de delirios reactivos paranoides en los inmigrantes. En un estudio llevado a cabo en Bradford (Inglaterra, 1980) se encontró que el 16% de los pacientes inmigrados presentaban cuadros paranoides, comparados con el 4% de los británicos ingresados durante el mismo período.

Delirio sensitivo de autorreferencia o sensitivo paranoide (Kretschmer)

Fue descripto por este autor en 1928 y ha generado no pocas polémicas en cuanto a su naturaleza, polémicas que perduran hasta hoy, pues el problema nosológico no se halla totalmente claro. Este delirio surge como una reacción delirante sobre una personalidad sensitiva (asténicos, tímidos, inseguros, hipersensibles, escrupulosidad excesiva). Son comunes los autorreproches ético-morales respecto a su conducta, con sentimientos de culpa y vergüenza (delirio de los “jóvenes masturbadores” y de las “viejas solteronas”).

Estos enfermos suelen “rumiar” su delirio en la soledad de su habitación, siendo sus reacciones más depresivas e hiposténicas que agresivas.

Muchos se han preguntado si este delirio se trata sólo de una reacción paranoide. El mismo Kretschmer sostiene en su monografía que sí lo es; sin embargo, no considera a los factores ambientales como imprescindibles y aclara que sólo actuarían como determinantes complementarios.

Ciertas tendencias consideran a este delirio sensitivo de autorreferencia como un síndrome delirante que tiene como base de su unidad sindrómica el manifestarse sobre estas personalidades psicopáticas, inseguras de sí mismas, de tipo sensitivo en el sentido de Kretschmer. Pero como tal, este síndrome puede expresarse a través de tres patogenias diferentes:

– Como reacción paranoide. Es lo que Kretschmer califica de casos “puros” o “leves”, de buen pronóstico. Serían los más frecuentes.

– Como desarrollo paranoide o paranoico. Se organizaría el delirio a partir de esta personalidad de rasgos sensitivos paranoides. De esta forma evolucionaría un cierto número de casos graves, pero sin deterioro de la personalidad.

– Como desencadenante y superestructura psicógena de un proceso esquizofrénico. Tendría lugar en estos casos un tipo de esquizofrenia que en la forma de producirse mostraría una analogía con las depresiones “cristalizadas”, pues aquí estos cuadros esquizofrénicos se inician como una psicosis reactiva, “cristalizando” endógenamente y llevando a un deterioro, más o menos marcado, de la personalidad. Probablemente estos y otros casos similares son los que han hecho adscribir a Bleuler la paranoia a la psicosis esquizofrénica.

Escuela psiquiátrica francesa

Esta escuela, a partir de Magnan y de su discípulo Legrand, le dio particular importancia a los delirios agudos, describiendo el delirio polimorfo agudo de los disarmónicos o “bouffée” delirante de los degenerados hereditarios. Caracterizados por un comienzo súbito (en llamarada) y con una evolución corta. Existen alucinaciones auditivas y visuales, con ideas delirantes persecutorias, megalómanas, eróticas o místicas, no estructuradas. Terminan con la curación y más raramente pueden pasar, sin solución de continuidad, al estado crónico. Este cuadro es el prototipo del delirio agudo alucinatorio, que en Alemania se denominó “paranoia alucinatoria aguda” (Westphal).

Los delirios agudos no alucinatorios fueron una exclusividad de la escuela francesa, no aceptados por los autores germanos; incluyeron dos variedades: el delirio imaginativo agudo y el delirio interpretativo agudo.

En cuanto a los delirios crónicos, los psiquiatras franceses, de manera similar a lo que ocurrió en Alemania, tomaron conciencia de que el trastorno que mejor caracterizaba las formas crónicas de la alienación era la “perturbación del pensamiento”, expresada clínicamente por la aparición de “ideas delirantes”. Por este camino el grupo de los delirios crónicos pasó a constituir uno de los sectores centrales de la nueva ordenación de la clínica psiquiátrica. La primera contribución significativa la realizó Lasegue en 1852 al aislar de la melancolía un síndrome al que denominó “delirio sistemático de persecución”.

Las descripciones de las formas de delirio crónico se multiplicaron rápidamente a partir del trabajo de Lasegue. Su diferenciación se realizó según tres criterios distintos y sucesivos:

– En primer lugar, con respecto al “tema” del delirio. Ejemplo de esta tendencia fueron los delirios de grandeza de Foville o el de los perseguidores razonantes de Falret. Pronto se incurrió en una atomización de los cuadros clínicos en la temática delirante.

– Posteriormente se intentó una reelaboración de estos síndromes para lograr una mayor utilidad clínica. Su agrupación se hizo según el mecanismo o función psíquica que parecía intervenir fundamentalmente en su causación. Surgieron así los delirios de interpretación de Paul Serieux y Capgras, los imaginativos de Dupré, los pasionales de Clerambault, etcétera.

– Por último, un tercer camino fue el de individualizar los síndromes delirantes en función de los caracteres formales y evolutivos de sus cuadros clínicos. Surgió así el grupo de los delirios sistemáticos, sin duda el intento nosográfico más ambicioso realizado por la psiquiatría francesa en este sector clínico.

Una de las contribuciones más importantes de la escuela francesa estuvo dada por Serieux y Capgras, al ordenar los delirios crónicos en alucinatorios y no alucinatorios. Dentro de los primeros incluyeron el delirio crónico de evolución sistemática de Magnan, de cierta semejanza con la parafrenia sistemática y las “formas fantásticas”, de íntima vinculación con la parafrenia de igual denominación.

Dentro de los delirios crónicos no alucinatorios, incluyeron:

1) Delirio de interpretación (Serieux y Capgras). Es un “desarrollo” que crece por irradiación y difusión; le han llamado en “tela de araña” porque a partir de un núcleo central se extiende progresivamente con el agregado permanente de nuevas interpretaciones, predominando siempre el razonamiento lógico. Sus características primordiales son:

– Interpretaciones delirantes;

– Ausencia de alucinaciones;

– Organización sistemática del delirio con persistencia de la lucidez y actividad psíquica;

– Incurabilidad sin demencia terminal.

2) Delirio de reivindicación (Serieux y Capgras). En este delirio coexisten una “idea prevalente”, política, social, erótica, celosa, etcétera, con un “estado pasional” que convierte a estos enfermos en fanáticos, recelosos, rencorosos y vengativos.

Con independencia del contenido específico del delirio y de la exaltación pasional, presentan características similares a la variedad interpretativa (no alucinatorio, lúcido, sin deterioro de la personalidad), pero en este caso el “desarrollo” del delirio es en “cuña” y no en “tela de araña”, ya que el reivindicador comienza con una idea definida que rápidamente se torna dominante, absorbiendo toda su vida. El delirio alcanza su definitiva dimensión desde el momento en que se instala. El reivindicador quiere hacer triunfar su idea apasionadamente y no vacila en sacrificar sus bienes, la libertad y hasta su vida en pos de ello (delirio pasional).

Hay dos tipos de reivindicación:

– El delirio reivindicador egocéntrico (pleitistas, perseguidos hipocondríacos, erotomaníacos, etcétera);

– El reivindicador altruista (inventores, “reformadores sociales”, autodidactas, profetas).

Serieux y Capgras circunscriben la paranoia de la Escuela germana a estos delirios no alucinatorios de interpretación y de reivindicación.

3) Delirio imaginativo crónico de Dupré y Logre. Fue descripto como un delirio con:

– Riqueza del contexto imaginativo;

– Presencia de ideas por lo general megalómanas, eróticas o de invención;

– Pobreza alucinatoria.

Ya hemos comentado que mientras el delirante interpretativo “trabaja” sobre hechos reales, pero falseados por su desviación judicativa, el delirante imaginativo transporta al mundo circundante sus invenciones espontáneas, a las que confiere absoluta certeza.

Por su carácter eminentemente imaginativo y su pobreza alucinatoria puede ser puesto en paralelo con la parafrenia confabulatoria.

Los delirios pasionales (Gaetan de Clerambault)

En un principio Serieux y Capgras denominaron “delirio pasional” al delirio de reivindicación. Posteriormente Clerambault realiza un valioso estudio determinando que no hay un delirio pasional, sino varios, y describe magistralmente sobre todo a uno de ellos: la erotomanía, quizá el más importante de sus “delirios pasionales”.

Este delirio, netamente reivindicativo, consiste en la convicción del delirante de ser amado por alguien que lo desconoce o ignora (generalmente una persona relevante). Es un delirio platónico donde el delirante “se cree amado”, en contraposición al delirio celotípico, donde “cree no ser amado”.

El drama se desarrolla en tres actos: el de la esperanza, durante la cual cualquier palabra o acción de la persona amada acentúa la convicción delirante de ser amada; el del despecho, como resultado de haber sido rechazado en forma reiterada, pudiendo desembocar rápidamente en el odio y rencor finales, traducidos por amenazas y reacciones agresivas de gravedad variable, que determinan la frecuente intervención policial con la caída del telón del drama pasional.

Estudio comparado de las concepciones alemana y francesa clásicas (Kraepelin, Serieux, Capgras)

Ambas concepciones han descripto con frecuencia y distinto nombre entidades similares, pero lo cierto es que aún en el presente y pese a todos los esclarecimientos efectuados, no se ha llegado a un absoluto paralelismo, lo que torna difícil señalar equivalencias ajustadas; por lo tanto esta correlación es sólo aproximada y tiene más que una finalidad nosográfica, un propósito docente (véase el Gráfico 3).

No se encuentra equivalente en la clasificación francesa de la parafrenia expansiva, que Kraepelin reconoce haber tomado, en un comienzo, como una forma atípica de la manía. No obstante puede encontrarse una relativa aproximación, fuera de esta clasificación, en el Delirio psicomotor de Seglas, caracterizado por:

– Predominio marcado de sintomatología psicomotora, con euforia e impulsiones;

– Frecuencia de alucinaciones visuales y cenestésicas;

– Relativa conservación de la personalidad;

– Ideas megalómanas y de posesión.

Un aporte trascendente a la escuela francesa en el estudio de los delirios es el realizado por Henri Ey, quien junto a Julien Rouart son los más auténticos representantes de la teoría órgano-dinámica basándose en los tres principios de Jackson (evolución, disolución, signos positivos y negativos) y en los cuatro factores de la locura (personalidad, velocidad, profundidad y factores exteriores y corporales).

Ey considera la experiencia delirante primaria como un estado de desorganización de la conciencia, constituyendo este trastorno de conciencia “el hecho primordial” a partir del cual pueden organizarse sistematizaciones delirantes al estilo paranoico o proliferaciones fantásticas al estilo parafrénico.

Para el autor galo las ideas delirantes nacen, por lo tanto, en los trastornos agudos de la conciencia y terminan organizándose en el plano de la personalidad. Es así que el “delirio de un momento” tiende a convertirse, infiltrando la personalidad, en el “delirio de una existencia”.

Ey clasifica los delirios crónicos de acuerdo con su grado de estructuración y evolución deficitaria (véase el Gráfico 4).

Pichot (1982) mantiene tres grupos de delirios crónicos individualizados y separados del contexto nosológico de las esquizofrenias.

Estos son: la paranoia, la parafrenia y la psicosis alucinatoria crónica.

La psicosis alucinatoria crónica fue descripta por Gilbert-Ballet en 1912. Como bien señala Hanus (1973), es “una entidad nosográfica típicamente francesa”. Antiguamente fue denominada también “paranoia alucinatoria”.

Es un delirio sistematizado de evolución crónica caracterizado por un cuadro de automatismo mental y por la importancia y la intensidad de las alucinaciones, generalmente de naturaleza auditiva y cenestésica. Las pseudoalucinaciones son frecuentes, en forma de transmisión del pensamiento, adivinación del pensamiento, voces interiores, etcétera.

El delirio se constituye en una atmósfera dominada por temas de influencia, persecución y posesión.

Gilbert-Ballet y otros autores clásicos (Seglas, Clérambault) admitían que estas psicosis evolucionaban hacia un debilitamiento terminal; ésta es una de las razones por la cual fuera de Francia estos cuadros están englobados en la esquizofrenia; para la escuela francesa moderna, la forma típica de psicosis alucinatoria crónica evoluciona con plena conservación de la lucidez y de las capacidades del sujeto, lo que contrasta con el núcleo delirante y la profusión alucinatoria.

Un exponente de la escuela francesa, Charles Henry Nodet, critica la psicosis alucinatoria crónica, entidad que según este autor ha sido admitida por razones clínicas y doctrinales. Razón clínica, porque todos los delirios crónicos alucinatorios aparentaban tener una misma unidad clínica. Razón doctrinaria, porque la concepción atomística de la alucinación como generadora del delirio le confería una unidad patogénica. Nodet analiza estos dos argumentos diciendo que es imposible continuar sosteniéndolos y le opone dos órdenes de argumentos:

1) Desde el punto de vista clínico sostiene que es por demás difícil delimitar en ciertos momentos el papel desempeñado por la alucinación, la interpretación, la intuición, la ilusión, que suelen estar frecuentemente intrincadas. Enfatiza Nodet que la unidad clínica de la psicosis alucinatoria crónica no se justifica ni desde el punto de vista semiológico ni desde el punto de vista estructural ni evolutivo.

2) Desde el punto de vista doctrinario considera difícil concebir la alucinación como generadora del delirio. Nodet es partidario de una concepción dinámica de la alucinación “Es, ante todo, una creencia errónea en la aprehensión del yo y del mundo exterior. Su naturaleza es ser fenomenológicamente estésica, pero patogenéticamente ilusional y condicionada por una baja del nivel psíquico a determinismo biológico”. Para este autor, la alucinación está amasada con la personalidad del sujeto e integrada dentro de un comportamiento mórbido y vital. Es una superestructura en relación con los materiales propios e irreductibles, pero cuya razón de ser es la estructura psicopática primitiva, profunda, de donde surge. Para Nodet, la alucinación es, pues, secundaria en el análisis estructural de un delirio.

Estados Unidos de Norteamérica: el DSM-IV

En general la psiquiatría en los Estados Unidos ha dedicado poco esfuerzo a la descripción y conceptualización de los cuadros delirantes.

La psicopatología descriptiva fue relegada a un papel secundario. En este sentido la vasta influencia del psicoanálisis ha sido un factor trascendente, ya que la descripción de los síntomas y la diferenciación de las constelaciones sintomáticas son consideradas por el psicoanálisis y escuelas psicodinámicas afines, menos importantes que la comprensión de los mecanismos a través de los cuales el paciente llega al estado delirante.

La pérdida del valor de las descripciones semiológicas también ha sido el resultado de un rechazo a elaborar pronósticos basados en el reconocimiento de los síntomas, por considerarlos poco seguros, con el consiguiente desinterés por los estudios catamnésicos o evaluativos.

En las últimas décadas, parte de los problemas en los Estados Unidos han sido producto de los frecuentes cambios en los criterios diagnósticos, que se ven plasmados en las sucesivas ediciones del Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM), de la Asociación Americana de Psiquiatría. Un manual de nosología que exige comprobar la presencia de los signos y síntomas que juzga característicos para cada trastorno, antes de efectuar el diagnóstico y que ha desencadenado no pocas polémicas, no sólo dentro del ámbito psiquiátrico americano.

Las clasificaciones DSM-II (1968) y DSM-III (1980) prestan atención al tipo de personalidad y al síndrome clínico, y así aparecen como “entidades” separadas la esquizofrenia y los “estados paranoides”, estimulando o induciendo a multiplicidad de diagnósticos o de aspectos diagnósticos del mismo caso.

La revisión del DSM-III (1987) cambia drásticamente la conceptualización de los trastornos paranoides, poniéndoles el nuevo nombre de “trastornos delirantes”; el término “paranoide” fue descartado por ser inherentemente ambiguo y presuponer contenidos persecutorios del delirio.

La concepción norteamericana actual queda plasmada en el DSM-IV (1994), donde los cuadros delirantes aparecen rígidamente codificados, separados de la esquizofrenia y de los trastornos del estado de ánimo, comprendiendo:

– Trastorno delirante (Código F 22.0),

– Trastorno psicótico breve (Cód. F 23.8 x),

– Trastorno psicótico compartido (folie à deux) (Cód. F 24).

También describe el trastorno psicótico debido a enfermedad médica, con ideas delirantes (F 06.2); el trastorno psicótico inducido por sustancias con ideas delirantes (distintos códigos de acuerdo con la sustancia específica) y el trastorno psicótico no especificado (F 29).

Trastorno delirante (F 22.0)

El concepto de este trastorno en Estados Unidos es muy parecido a la definición de paranoia establecida por Emile Kraepelin en forma sucesiva en 1912 y 1919.

Los criterios del DSM-IV para el trastorno delirante son:

A) Ideas delirantes no extrañas (por ejemplo, que implican situaciones que ocurren en la vida real, como ser perseguido, envenenado, infectado, amado a distancia, engañado por el cónyuge o amante, o tener una enfermedad) de por lo menos un mes de duración.

B) Nunca se ha cumplido el criterio para la esquizofrenia (alucinaciones, lenguaje desorganizado, síntomas negativos).

C) Excepto por el impacto directo de las ideas delirantes o sus ramificaciones, la actividad psicosocial no está deteriorada de forma significativa y el comportamiento no es raro ni extraño.

D) Si se han producido episodios afectivos simultáneamente a las ideas delirantes, su duración total ha sido breve en relación con la duración de los períodos delirantes.

E) La alteración no es debida a los efectos fisiológicos directos de alguna sustancia (por ejemplo, droga o medicamento) o a una enfermedad médica.

El núcleo del trastorno es, por lo tanto, la presencia de una ideación delirante, bien sistematizada, encapsulada y no extravagante.

Bien sistematizada porque es un delirio con una organización coherente, con unidad temática e invariabilidad.

El término “encapsulada” indica que en general, a no ser por la idea delirante o sus ramificaciones, el paciente no presenta deterioro que afecte de manera evidente su nivel de funcionamiento y adaptación social.

El hecho de que estas ideas sean no extrañas o extravagantes implica que simulan situaciones verosímiles, que pueden producirse en la vida real, y no situaciones imposibles o absurdas, como por ejemplo, viajar todos los meses a otra galaxia para someterse a un tratamiento cósmico.

En el trastorno delirante, el delirio constituye la manifestación clínica central.

Ocasionalmente pueden encontrarse alucinaciones auditivas, desempeñando un papel secundario y nunca con características de “voces dialogadas” o “voces comentadoras de la actividad”. Otro tipo de alucinaciones —olfativas, gustativas, táctiles— si las hay, al igual que las auditivas, no son predominantes.

Según el DSM-IV, al trastorno delirante se le asignan los siguientes tipos en base al tema delirante que predomine:

1) Tipo erotomaníaco (síndrome de Clerambault): ideas delirantes de que otra persona, en general de un status superior, está enamorada del sujeto.

2) Tipo de grandiosidad: ideas delirantes de tener una fortuna, poder, conocimientos, identidad o relación especial con una divinidad o una persona famosa.

3) Tipo celotípico: la idea delirante es que el cónyuge o amante es infiel.

4) Tipo persecutorio: ideas delirantes de que la persona (o alguien próximo a ella) está siendo perjudicada o maliciosamente tratada de alguna forma.

5) Tipo somático: la idea delirante es que la persona posee cierto defecto físico o alguna enfermedad (por ejemplo, SIDA).

6) Tipo mixto: incluye a los pacientes con ideas delirantes que poseen más de un tema característico (por ejemplo, persecutorio y somático), pero sin predominio de un tema en especial.

Existe una categoría residual (tipo no especificado) para los pacientes que no se ajustan a las categorías anteriores (por ejemplo, que han estado enfermos por menos de un mes).

De los tipos descriptos, el celotípico y el persecutorio son los más comunes (Winokur, 1977), siendo el erotomaníaco y el somático los menos frecuentes.

Otros temas delirantes

Hay otros trastornos delirantes que reciben nombres específicos en la literatura psiquiátrica. En ausencia de una explicación orgánica, estos delirios se clasifican en el DSM-IV como trastorno delirante tipo indiferenciado o como trastorno psicótico no especificado.

El Síndrome de Capgras es el delirio en el cual el sujeto cree que un familiar o persona muy allegada ha sido reemplazado por un doble (tema de la película de terror titulada “La invasión de los ladrones de cuerpos”). Una variante la constituye el síndrome de Fregoli; en este caso el paciente cree que una o más personas de su ambiente han adquirido el aspecto de individuos desconocidos.

Estos síndromes pueden, sin embargo, aparecer en otros trastornos mentales como la esquizofrenia.

Diagnóstico diferencial

El trastorno delirante, como hemos visto, se caracteriza por delirios prominentes y por la ausencia relativa de alucinaciones, de pensamiento o conducta desorganizados o deterioro del afecto.

Estas psicosis de evolución generalmente crónica y gravedad variable, poco frecuentes de observar en relación con otras psicosis, pueden verse sin embargo con cierta regularidad en los Servicios Psiquiátricos de los Hospitales Generales.

A causa de la frecuencia de los síntomas delirantes en muchas formas de trastornos mentales, orgánicos y funcionales, es importante efectuar la valoración diagnóstica con cuidado, ya que suele dar como resultado una elección diferente del tratamiento más específico.

Esta valoración debe incluir una exploración física para descartar el consumo de alcohol y de drogas, así como infecciones, trastornos metabólicos y endocrinos. Los análisis clínicos de rutina pueden estar indicados, dependiendo de los resultados de la historia clínica y de la exploración física realizada. Cuando se sospecha la presencia de tumor cerebral, puede ser útil la TAC o la RMN.

El diagnóstico diferencial del trastorno delirante debe establecerse con:

1) Esquizofrenia paranoide y trastorno esquizofreniforme.

Es un delirio con inicio en edades más jóvenes, no sistematizado, extraño o inverosímil, con alucinaciones auditivas predominantes, alteraciones del curso del pensamiento, que junto con la existencia de síntomas prodrómicos o residuales permiten establecer el diagnóstico.

2) Trastornos del estado de ánimo con síntomas psicóticos asociados.

La principal distinción es que en el trastorno delirante está ausente el síndrome depresivo o maníaco completo. La distinción además depende de la relación temporal entre la alteración afectiva y las ideas delirantes.

Especial relevancia tiene el diagnóstico diferencial entre el trastorno delirante de grandiosidad y los episodios maníacos, y el diagnóstico diferencial entre los trastornos delirantes somáticos y la depresión.

El maníaco presenta con frecuencia síntomas paranoides tales como ideas de grandeza y pensamiento autorreferencial. El diagnóstico diferencial es algo más complejo si en lugar del característico buen humor, el maníaco hace gala de hostilidad agresiva o de quejas de mal trato.

La diferenciación con el trastorno delirante de grandiosidad se basa en:

– Antes o después de la crisis colérica el maníaco asumirá su habitual actitud de cordialidad y gregarismo. Incluso cuando presenta ocasionalmente una fase de hostilidad, ésta desaparece tan pronto como se despierta su sentido del humor. Como contraste, en el paranoico la espontaneidad de las reacciones afectivas se ve inhibida por proyecciones y negaciones complejas, frente a la total desinhibición maníaca.

– En el trastorno delirante las ideas delirantes son fijas y bien sistematizadas: no cambian en cada exposición, como ocurre frecuentemente en el maníaco, expresión de su pensamiento ideo-fugal. Se ha dicho que mientras el maníaco en su ideación delirante “salta”, el pensamiento delirante paranoico “se propaga”.

– En la manía el comienzo de la alteración anímica precede a las ideas delirantes y persiste tras la remisión de éstas.

La distinción entre trastorno delirante somático y el trastorno afectivo depresivo debe realizarse por la ausencia en el primero de otros signos de depresión y de la sensación de que la depresión invade la totalidad de la vida del paciente.

Debemos insistir en que en el trastorno delirante el delirio es siempre sistematizado, y además, los síntomas depresivos, cuando aparecen, son posteriores a las ideas delirantes paranoides o son transitorios.

3) Trastorno paranoide de la personalidad.

En este trastorno de personalidad las manifestaciones de características paranoides se corresponden con ideas sobrevaloradas. El paciente no delira, por lo tanto no es un psicótico. Sin embargo, considerando la frecuencia con que los trastornos delirantes aparecen en sujetos con rasgos paranoides de personalidad, puede resultar no fácil la distinción clínica entre la extrema suspicacia e hipervigilancia y el delirio franco.

4) Trastornos somatoformes.

Debe hacerse especialmente el diagnóstico diferencial del trastorno delirante tipo somático con la hipocondría (temor o preocupación intensa de padecer una enfermedad grave), y con el trastorno dismórfico (preocupación por algún defecto imaginario en el aspecto físico). En estos últimos las creencias carecen de consistencia delirante; en la hipocondría como en el trastorno dismórfico, el paciente puede admitir la posibilidad de que su trastorno no exista; mientras que en el trastorno delirante esto es imposible.

5) Delirios orgánicos.

Debe hacerse la distinción del trastorno delirante en especial con la demencia tipo Alzheimer, de inicio temprano, con ideas delirantes. Este cuadro se diferencia por presentar, además del síndrome psicoorgánico característico (déficit intelectual y amnésico progresivo e irreversible, signos neurológicos y físicos variados y múltiples), ideas delirantes simples, volátiles y poco significativas, en contraposición a la sistematización, fijeza y resonancia de las ideas del trastorno delirante.

Ciertos estados paranoides involutivos deben diferenciarse de la demencia arteriosclerótica de tipo paranoide; esta última, además de presentar el síndrome psicoorgánico correspondiente a la enfermedad vascular, revela un típico rasgo diferencial constituido por la fructuación de los trastornos de conciencia y del debilitamiento amnésico e intelectual.

6) Trastorno psicótico breve (F 23.8 x).

Según el DSM-IV, en este trastorno las ideas delirantes tienen una duración de al menos un día, pero inferior a un mes, con retorno completo al nivel premórbido de actividad.

En el trastorno delirante en cambio, la duración no debe ser menor a un mes.

Estos criterios han dado lugar a distintas interpretaciones del mismo episodio. Así, los criterios diagnósticos de la CIE-10 de a OMS establecen para el trastorno delirante al cual denominan “trastorno delirante persistente”, una duración mínima de los síntomas de tres meses; por debajo de este plazo se trata de un trastorno psicótico breve.

Curso y evolución

Tanto Kahlbaum como Kraepelin concluyeron que la paranoia tenía un curso crónico y sin remisión, con un mejor pronóstico que la esquizofrenia.

Estudios más recientes (Winokur, 1971) observó que el 79% de los pacientes hospitalizados por trastorno delirante terminaban dados de alta, comparado con sólo el 26% de los esquizofrénicos.

Durante el posterior seguimiento a lo largo de tres años, el 31% fueron considerados “socialmente recuperados”, mientras que al 69% restante se los consideró crónicamente enfermos.

En concordancia con los primitivos conceptos de Kraepelin, la mayoría de los estudios de seguimiento sugieren que el trastorno delirante es diagnósticamente estable a lo largo del tiempo, aunque recientemente Opjordsmoen (1989) halló que casi una cuarta parte de los pacientes con un trastorno delirante habían desarrollado una esquizofrenia, confirmando las primitivas ideas de Bleuler con respecto al tema de la paranoia.

Tratamiento

Hospitalización

Un problema muy molesto en los cuadros delirantes, que suele enfrentar al paciente, a su familia y al médico, es la decisión de cuándo debe ser internado el paciente.

En general las razones para hospitalizar al paciente delirante son:

1) Cuando la enfermedad irrumpe por primera vez, para realizar evaluaciones médicas y neurológicas, con el fin de descartar patologías no psiquiátricas causantes de delirios y para estabilizar la dosis de la medicación antipsicótica.

2) Cuando la conducta agresiva potencial o manifiesta puede producir daño al paciente o a terceras personas, guardando en general relación con los contenidos delirantes (celotípicos, persecutorios, etcétera.)

3) Cuando se detectan en el paciente ideas de suicidio.

4) En el caso de que el paciente sea incapaz de cuidarse a sí mismo (por ejemplo, en respuesta a voces imperativas que le ordenan no alimentarse).

Aun en pacientes no manifiestamente agresivos, la conducta frente al delirio puede afectar seriamente su funcionamiento familiar y laboral, requiriendo la hospitalización para estabilizar estos contextos.

La reacción delirante paranoide, si presenta características muy agudas con cierto grado de peligrosidad, hace necesaria la internación, logrando con ello separar al paciente del medio en el que se ha desencadenado la reacción, además de revisar y ordenar el plan psicofarmacológico y psicoterapéutico.

Los desarrollos delirantes paranoicos son una indicación de ingreso en los establecimientos psiquiátricos; suelen ser ingresos tumultuosos y hasta violentos, con importantes trastornos del comportamiento. El paciente no acepta, habitualmente, la internación ni las visitas, ya que está convencido de estar perfectamente sano.

Los delirantes parafrénicos son los más pacíficos e innocuos entre los alienados lúcidos; sin embargo, su internación se indica frente a episodios de naturaleza aguda, ostensibles y groseros que no siempre señalan el comienzo real de la afección. Generalmente la enfermedad data de mucho tiempo atrás, sin haber provocado incompatibilidades sociales hasta ese momento.

Farmacoterapia

Los neurolépticos constituyen el pilar principal en el tratamiento de la mayoría de los cuadros delirantes. Su elección se hará en base a:

1) Historia farmacológica del paciente. Si existen antecedentes de utilización de neurolépticos, se elegirá el fármaco que previamente haya sido eficaz.

2) Efectos secundarios del neuroléptico. Se debe evaluar la sensibilidad del paciente a los efectos extrapiramidales inducidos por los antipsicóticos. En enfermos con antecedentes de extrapiramidalismo intenso se tratará de evitar la administración de neurolépticos con potente acción antipsicótica.

Si bien siempre se señala la superioridad de algún fármaco sobre otro, la elección del fármaco depende más del paciente que de la enfermedad.

Si el paciente no muestra una respuesta a las dosis adecuadas de una medicación antipsicótica estándar en un plazo de 4–6 semanas, debe intentarse un segundo o tercer antipsicótico durante el mismo período de tiempo.

Las benzodiazepinas se han utilizado tanto solas como en combinación con fármacos antipsicóticos en diversos cuadros delirantes. Su mayor utilidad es como coadyuvante de los antipsicóticos en los episodios agudos con agitación (por ejemplo, haloperidol 5 mg y lorazepam 4 mg por vía parenteral cada 30 minutos).

La mayoría de los pacientes se tranquilizan con la dosis inicial.

Las benzodiazepinas también son útiles para disminuir la acaticia que se asocia con la medicación neuroléptica.

Se ha sugerido que algunas formas específicas del trastorno delirante, como por ejemplo la psicosis hipocondríaca monosintomática (trastorno delirante de tipo somático), puede tener una buena respuesta a la pimozida, un fármaco antipsicótico.

Una causa común del fracaso terapéutico es el no cumplimiento del plan farmacológico indicado; las preparaciones depot (decanoato de haloperidol) que requieren una sola aplicación IM cada 4 semanas pueden ser útiles para que el paciente cumpla con la continuidad de la medicación.

Los pacientes que se benefician con un tratamiento a corto plazo con antipsicóticos son candidatos a una profilaxis a largo plazo.

El objetivo del mantenimiento con antipsicóticos es el control continuado de los síntomas en los pacientes psicóticos crónicos.

Aunque la duración del tratamiento para la prevención de eventuales reagudizaciones delirantes no ha sido establecida, Kissling (1991), recomienda un período de uno a dos años de tratamiento tras el episodio psicótico agudo, y en los pacientes con antecedentes de varios episodios delirantes, señala una duración del tratamiento no inferior a cinco años debido al alto riesgo de recidivas.

Psicoterapia

El cuadro más complicado y de abordaje difícil es el de los trastornos delirantes, ya que el paciente paranoico, con su natural desconfianza, soberbia y hostilidad, no va a consultar al especialista. Muchos de ellos, especialmente los querellantes, son más propensos a convertirse en clientes de abogados que en pacientes del psiquiatra. Este hecho puede ser el responsable del bajo porcentaje que informan los médicos sobre este delirio.

No suelen ser recomendables ni la psicoterapia orientada a la conciencia de enfermedad, ni la psicoterapia de grupo, debido a que la hipersensibilidad y las sospechas pueden conducir a una mala interpretación.

Lo más recomendable consiste en tratar de iniciar una relación terapéutica con el objetivo de conseguir la confianza y la colaboración del enfermo. Esto implica una aproximación estrictamente profesional, amable pero cuidadosa, ya que una excesiva cordialidad puede incrementar la hostilidad y suspicacia paranoides.

En principio el especialista no debe estar de acuerdo con las ideas delirantes del paciente, tampoco colisionar con ellas o condenarlas. En las primeras entrevistas no es conveniente centrarse en la temática delirante, salvo que el paciente se refiera a ella en forma espontánea.

El médico puede ayudar a que el paciente acepte el tratamiento, haciéndole notar que el objetivo es combatir los síntomas ansiosos o depresivos y no el carácter de sus ideas.

Debe asegurarse confidencialidad al paciente, por lo tanto la información que se suministre a los familiares debe ser discutida también con el paciente.

Una vez establecida la relación terapéutica, el médico puede comenzar gradualmente a indicarle al paciente en forma comprensiva, cómo sus ideas interfieren en la vida de los demás y no le permiten llevar una vida constructiva. Cuando el paciente empieza a dudar de sus creencias delirantes, el terapeuta puede aumentar la confrontación con la realidad.

No pocas veces el resultado de un buen tratamiento puede ser un ajuste social satisfactorio, más que la reducción del delirio paranoico.

Por cada uno de los casos de paranoia que hallamos en nuestros hospitales, hay cientos que padecen grados variables de desconfianza, sospecha y falta de introspección, y ésta es la barrera que les ciega los ojos a cualquier acercamiento terapéutico.

Para que la tarea del médico resulte más fructífera y menos frustrante frente a este difícil grupo de pacientes, se debe observar la regla fundamental que dice que cuando estemos frente a ellos, tratemos su delirio, pero no olvidemos a la persona profundamente insegura y molesta que lo ha gestado.

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