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DESPERSONALIZACION
Laura Ciuca
“El cuerpo proporciona una base de
referencia para la mente” , o sea el soporte para los
circuitos neuronales que se activan o inhiben otros ante la
percepción o evocación de estímulos tanto internos como
externos.
Del correcto procesamiento de estos
estímulos, y del mantenimiento lo más estable posible de los
niveles de ansiedad y estrés depende nuestra supervivencia
e, individuamente nuestra homeostasis.
Las funciones cognitivas superiores,
integradas, reunidas en áreas de asociación superaron
ampliamente su necesidad de ser -supervivencia en términos
de respuestas adaptativas ante posibles amenazas. “Una de
las claves fundamentales fue el desarrollo de una capacidad
asombrosa de anticipación que ha permitido detectar
situaciones amenazantes cada vez más lejanas en el espacio y
el tiempo y preparar respuestas extremadamente complejas y
elaboradas” y no solamente preparar respuestas sino incluso
–y esto es una exquisitez más- elegir entre “alternativas
que son similares, a veces casi idénticas, y potencialmente
correctas” .
Los mecanismos de percepción no
solamente dan cuenta y controlan el funcionamiento del medio
interno y externo sino que controlan su propio
funcionamiento a través de micro ajustes y micro
regulaciones permanentes.
La posibilidad de anticipación y
proyección, propiamente humana y no necesariamente
defensiva, requiere de varios elementos:
a) almacenamiento de
experiencias previas que en algún momento se mostraron
adaptativas, funcionales o eficientes, o no
b) disponibilidad para su
evocación voluntaria
c) flexibilidad para
re-organizarlas en función de escenarios futuros o probables
d) juicios axiológicos
indispensables en la selección de las respuestas más
acertadas (p.ej., comparación, ajuste, descarte).
La replicación exitosa de las
experiencias en los nuevos escenarios producirá
modificaciones estables (engramas) a nivel de
neurotransmisores, redes neuronales, memorias y esquemas
cognitivo conductuales disponibles para gatillarse en
contextos similares.
Para que todos estos procesos sean
posibles, necesariamente el ser humano debe saber que es su
mente (pensamiento) la que elabora y su cuerpo el que
ejecuta intencionalmente, reconocer y discriminar las
“imágenes rememoradas” de las “imágenes preceptúales” ,
reconocerse a si mismo (me miro en el espejo y sé que soy
yo, miro mi mano y sé que es mía) y discriminar su yo de un
otro (soy yo la que escribe) dentro de un contexto
espacio-temporal lógico (espacio 3-D, tiempo longitudinal,
secuencial pasado-presente-futuro).
Parafraseando a D. Spiegel “la
continuidad de la experiencia, memoria e identidad es un
logro” en nuestra escala evolutiva.
Como habíamos planteado anteriormente,
el ser humano debe reconocerse a si mismo como unidad, en
íntima relación con su entorno, en un continuo armónico, sin
fisuras o lagunas en la historicidad del devenir de su ser.
Es el sentimiento de incredulidad o
extrañeza, de desconocimiento o irrealidad que experimenta
ante las representaciones percibidas o rememoradas, ante los
contenidos pertenecientes a su propia historia o el
“barrido” de alguno de estos contenidos, fragmentando su
continuidad autobiográfica lo que va a indicar que algo está
fallando en el procesamiento cognitivo.
De la intensidad, temporalidad y
cronicidad de estos sucesos dependerá la conceptualización
del fenómeno como patológico (trastorno) o “simplemente”
como síntoma defensivo, benigno y poco alienante.
Trastornos disociativos
La despersonalización, ya sea síntoma
ya sea trastorno está incluido dentro de los Trastornos
Disociativos.
Según el DSM- IV “la característica
esencial de los Trastornos Disociativos consiste en una
alteración de las funciones integradoras de la conciencia,
la identidad, la memoria y la percepción del entorno; esta
alteración puede ser repentina o gradual, transitoria o
crónica”.
Están incluidos en el citado manual los
siguientes trastornos:
Amnesia disociativa
Fuga disociativa
Trastorno de identidad disociativo
Trastorno de despersonalización
Trastorno disociativo no especificado.
Más adelante el DSM- IV aclara:
”también hay síntomas Disociativos en los criterios
establecidos para el Trastorno por Estrés Agudo y Trastorno
por Estrés Postraumático y el Trastorno por Somatización.
Cuando los síntomas disociativos se presentan exclusivamente
en alguno de estos tres trastornos, no es necesario de
establecer el diagnostico de Trastorno Disociativo
adicional”. El Trastorno de Conversión está incluido dentro
de los Trastornos Somatomorfos.
La disociación es un proceso que
produce una alteración en los pensamientos, sensaciones o
acciones de una persona (West, 1967) .
Despersonalización
Las primeras descripciones aparecen en
1872 (Krishaber), pero el nombre de despersonalización no
fue usado hasta 1898 (Dugas). Ackner, en 1954 notó que la
despersonalización carece de límites netos y para darle más
contundencia describió 4 características.esenciales:
1. los sentimientos de irrealidad como
extrañeza en cuanto al self
2. la conservación de insight y la
carencia de elaboración ilusoria
3. la perturbación afectiva que causa
una pérdida de toda respuesta afectiva, excepto la
incomodidad de la despersonalización
4. la calidad desagradable que puede
variar en la intensidad inversamente con la familiarización
del paciente con el síntoma.
En 1968 es incorporado por el DSM- II
como neurosis de despersonalización, haciendo referencia a
sensaciones de irrealidad y extrañeza con respecto a la
conciencia, cuerpo o entorno.
En 1980 el DSM-III incluye el Trastorno
de Despersonalización dentro de los Trastornos Disociativos.
En ese momento el requisito era de uno o más episodios de
despersonalización suficientemente graves como para producir
deterioro y que estos episodios no se puedan atribuir a
otros trastornos. El DSM-III-R, en 1987 amplía los
criterios.
Finalmente el DSM- IV (1995) requiere
para el diagnóstico de Trastorno de Despersonalización los
siguientes criterios:
A. Experiencias persistentes o
recurrentes de distanciamiento o de ser un observador
externo de los propios procesos mentales o del cuerpo (p.ej.,
sentirse como si se estuviera en un sueño).
B. Durante el episodio de
despersonalización, el sentido de realidad permanece intacto
C. La despersonalización provoca
malestar clínicamente significativo o deterioro social,
laboral o de otras áreas importantes de la actividad del
individuo
D. El episodio disociativo
aparece exclusivamente en el transcurso de otro trastorno
mental como esquizofrenia, los trastornos de ansiedad, el
trastorno por estrés agudo u otro trastorno disociativo, y
no se debe a los efectos fisiológicos directos de una
sustancia (p.ej., drogas, fármacos) o de una enfermedad
médica (p.ej., epilepsia del lóbulo temporal)
La característica esencial es la
enunciada para el criterio A.
Prevalencia
Según el DSM-IV “no se conoce la
prevalencia del Trastorno de Despersonalización en la
población en general ni en contexto clínico. La mitad de la
gente adulta ha sufrido alguna vez en la vida un episodio de
despersonalización (breve y único), en general causado por
un acontecimiento estresante grave. En aproximadamente un
tercio de los individuos expuestos a situaciones de peligro
que amenacen la vida y en un 40% de los enfermos
hospitalizados por trastornos mentales puede darse un
episodio transitorio de despersonalización”.
Es por esta razón que el DSM-IV
requiere para considerar como trastorno que la
sintomatología sea lo suficientemente grave para provocar
malestar o deterioro de cualquier actividad de la persona
(Criterio C) ya que se admite que es una experiencia
bastante común y no necesariamente patológica.
Una investigación reciente hecha en
población mexicana general y psiquiátrica concluyó que ”la
prevalencia de los Trastornos Disociativos es altamente
variable en países y culturas, pero es congruente con la
documentada para las muestras de pacientes psiquiátricos, en
estudios realizados en países occidentales. Empero, resulta
francamente superior a la encontrada en culturas orientales,
aun en estudios que utilizaron la misma metodología que el
presente” . De todos modos la prevalencia de los Trastornos
Disociativos, incluidos los Trastorno de Despersonalización,
tiene una varianza de 5% a 10% en la población en general, y
de 10.2% a 41.4%, en pacientes psiquiátricos.
Nuestra experiencia nos hace pensar que
en pacientes comunes la prevalencia podría ser tal vez más
alta, conforme explicaremos en adelante.
El espectro de la despersonalización
La Despersonalización es un fenómeno
cuyos síntomas han sido reportados tanto en situaciones
específicas de la vida cotidiana (peligros que amenacen la
vida, estrés, falta de sueño, cansancio, enfermedades
prolongadas, cirugías, duelos, post-parto etc.) como
reacciones emocionales normales, esperables y transitorias,
como así también acompañando distintos cuadros psiquiátricos
o como cuadro psiquiátrico en si mismo.
Es un recurso bastante eficaz y
frecuentemente usado. Entonces, la pregunta ya no es, como
dice D. Spiegel, por qué ocurren estos fenómenos sino por
qué no ocurren más a menudo.
El consenso en la etiología de este
fenómeno es que en la base de su aparición subyace un hecho
traumático, o por lo menos hay una alta prevalencia de
experiencias traumáticas en la historia de los sujetos que
experimentan esta sintomatología.
Del lado de la norma-lidad, el síndrome
aparece como respuesta reactiva a un estresor tal vez para
“amortiguar” el impacto y/o posibilitar la elección, a veces
en tiempos infinitesimales, de decisiones lo más asertivas
para el caso. La posterior evaluación de esa experiencia
(como traumática o no) y su correcto procesamiento podrían
ser factores predictores de sintomatología post-traumática o
para futuros cuadros psiquiátricas. Lamentablemente la
evaluación es subjetiva y a veces totalmente inconciente,
dependiente de factores biológicos, familiares, sociales
etc., dejando de lado el hecho de que la mayoría de los
pacientes no acuden al profesional de la salud sino hasta
después de aparecer los síntomas y volverse llamativos para
él o el entorno, o sea en el momento cuando la patología ya
está instalada.
Entonces: la despersonalización per se
puede quedar enmarcado tanto en la normalidad como en la
psicopatología.
En 1970, Brauer, y en 1975 Fleiss et.
al subrayaban que es un síntoma inespecífico y no
patognomónico para ningún cuadro clínico.
Muchos pacientes con una historia de
estrés crónico o con experiencias infantiles traumáticas
(violaciones, abusos, maltrato) han “aprendido” a utilizar
la despersonalización (disociarse) en situaciones
displacenteras. Alguna de las formas de despersonalización,
elegida de todo el repertorio de recursos disponibles, se
gatilla de manera espontánea ante la percepción del
conflicto o a veces antes de que este ocurra, de modo
anticipatorio, como un “desenchufarse” o “desconectarse”.
Una paciente contaba: “no sé, cuando se
peleaban mis padres yo miraba, estaba ahí, pero era como si
no, como si hablaban en off, como que yo estaba presente
pero no, estaba más lejos. Los escuchaba pero no entendía;
nunca me acordaba qué decían. A veces me preguntaban cosas y
no podía responder porque no había escuchado. Ba, no había
entendido o prestado atención a las palabras. Escuchaba que
hablaban pero no ponía atención, vamos a decir. Ahora me
pasa en el trabajo: si se pelean mis compañeras, me
desenchufo y no siento nada. A veces es bueno, pero a veces
me pierdo cosas”
Parece que estas respuestas fueron al
principio adaptativas, teniendo un rol protector y su
aparición fue funcional en aquel momento. Podría pensarse
como un alto logro en el procesamiento cognitivo. La
repetición exitosa de estos esquemas cognitivos fijó un
patrón de conductas (hábito) que después se extrapoló a
situaciones evaluadas como similares, cobrando autonomía por
la repetición misma (kindling) ya que aparece casi como
respuesta- refleja ya no ante la percepción sino también
ante la simple presunción o evocación de un hecho
displacentero. “No sé cómo pasa, solo pasa, no es que lo
haga yo (…) a veces me pongo a pensar en lo que pasó o en
lo que me espera y chau, me fui. (…) mis hijas me hablan y
me dicen, hey, má, despertá, te estoy hablando, uhu, volvé”
Podríamos conjeturar que el circuito de
recuperación voluntaria de los contenidos almacenados en la
memoria dejó de ser voluntaria; no termina de cerrarse, o el
filtro que permite discriminar entre la imagen
representada y la preceptúal, que permite que los
pensamientos paralelos no se deslicen sobreponiéndose es
demasiado permeable.
Esta conducta ha cobrado tal autonomía
que se gatilla reflejamente ante un estímulo mínimo o
imperceptible de modo conciente. Guarda semejanza con el
modelo de activación de un ataque de pánico.
Ante la pregunta ¿cuándo le pasa eso de
desconectarse es como si se sintiera un espectador de la
situación, como si mirara una película en donde usted mira y
a la vez está ahí? “Sí, nunca lo pude decir así, pero
es lo que siempre sentí, es raro pero sí, yo también estoy
ahí y a la vez es como… claro, estoy porque sé que estoy y
si me dicen respondo algo, pero no estoy. No me miro pero
siento algo por ahí. Ahora que me lo dice siento que es así”.
Si uno sabe cómo preguntar y el
paciente confía en su interlocutor, o si hay una explicación
a priori del fenómeno o sus causas para que el paciente no
crea que está loco, aparecen muchas menciones a los síntomas
de despersonalización. Es como ajustar las expresiones o
poner más palabras o mejores palabras a esto que es tan
extraño y, por su misma extrañeza tan inexplicable o poco
explicable lingüísticamente (en las esquizofrenias aparecen
los neologismos a comparación del contexto que nos ocupa).
Muchas veces los síntomas de
despersonalización pasan inadvertidos o como no extraños, o
porque el paciente convive con estos hace mucho y los toma
como parte de su… personalidad o forma de ser, o porque no
son tan espectaculares “yo no sabía que no era normal,
siempre me pasa, para mi no es un problema”, “si, me pasa
esto”, lo que nos deja en el terreno de los síndromes y
no de un trastorno (no produce malestar significativo). Tal
vez deberían llamar más la atención ya que su aparición es
generalmente espontánea, pero si carecen de espectacularidad
pasan desapercibidos muchas veces. Pensamos que el fenómeno
disociativo es mucho más frecuente de lo que las
estadísticas indican y nos es propiedad únicamente de la
psicopatología.
Probablemente la falta de entrenamiento
en los síntomas disociativos por parte de los profesionales,
el hecho de que no causa siempre molestias en los pacientes
que más acuden al consultorio por otros trastornos o
dolencias, el miedo a ser tratado de locos, la falta de
instrumentos adaptados a todas las culturas e idiomas, lo
escurridiza que es la sintomatología, la irrelevancia para
el paciente mismo y la dificultad de describirlos,
dificulten su detección. Son vivencias exclusivamente
subjetivas, y, como tales, también su descripción y
manifestación más frecuente. Solo contamos con la realidad
del paciente, sus recursos intelectuales para expresarla y
nuestra experiencia.
Una paciente falta a la sesión y
aparece dos días después con el siguiente discurso:
“no vine porque tuve miedo de que me
internaras. Ibas a pensar que estoy loca. No sé, para mi que
fue un sueño, que lo soñé, pero cuando desperté estaba toda
machucada, llena de moretones” (le pido que me muestre y
efectivamente tenía contusiones recientes en el cuerpo).
“soñé, pero sé que no fue un sueño, que me resbalaba en la
bañera, que trataba de incorporarme pero me caía de vuelta.
A la mañana me desperté y fui directamente al baño para ver
la cortina y no estaba. No sé por qué no estaba, no la tiré,
si no estoy loca, a parte me gustaba, pero entonces ¿por qué
fui a ver eso? , ¿dónde está la cortina? Me desperté
bañada, cambiada, en mi cama. La bolsa de basura la había
tirado pero no me acuerdo de nada. A, sí, como que
desabroché unos ganchitos, se ve que de la cortina porque
estaban algunos en la cocina y como que tiré el barral, que
tampoco está, por la ventana. Vas a decir que estoy loca. Es
como que lo soñé. Cuándo hice todo esto, cuándo me bañé y me
cambié, o cuando fui abajo a torrar la basura, no lo sé.
Pregunté a los vecinos si vieron alguna loca tirando por la
ventana un barral, pero no.
Recordé que hablé con mi amiga y la
llamé. Me dijo que la llame a la 01 AM y hablé sin parar
hasta las 03 AM, pero que no dije ninguna incoherencia.
Pensó que estaba angustiada porque se cumplía un año de la
muerte de mi esposo (murió electrocutado), pero que me
angustié un poco pero que también bromee, dice. (…) Ese día
había estado limpiando mi departamento. Empecé a las 09 AM y
cuando vino mi mamá todavía me faltaba el baño. (…) mi mamá
vino a las 08 PM (11hs para limpiar un departamento común de
dos ambientes!) no recuerdo cuando se fue, pero no se quedó
mucho. Después el baño estaba limpio. No recuerdo cuando lo
limpié. (…) Tampoco me di cuenta que me había pasado tanto
tiempo limpiando. (…) No, no sentía nada, creo que no
pensaba, solo limpiaba. (…) No estaba angustiada entonces,
no sentía nada. Ahora si estoy asustada. Me volví loca?
Observemos en el relato de esta paciente algunas de las
características descriptas en el DSM IV: “el individuo se
siente como si fuera un autómata o estuviera viviendo en un
sueño, o como en una película.” “Hay diversos tipos de
amnesia sensorial, ausencia de respuesta afectiva y
sensación de pérdida de control de los propios actos
(incluido el habla). Pero se mantiene intacto el sentido de
realidad” (pueden decir parecía un sueño, pero no era un
sueño). Es un síntoma común la ausencia o aplacamiento
afectivo (numbing). Es una respuesta defensiva, para
amortiguar lo terrible de una situación que nos afecta y
avalaría la idea generalmente aceptada que estos estados
aparecen como reactivos a una situación traumática bajo la
forma de recuerdos o fragmentos de recuerdos disociativos:
“él me violaba y yo lo dejaba hacer. Estaba como tranquila,
no sentía nada y esperaba que pase. Era como que no me
pasaba a mi, había dejado mi cuerpo y veía como el hacía,
pero no sentía nada, no lloraba. Él me decía que no llorara
pero yo no lloraba, solo miraba y esperaba que pase. No, no
sentía nada, solo miraba lo que me hacía y esperaba que
acabara. (…) Sí, como que estaba fuera de mi cuerpo.
Tal vez es una posible explicación para
el odio hacia el propio cuerpo, la auto-agresión y el no
poder mirarse o dejarse mirar (ese cuerpo violado,
maltratado, vejado no era el mío en el momento del suceso;
tomé distancia de él y ahora lo tengo pegado a mi). Desde
luego a parte te todas las demás conjeturas que cada
profesional hará sobre los síntomas de su paciente.
Otra paciente refiere “antes me daba
maña, ahora me desespero y siento que mi cuerpo se encoge,
se contrae como cuando sellás una bolsa de carne al vacío”.
Aun cuando aparecen con gran
espectacularidad, como en alguno de los ejemplos anteriores,
estos fenómenos no dejan defecto, como en los brotes
esquizofrénicos; los pacientes siguen manteniendo un alto
grado de funcionalidad personal y social y no pierden el
sentido de realidad, como en el discurso psicótico o el
pensamiento mágico. Las descripciones, como hemos visto
están siempre acompañadas de expresiones metafóricas o
críticas “como si” “como que” “yo sé que no es así, pero”,
no se cómo explicarlo, etc. como si no terminarían de
redondear el concepto. La calidad de la experiencia (tradutore
traditore) despersonalizante es más borrosa, más, al decir
de los pacientes, en off. La percepción está empáticamente
condicionada por el estado de ánimo y las expectativas
individuales.
El Manual Diagnóstico incluye en el
Trastorno de Despersonalización como síntoma asociado la
desrealización ya que ésta casi nunca aparece como fenómeno
aislado. En cambio la CIE-10 menciona el síndrome de
despersonalización-desrealización como única categoría.
La desrealización es un trastorno de la
conciencia de realidad objetiva, caracterizado por
sentimientos de extrañeza con respecto del mundo, en
ausencia de trastornos perceptivos. “El sujeto pierde la
función de lo real”, en términos de P. Janet, o sea la
sensación de familiaridad que los objetos de nuestro entorno
nos otorgan. En su forma más leve, la desrealización refiere
a lo extraños que nos parecen estos objetos, como si fueran
falsos, artificiales, modificados en su dimensión. En su
forma más grave, se manifiesta como un alejamiento, un
aislamiento o una huida del mundo real, un desapego, una
levitación, como flotar “sin altura”. Paciente: “siento que
camino sobre algodones, que mi cuerpo se desprende de mi
alma”. La desrealización involucra relaciones espaciales
entre los objetos, sus dimensiones, orientación etc. También
se pueden alterar la percepción de la temporalidad, como no
vivir “al ritmo del mundo” (Ajurriguerra). Otro paciente:
“tengo la sensación de más profundidad, como que el piso es
más profundo, o… más lejos…”. Observemos una vez más que los
términos usados son “siento”, tengo la sensación”, etc.
En chicos es bastante difícil detectar
sintomatología disociativa por la forma lúdica de expresarse
y el sentido critico poco desarrollado o poco importante
todavía: “cuando era chiquita, 7, 8 años, mis padres me
dejaron con las monjas. Ellas me dijeron que les cuente
todos mis pensamientos malos. Yo creía que los pensamientos
eran solo flores. Me quedaba en la cama mirando el techo y
los veía a todos de arriba, a mi también, y giraba con el
ventilador del techo”.
Cuando el tiempo no cura las heridas
La experiencia popular dice que el
tiempo cura todo, o sea que los sucesos estresantes, en
algún momento pierden su intensidad, su claridad, se
desfocalizan y se re-acomodan en forma de recuerdo. Pero,
entonces, por qué después el recuerdo o el fragmento de
recuerdo vuelve, por qué si ya ocurrió, está ocurriendo? Tal
vez el síntoma disociativo amortiguó o postergó las demás
emociones. Tal vez sea un defasaje temporal entre el momento
que sucede el evento traumático con la emoción disociaciada
(para pasar ese momento) y el momento a poseriori con su
resignificación. Como explican los pacientes “caí después”.
La revaloración de la experiencia va a pegar a la imagen
representada nuevas connotaciones y, consiguientemente van a
aparecer nuevas emociones, probablemente las amortiguadas o
diferidas inicialmente. Parece un mecanismo que se
retroalimenta.
“Las emociones son memoria” (Marietan)
Para emitir un juicio de valor (bueno/malo, peligroso,
agradable, etc.) debemos tener la experiencia de la emoción
almacenada en nuestra memoria. La semiología lingüística
atribuye a cada significado un significante, o sea la
imagen aparece con una cualidad pegada: ladrido‗ perro.
Para ir más adelante, cada uno de nosotros tiene una
experiencia individual con la imagen perro. Si el perro me
mordió, al ladrido o a la imagen perro automáticamente voy a
pegar el significado (emoción) peligro. Algo así como él que
se quemó con la leche llora cuando ve la vaca. También en
aquella situación tuvimos una conducta específica. Si fue
exitosa quedará pegada a toda esta concatenación de
razonamientos y disponible para nuevas situaciones
similares. Es un intento de explicar por qué los fenómenos
disociativos, y especialmente la despersonalización,
aparecen con tan frecuencia y en situaciones de ansiedad o
estrés. Como este mecanismo se automatiza, puede gatillarse
en momentos que, en realidad deberíamos procesar de otra
manera la información o reemplazar la conducta (cognitiva o
comportamental). Entonces el esquema se vuelve disfuncional.
Por ejemplo una persona que maneja una maquina no puede
dejar de prestar atención, abstraerse del mundo, ponerse en
stand by, ya que pone en peligro su vida o la de otros.
Sabemos cómo trabajar en los cuadros psiquiátricos en donde
aparece este síntoma, pero cómo abordar la
despersonalización por separado, más aun, cuando esta pasa
desapercibida en gran parte de la población o no provoca
molestias es una cuestión del porvenir. Hay un límite
difuso entre cuando la despersonalización es normal,
defensiva y cuando pasa a ser un trastorno y esto compromete
o dificulta más nuestro trabajo como terapeutas. Podemos
concientizar, por ejemplo, el momento en que nos disociamos?
Podemos predecir, un paso antes un
hecho traumático y elaborar una conducta adecuada, si
justamente uno de los componentes para que un suceso tenga
valor traumático es lo inesperado del mismo? Podemos cambiar
el mecanismo mediante el cual fijamos engramas (en la
memoria filogenética o en la memoria biográfica)? La
exposición y el retorno de respuestas controladas en medio
terapéutico tendría algún efecto modificador (por ejemplo
usando elementos de bio o neuro feedback, EMDR, hipnosis o
terapias de exposición)?
Diagnóstico diferencial
Los síntomas de despersonalización
aparecen en la mayoría de los cuadros psicopatológicos. Para
hacer el diagnostico de Trastorno de Despersonalización los
criterios son: varios episodios persistentes y o
recidivantes de despersonalización y que estos episodios
sean lo suficientemente graves como para provocar malestar o
deterioro de la actividad de la persona.
Los síntoma acompañan los siguientes
cuadros:
- Estrés Agudo, Estrés
Postraumático (además de la existencia de un trauma
significado como tal, la despersonalización es uno de los
síntomas disociativos: flash backs, numbing, arousal, fuga
disociativa, amnesia disociativa, etc. a parte de notar que
la sintomatología es posterior al trauma).
- Ataque de Pánico, Fobia
social y Fobia especifica como síntomas que acompañan la
crisis de angustia.
- Depresión (el aplacamiento
afectivo u otros sensaciones acompañan la sintomatología
específica: tristeza, llanto, desesperanza, fatiga, desgano
etc.)
- Esquizofrenia. Los episodios
disociativos son vividos como reales. Se pierde el juicio de
realidad.
- Trastornos somatomórfos. Se
altera el sentimiento de corporalidad, hay una duda ansiosa
de tener el cuerpo modificado, irreal, con límites borrosos.
- Dismorfofóbia. es una forma
“localizada” de despersonalización.
- Heautoscopia. “Percepción”
de la imagen del propio cuerpo como una imagen en espejo,
dentro del espacio perceptual. La imagen doblada puede ser
total (cuerpo entero) o parcial. Lo que se pierde es el
juicio de realidad ya que está la convicción del paciente
que esa imagen le es propia.
- Trastorno de Personalidad
Límite, Trastorno de Personalidad Obsesiva. Aparece como uno
más de los síntomas pero no como el principal.
- Periodo puerperal
- Síndrome de Cotard
- Síndrome de Roth.
- Ingesta de sustancias
(drogas, fármacos), intoxicación aguda o abstinencia por el
consumo de alcohol u otras sustancias. El cuadro revierte
cuando de deja de consumir.
- Enfermedad orgánica.
Epilepsia del Lóbulo Temporal (el diagnostico de hace
mediante estudios neurobiológicos EEG, Polisomnografía,
etc.)
Otros Trastornos disociativos:
-Amnesia disociativa: la
despersonalización es un síntoma asociado.
Una paciente de 57 años se desmaya en
la calle. Cuando vuelve en si refiere tener 19 años, pide
hablar con su padre o su hermano. Llegan sus hijas, la
paciente dice no reconocerlas pero no está asustada. Quiere
hablar con migo, cuando le hablo no me reconoce. Le muestro
las manos y le pregunto si son manos de una piba de 20, las
mira un rato y contesta que no lo sabe, que le dijeron que
“ellas son mis hijas, vos decís que sos mi psicóloga…”. De a
ratos vuelve al presente un poco confusa. No está asustada,
más bien extrañada. Le pregunto qué siente: “nada, solo me
quiero ir a mi casa con mi papá”. Le explico las razones
para una internación y lo inminente de hacerla. Por un
momento logra focalizarce el presente y me pide que no lo
haga y cuenta un incidente sobre otra internación (real)
pasada unos años antes. Se va a los 19, vuelve al momento
actual. No logra reestablecer los parámetros de realidad, es
una oscilación entre las dos instancias temporales.
- Trastorno de Identidad
Múltiple:
No es un caso propio, pero la
espectacularidad del cuadro vale la pena contar. En el año
2000 en el curso de entrenamiento de EMDR vimos el caso de
esta paciente: una señora de más de 70 años, de muy buena
situación económica y social, es asaltada en la calle.
Cuando el ladrón le apunta con el revolver ella le dice algo
así como “ay, no me toques con eso tan frió”,
después, mientras el ladrón permanece estupefacto ella saca
de la cartera diversos objetos y sigue “los documentos no
te los doy porque no te van a servir, pero te podés llevar
la cartera. Este anillo sí porque es de oro pero este es
fantasía y no te va a servir”. El ladrón se va y ella,
después de caminar unos pasos se sienta en la vereda
perpleja por lo que había hecho. Empieza con EMDR y
recuerda situaciones traumáticas de su pasado: hasta los 20
años había sido una joven “pesada” al estilo Pepita la
pistolera, había estado presa y después de de salir nunca
más se había hablado del tema en su familia. Se casó, tuvo
hijos, su nueva identidad fue la de una persona respetable
hasta que un nuevo hecho traumático reactivo una emoción que
la remitió a situaciones de peligro similares a la
comentada. Una imagen paralela, almacenada se deslizó de
modo defensivo, tal vez funcional (podía haber tenido un
infarto, p.ej.). Algo activó una emoción y re-disoció la
paciente. Tal vez se activó un circuito neuronal en desuso,
en stand by, que disparó esta conducta. Lo que a la paciente
más le llamó la atención fue el hecho de reaccionar sin
afectos, como un autómata, manteniendo en todo momento el
sentido de realidad: sabía dónde estaba, que entregó la
cartera, los anillos etc. Por esta razón consultó después y
se quedó paralizada en la vereda. Sobre lo que había sido su
juventud no tenía registro alguno. Estuvo, entonces,
disociada unos 50 años.
Fuga disociativa: una paciente comenta
que, después de una situación extremadamente traumática,
salía como disparada de su casa sin motivo alguno, sin darse
cuenta y después de correr algunas cuadras quedaba en medio
de la calle sin saber por qué había estado corriendo,
confundida. No recordaba el camino recorrido. En dos
oportunidades la llevaron a su casa unos vecinos. Una vez la
encerraron y saltó un muro de más de dos metros. No entendía
cómo lo había hecho, no recordaba las conductas, solamente
que salía corriendo. No sentía nada en el momento, solo
corría y posteriormente, cuando le preguntaba, en sesión,
trataba de dar alguna explicación a esta situación. Lo único
que podía decir es que antes de salir corriendo sabía que
se angustiaba de modo insoportable.
El diagnóstico diferencial se hace en
base al conocimiento de los criterios del DSM IV y de la CIE-10,
teniendo en cuenta el motivo de consulta, la sintomatología
prevalerte, la historia del paciente etc.
Métodos para la detección de
trastornos disociativos
Escala de Experiencias Disociativas DES
(Disociative Experiences Scale, DES)
Es una escala auto administrable.
Programa o Cedula de Entrevista de
Trastornos Disociativos (Dissociative Disorders Interview
Schedule, DDIS)
Es una entrevista estructurada, que
debe ser tomada por profesionales de la salud mental con un
entrenamiento previo).
Entrevistas Estructuradas o Semi
Estructuradas (Structured Clinical Interview for DSM IV,
Dissociative Disorders Revised, SCID-D) .
Referencias bibliográficas
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Ibidem vi
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Buenos Aires, 22 de junio de 2006
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