Lección 16

¿Cuándo ha terminado una enfermedad mental?

Carl Wernicke

(Traducción: H. Marietán - C. Piechocki)

 

 

 

¡Señores! La cuestión de si y cuándo una psicosis que no ha llegado a curarse debe considerarse terminada, es, después de todo lo que sabemos hasta el día de hoy, una de las más difíciles que puedan plantearse, y a pesar de eso de importancia tanto teórica como práctica. Desde el punto de vista teórico su importancia se deduce de la consideración de que en el resultado de la autopsia encontramos solamente los residuos de modificaciones patológicas del órgano de asociación (2), y no a éste. Desde el punto de vista práctico los casos realmente terminados se equipararían, en otros ámbitos patológicos, a las curaciones defectuosas. Dado el caso, nada se opondría a su alta del establecimiento psiquiátrico, en tanto que la modificación del contenido de la conciencia sea de naturaleza inofensiva, como suele ocurrir por ejemplo con los supuestos inventores y fundadores de nuevas ideologías. Los puntos de referencia que poseemos para la crítica de esta cuestión serán buscados, desde luego, exclusivamente en el ámbito de la sintomatología. Por lo tanto nuestra tarea consiste en examinar los síntomas psicóticos que hemos conocido hasta ahora para saber si, y en qué medida, son la expresión de un proceso patológico que todavía florece. Esto será de la mayor importancia para las ideas delirantes de explicación (Erklárungswahnvorstellungen), en razón de su significación preponderante en casi todos los estados paranoicos. De hecho, con frecuencia éstas (las ideas delirantes de explicación) se presentan como una serie sin fin, en la que una hace surgir de sí a la otra, de manera que el proceso de la construcción delirante comienza siempre de nuevo. En otros casos en cambio vemos que persiste la misma modificación del contenido y se le agrega un delirio de explicación (Erklárungswahn) sólo alusivamente. Seguramente se puede establecer una diferencia evidente en estos diferentes modos de reacción; la cuestión sólo es si esa diferencia está fundada en una verdadera situación patológica. Más arriba he señalado ya que una reacción enérgica a la modificación, una vez que ésta ha comenzado a producirse, del contenido de la conciencia, debe ser considerada en sí como una actividad normal del pensamiento. y que tanto las ideas delirantes de explicación como el proceso, interiormente ligado a ellas, de la corrección anterior del contenido de la conciencia, no pueden fundarse en procesos patológicos. De todos modos, también esta corrección ulterior tiene como condición previa el hecho de que la modificación del contenido de la conciencia sigue siendo de interés dominante para el enfermo. El ejemplo más sencillo que se nos ofrece aquí es la ocurrencia delirante (Wahnidee) de un enfermo mental que no ha llegado al conocimiento de su enfermedad, de manera que en la época de su enfermedad cree que fue encerrado ilegalmente y privado de su libertad. Podemos suponer que semejante enfermo, al retomar una actividad regular y al regresar a una situación ordenada encuentra tantos otros intereses normales, que es necesario poseer un temperamento particularmente desdichado para que su interés principal se centre en la injusticia supuestamente sufrida. Pero supongamos que haya sufrido este destino un jurista imbuido de la idea del derecho: entonces el interés centrado preponderantemente en la injusticia sufrida y la formación de nuevas ideas delirantes de explicación sería perfectamente excusable. El jurista haría reclamos y demandaría una reparación. Pero "lo que le ocurre a uno, también le ocurre al otro"; por lo tanto no hay nada más inmediato que la idea que también otros sufrieron la misma injusticia. Si sus reclamos son rechazados, entonces creerá que seguir reclamando su derecho no sólo es una deuda que mantiene consigo mismo, sino también con sus camaradas de sufrimiento. La respuesta siempre contraria sacude su fe en la justicia, llega a la suposición de que los jueces han sido sobornados, tal vez de parte de los mismos que al principio tuvieron interés en llevarlo al hospital psiquiátrico, o que la justicia fue doblegada para ocultar el presunto error cometido por la institución. Esta experiencia propia también es generalizada. Nuestro jurista considera todas las tratativas judiciales bajo este punto de vista y construye de esa manera siempre nuevos falsos juicios. Hagamos la suposición perfectamente posible de que la esposa dispuso su internación en el hospital psiquiátrico. Ya en el hospital el jurista comienza a sospechar que su esposa mantiene relaciones con otro; el jurista ha luchado en contra de esa idea y durante un tiempo logró reprimirla. Pero ahora, fuera del hospital, la sospecha aparece de nuevo, el jurista comienza a observar todos los actos de su mujer bajo este punto de vista, presta atención a cosas que antes no había observado nunca, atribuye a las expresiones un sentido insidioso, etcétera. Si a consecuencia de esto se llega a los afectos esperados también normalmente, entonces surgen los celos enfermizos, la locura de los celos con todos los conflictos, que terminan con la nueva internación del enfermo. En todas estas acciones y contrariedades el enfermo juzgará su relación con otras personas y las instituciones de la sociedad de manera errónea, según el punto de vista parcial de si éstas lo apoyan a él o a la parte contraria. Vemos constituirse así toda una cadena de juicios falsos, ideas delirantes puras (Wahnvorstellungen), cada eslabón puede ser la consecuencia lógica del anterior, y cada estación en todo el camino puede ser el punto de partida de la querulancia, las injurias y la violencia. De hecho, estos enfermos mentales no curados son impredecibles en sus actos. Queremos investigar ahora cuáles son las condiciones que, a pesar de una enfermedad mental en realidad superada, llevan a un desenlace tan funesto. Hemos señalado ya más arriba que la individualidad particular desempeña un rol grande. He acentuado también la importancia de una ocupación adecuada, pues ésta puede dirigir el interés del enfermo por un camino normal. Además serán de gran importancia las relaciones y el medio social del que depende el enfermo. Si tiene que ver con gente ignorante que cree en su falsa interpretación de lo ocurrido y lo fortifica en ella, si se abisma en las informaciones periodísticas igualmente ignorantes de sus compañeros de destino, entonces volverá a excitarse y apenas si podrá escapar a la construcción delirante que sigue produciéndose, mientras que cada día, cada semana que transcurre después del alta sin que el enfermo haga valer sus supuestos reclamos y piense en ellos, es para él una ganancia y favorece el debilitamiento de este círculo de intereses de contenido falso . De manera que un estado de ánimo efectivo debe considerarse la condición previa más general del delirio de explicación. Progresivamente y en casos favorables, los mismos enfermos advierten que el reavivamiento de su época de enfermedad tiene sobre ellos un efecto negativo, y yo podría mostrarles numerosos enfermos de ese tipo que ahora están en medio de la vida y se mantienen por sí mismos, que hablan de muy mala gana de su época de enfermedad y con ello incluso oponen grandes dificultades a la exploración médica. De estas reflexiones surge para la práctica la conclusión de que nunca se es suficientemente cuidadoso con el alta de enfermos mentales que sólo han mejorado, mientras que por otro lado no puede prescindirse de ella (del alta) como un medio de fortificar los intereses normales del enfermo mediante una vida activa e independiente, y asegurar así la posibilidad de una restitución ulterior. Por otro lado, lamentablemente, será inevitable que los enfermos regresen a la vida de relación sin encontrar una actividad regular y vínculos sociales ordenados, es decir, bajo condiciones que no sólo son perjudiciales por la falta de intereses normales, sino que incluso pueden disponer al surgimiento de afectos deprimentes. Entonces su interés primordial puede estar dirigido a la injusticia sufrida, puede establecerse un estado afectivo y reaparece la construcción delirante, que sigue su camino. Vemos entonces que la situación individual puede decidir sobre el desenlace, una prueba más de la corrección de nuestro punto de vista, de que la formación de ideas delirantes de explicación no puede basarse en un proceso de enfermedad que continúa. Otra prueba de esto consiste en la particularidad de que en ciertas enfermedades agudas es característica precisamente la falta de ideas delirantes de explicación y va pareja con un pronunciado defecto, un fallo aparente de la actividad del pensamiento. La construcción delirante falta en esos casos, precisamente porque falta la elaboración normal de la modificación del contenido por medio del mecanismo de asociación. Con la mayor parte de los otros síntomas conocidos ya por ustedes las cosas ocurren de una manera completamente diferente que con las ideas delirantes de explicación. En primer lugar hay que considerar aquí como medio principal de sistematización los síntomas de la falsificación aditiva y sustractiva de los recuerdos y del delirio de relación (Beziehungswahn) retrospectivo. Parecen instalarse, como hemos señalado ya más arriba, cuando la estructura firme de las asociaciones se ha aflojado en gran extensión por los procesos de sejunción (Sejunction). Pero como en la presencia de esta condición previa pueden faltar los mismos síntomas sin que los explique un auténtico estado de defecto, entonces nos vemos obligados a suponer que estos síntomas tan esenciales para la construcción de un sistema delirante deben tener todavía otra causa. La suposición más próxima es que para ello es necesaria no la sejunción ocurrida, sino la que todavía debe ocurrir, es decir, el proceso de la enfermedad que sigue desarrollándose. Por lo menos esta suposición es la más verosímil para los otros tres síntomas de las ideas autóctonas, de las alucinaciones y del delirio de relación, por supuesto que con una cierta limitación. Les recuerdo que hemos aprendido a conocer en la alucinosis residual un estadio de la enfermedad que en su momento hemos considerado, simultáneamente con el delirio de relación que corre parejo, una consecuencia de procesos de sejunción ya transcurridos. Tal vez convenga modificar esta exposición en el sentido de que corresponde a una etapa de extinción, de la disminución de los procesos de sejunción, es decir, una etapa en la que han desaparecido ya los procesos más agudos de la sejunción y todos los otros síntomas graves de una psicosis aguda, por lo que pueden aparecer con toda su pureza los síntomas elementales mencionados anteriormente. Más arriba hicimos la suposición de que puede producirse un acostumbramiento de la excitación por medio del reflujo de la corriente nerviosa y de esa manera los síntomas señalados pueden hacerse habituales, mientras que el proceso patológico se detiene. Evidentemente, esa suposición sólo sería cierta para los casos en los cuales se hubiera sufrido durante mucho tiempo fonemas y delirio de relación, también en la época de la etapa más aguda de la enfermedad, y para esos casos habría que aceptar la posibilidad de que en cierto modo se eternicen como perturbación puramente funcional. Aparte de eso, se justifica ver en los síntomas señalados los signos de un proceso de enfermedad que todavía existe, aunque bajo ciertas condiciones se encuentre en extinción. Una segunda excepción la constituye la presencia del delirio de relación circunscripto, que hemos conocido más arriba. En el estado totalmente estable que ofrecen estos enfermos. y en la aparición de ocurrencias delirantes de relación (Beziehungswahnideen) sólo en situaciones determinadas o al ver determinados hombres, podemos considerar también aquí las ocurrencias delirantes de relación como algo fijo, algo que se ha hecho habitual, por lo tanto también como el resultado de una modificación funcional. De inmediato se nos impone aquí la idea de que estas ideas delirantes de relación tampoco son nuevas en cuanto a su contenido, por lo tanto no significan un avance del delirio. Y si aplicamos el mismo criterio a los fonemas habituales y al delirio de relación de los casos mencionados anteriormente, entonces es posible que también ellos estén caracterizados en cuanto al contenido y, a decir verdad, de manera tal que pueden valer como expresión de las ocurrencias delirantes existentes pero no llevan al avance de las mismas o al agregado de nuevas ocurrencias delirantes. De hecho hay aquí casos de enfermedad pertinentes en los que a pesar de que continúan las alucinaciones y las ideas delirantes de relación, nunca se llega a una verdadera formación del sistema. En general poseeremos en el afecto un signo para saber si las alucinaciones y las ideas delirantes de relación se mueven por los caminos acostumbrados o contienen algo nuevo. La disminución del afecto tiene por eso a menudo la significación,favorable de que anuncia una atenuación de las alucinaciones y de las ideas delirantes de relación y su paulatina desaparición. De todos modos no es posible confundir una relación íntima entre el afecto y la aparición de esos síntomas psicóticos activos, pues los afectos que en razón de su surgimiento deben ser señalados como normales, a menudo constituyen con visible frecuencia la causa de la ocasión para la aparición esporádica de fonemas e ideas delirantes de relación en condiciones por demás perfectamente estables. Hemos visto ya un ejemplo de ello en el raro caso de la aparición de fonemas aislados en los querulantes. Esa es también la razón por la cual hay enfermos con procesos de sejunción sólo extendidos hasta cierto punto a los que, después de su curación relativa, a menudo se recomienda quedarse en el establecimiento. Todo intento de volver a la dura lucha por la existencia tiene como consecuencia un recaída en los síntomas psicóticos agudos, y sólo un establecimiento bien organizado ofrece al enfermo la consideración continua y el tratamiento benevolente, y además la liberación de la necesidad material, que constituye para esos enfermos la condición previa de su equilibrio psíquico duradero. ¡Señores! En términos generales se podría afirmar la tesis de que una medida fina para conocer la constitución más o menos robusta de un cerebro consistiría en saber qué capacidad de resistencia tiene contra los afectos, sobre todo de tipo depresivo. Por eso vemos también a veces que hombres aparentemente productivos que nunca padecieron una enfermedad mental, escapan con angustioso temor a las ocasiones de afectos más fuertes, que son inevitables en la elaboración psíquica de acontecimientos irritantes. Por otro lado no hay nada que me demuestre mejor la parcialidad de la perturbación y la existencia de una productividad sana del cerebro, en oposición a la "deformación" afirmada, que el ánimo alto y la alegría por la lucha, con la que numerosos querulantes continúan la lucha por sus derechos hasta el extremo, a pesar de todos los desengaños y contrariedades. ¡Señores! Como criterio principal para saber si la enfermedad ha terminado realmente, debemos tener en cuenta el intento de si el regreso a la vida burguesa se realiza con éxito. Ese intento debería realizarse si de alguna manera resulta viable, y la misión del establecimiento, crear artificialmente las condiciones para una vida activa y más libre, debería ser reservada sólo para aquellos inválidos que no pueden existir de otra manera. Un segundo criterio es igualmente importante, pero en casos individuales a veces es erróneo. Consiste en el comportamiento de la salud general. La expresión más tosca de ello es un peso corporal constante relativamente alto. Las perturbaciones del sueño y del apetito quedan así excluidas. La influencia, sorprendentemente grande para los legos, que tiene el cerebro para la alimentación, se nos hará particularmente patente en las psicosis agudas. Pero se muestra también en las psicosis crónicas y en general en los estados paranoicos en el hecho de que cada brote más agudo y todos los estados patológicos del afecto coinciden con una disminución del peso corporal, que sólo puede ser explicado por medio de influencias tróficas específicas y a menudo se encuentra en evidente oposición al equilibrio aparentemente invariable entre entrada y salida. Aquí se ofrece una tarea provechosa para los experimentos sobre las materias de cambio, que sin duda alguna llevarán a un resultado interesante e instructivo.