Sólo para estudiantes y
profesionales de la salud
CURSO SOBRE ESQUIZOFRENIA
Director Hugo Marietan
marietanweb@gmail.com
Derechos Internacionales Reservados
Octava Lección
Luego de
realizar un rápida mirada sobre el enfoque clásico de la
esquizofrenia, hoy comenzaremos a exponer una nueva manera
de pensar la esquizofrenia. Los conceptos que siguen son
razonamientos del autor luego de años de estudio del tema
y, básicamente, de la relación con personas que
presentaban esta filtropatía. En muchas ideas aquí
expuestas son originales y no encontrarán una analogía
con lo escrito sobre el tema. Por lo que requiere una
amplitud mental del lector y seguir secuencialmente la
exposición para comprender este punto de vista. Existen
reiteraciones y redundancias que son necesarias desde el
punto de vista pedagógico y que hacen al mejor
entendimiento de este ensayo.
Doxografía sobre esquizofrenia
Hugo Marietán
Alcmeon 37, julio 2001
Los
conceptos psicopatológicos surgen de la observación
clínica
y con esta
última han de ser constantemente contrastados.
Kurt
Schneider (1)
Nota: Este
trabajo está basado en las clases dictadas en el Curso
Superior de Médicos Especialistas en Psiquiatría, de las
Unidades Docentes Borda y Moyano, año 2001, Facultad de
Medicina, Universidad de Buenos Aires; por lo que se
solicita al lector tolerancia por el lenguaje coloquial,
las redundancias, explicación de temas básicos y algunas
imperfecciones propias de la exposición oral. El autor
agradecerá los aportes o críticas sobre el artículo que le
hagan llegar sus colegas (email
marietanweb@gmail.com).
Resumen
En este ensayo se propone un modelo
didáctico sobre la patogenia de la esquizofrenia
utilizando como pivote el constructo ‘campo de la
conciencia’, al que se le asigna el saber sobre lo que
acontece. Se utiliza la metáfora ‘Sistema de
Procesamiento’ en alusión a todos los sistemas encefálicos
responsables de la captación total de estímulos, su
identificación, almacenamiento, asociación, armado y
armonización; así como el diseño de rutinas relacionadas,
por ejemplo, con el ‘armado’ de las acciones y los
pensamientos preformados. Se utiliza el constructo
‘filtro’ para dar cuenta del proceso por el cual se regula
el paso de información desde el Sistema de Procesamiento
al campo de la conciencia. Se especula, siguiendo estos
parámetros, que en la esquizofrenia existe una alteración
del filtro, por lo que pasa del Sistema de Procesamiento
al campo de la conciencia material no procesado
adecuadamente o preformados por vías inadecuadas. Éste
sería el mecanismo base sobre el que, con distintos
nombres, se describen los llamados ‘síntomas de la
esquizofrenia’. Utilizando este modelo se concluye que el
esquizofrénico no tiene su Yo dividido, no está alterado
su mecanismo de juicio, no es un ‘demente’, sino un
enloquecido. Se valoriza, en consecuencia, el tratamiento
precoz con psicofármacos y la utilidad de la laborterapia
y la psicoterapia adecuada.
Introducción
La información
(2):
El
humano es un objeto que está en lo real y un sujeto que
ignora parte de lo real, sabe lo aparente. El hombre como
cualquier ser biológico, necesita información para
ubicarse en su medio. La información la definimos, de
acuerdo al concepto de la física, como el descenso de la
incertidumbre, y como un sistema ordenado que se opone al
sistema entrópico (caos). El concepto de sistema ordenado
lo podemos entender si decimos que solamente aquellas
señales que pueden ser ordenadas de acuerdo a
nuestro sistema lógico pueden ser entendidas. De la
multiplicidad de señales que emanan de la realidad,
captamos aquellas que pueden ser decodificadas, es decir
ordenadas, a las cuales les podemos dar forma, y
eso es información.
La
señal proveniente de un objeto, para ser captada, depende
de un sistema sensoperceptivo que tiene el organismo para
tal fin. Este sistema comienza en los órganos de los
sentidos que lleva información ‘en bruto’ (sensación) al
cerebro, donde es procesada y da como resultado la imagen.
En consecuencia, la sensación en bruto (S), la
estimulación primaria, no da cuenta de la identificación
del objeto, necesita sí o sí de otro procesamiento interno
para lograrlo, la información almacenada que, por
definición, denominamos memoria. Llamamos representación
(R) al material mnésico que utilizamos para complementar
la sensación e identificar el objeto.
El
percepto (P), la imagen resultante, es una combinación
entre la sensación y la representación (S+R=P). Se
entiende que el percepto es ya una conclusión, un
respuesta a la pregunta ¿qué es esto?, un juicio de
identificación, un pensamiento.
El campo
de la conciencia
Comencemos por el concepto de ‘campo
de la conciencia’.
La conciencia en si, no es una
función sino un estado energético: hablamos de
sueño-vigilia; lo que separa al sueño de la vigilia son
distintas activaciones, distintos estados energéticos,
entonces, la conciencia en si sería un estado energético
de activación que pone en funcionamiento los distintos
rendimientos psíquicos.
A lo que conocemos como ‘el darse
cuenta’, el saber sobre algo, lo llamamos lucidez, se hace
la luz sobre algo. Ahora, por uso y costumbre, el término
lucidez suele ser reemplazado por el de conciencia - van a
verlo en toda la literatura -, ‘conciencia de’... sobre la
base de la etimología de la palabra, ‘con-ciencia’, con
conocimiento. Hecha la salvedad anterior, vamos a hablar
de conciencia en el sentido estándar y común de la
palabra: conciente es aquel que es sabedor de, se
es conciente cuando se sabe sobre la cosa.
Dentro de ese contexto, hablamos de
campo de la conciencia cuando uno tiene la luz de su
conocimiento, de su saber, enfocada sobre algo; fuera de
esa ‘región’ se sabe muy poco y, más allá de ese muy poco,
no se sabe nada. Cuando hablamos de campo de la conciencia
nos estamos refiriendo a un saber nuestro sobre lo que
está pasando, se es sabedor de lo que acontece, aunque
no conozcan los significados se sabe que algo está pasando.
La
incertidumbre
El animal humano tiene características que lo diferencian
del resto de los animales: es un animal que conoce la
incertidumbre. A partir de Kant sabe que conoce una parte
de la realidad pero también, y he aquí lo estremecedor,
conoce que no conoce, y se siente a merced de lo que
ignora. Por falla en su conformación perceptiva de
especie, puede recepcionar sólo una parte del espectro de
señales del medio, pero sabe que no puede recepcionar el
resto, que no la conoce. Otra característica es que no
tolera la incertidumbre, porque
genera inseguridad, siente que no está controlando la
situación, y da lugar al estado afectivo de miedo y a la
sensación de tensión. Ante cualquier incógnita que se le
presenta necesita tener una teoría que la explique o al
menos generar una hipótesis, de elaboración propia
o que toma prestada del otro, y que considera
conocimientos - esto es lo que yo sé, lo que conozco -, y
a las que les da jerarquía de verdad.
Lo humano del hombre es el error y no
resignarse a su ignorancia. Por eso no tolera la
incertidumbre, el no saber, o al menos el no enmarcar lo
que no sabe en una teoría o creencia que, por el momento,
artificialmente, baje la incertidumbre, y de esa forma le
permita ejercer un control cognitivo, operativo, sobre las
cosas. De esta manera la mente, coloca entre paréntesis la
incógnita, le da un lugar ‘ordenado’ en su cadena lógica,
y puede ‘liberarse’ de la reverberación y dedicarse a
otras cosas. La plasticidad de la mente le permite ubicar
a lo nuevo dentro de lo no fundamentado, dentro de las
creencias: ‘esto es obra de Dios’. Pero lo que realmente
va a bajar su tensión sobre el problema es encontrar en
los otros el consenso a su hipótesis: aunque tampoco sepan
cómo se creo el mundo, él y los otros, creen que
fue obra de Dios. Ahí se ‘archiva’ el problema y eso
permite dedicarse a otra problemática.
El
consenso
En los hechos cotidianos
habitualmente el hombre se apoya en los otros como
parámetro de realidad, la realidad humana es una realidad
consensuada. Estamos constantemente preguntándonos y
preguntando a los otros sobre lo que pensamos acerca de
cualquier cosa: “qué te parece tal cosa”, “mirá yo estoy
pensando esto qué opinas”, etcétera. Hay una relación muy
estrecha con el otro para apoyarnos mutuamente y formar lo
que se llama nuestra realidad - el “nuestra” hace a lo
compartido por todos, o al menos la mayoría de nuestro
entorno.
Percepción
Sabemos que una de las entradas al
campo de conciencia se da a través de la percepción,
veamos dos ejemplos:
1. Vamos a utilizar algo común aquí,
yo les muestro esto (tiza) a ustedes y les pregunto qué
es, inmediatamente entra en su campo de la conciencia y
ahí ustedes son sabedores de que yo les estoy mostrando
algo. Hacen la relación S+R=P: tienen la sensación (S) van
a buscar la representación (R), y llegan a la
identificación (P), es una tiza. Como es un
hecho muy común que en un aula exista una tiza, no genera
ninguna repercusión afectiva.
2. Ahora, si llego a mostrar un
objeto que a ustedes les es absolutamente desconocido, o
sea, no tienen idea ni de identificación ni de finalidad,
evidentemente se establece en el campo de la conciencia
una incógnita, lo mismo que ocurrió con la tiza , pero con
la siguiente diferencia: se tiene la sensación (S) y se va
a buscar a los almacenes mnésicos una representación (R),
algo que pueda ser parecido y nada se encuentra, porque no
se han topado antes con tal objeto. Se produce, entonces,
la permanencia de la incógnita, lo que implica una
incertidumbre. La incertidumbre genera temor y
tensión ¿cómo sabré si mis recursos son suficientes si
lo que tengo que afrontar no lo puedo conocer? Esta
incógnita permanece en tanto y en cuanto persista esta
inestabilidad psíquica de no poder cerrar el concepto,
permanece hasta que alguien les diga qué es. Se les presta
una representación (R) que ustedes no tenían. A partir de
ese momento ese objeto es identificado; han aprendido.
Vamos a un ejemplo frecuente.
A ustedes les duele el abdomen, tiene
la sensación (S), elabora un R difuso y obtiene un P
impreciso, “me duele acá”. Pero la incógnita persiste ¿Qué
es lo que me duele? Genera entonces inseguridad y con ella
su representante afectivo que es el miedo y su
representante físico que es la tensión. Están tensos y
miedosos. Se reverbera sobre qué es. Habitualmente que se
hace en ese caso: se va al médico. El médico “nos presta”
(alquila) su conocimiento, sus R, y nos dice: Este dolor
que tenés es tal cosa (P). Y ahora sí, con este préstamo
de conocimiento (R), podemos cerrar la ecuación con
claridad: S+R=P.
Esta R prestada tiene la
característica de ser aceptada cuando le damos la
autoridad, la confianza (es un hecho afectivo) a ese
hombre validado por la sociedad como sabedor de este tipo
de incógnitas. Si el médico no genera esa confianza, no
nos cierra la ecuación y vamos a buscar a otro.
El Pensamiento serial conciente
(PSC) (2)
El pensamiento es secuencial,
pensamos una cosa por vez; es un pensamiento serial
conciente (PSC). Es nuestro yo pienso, yo quiero,
yo soy actor de mi pensamiento, yo conozco mi pensamiento.
De hecho existen muchos pensamientos
que transcurren por fuera del campo de la conciencia, los
pensamientos paralelos no concientes (PPnC): las
preocupaciones, problemas no resueltos, etcétera, que se
van procesando sin que nosotros lo sepamos. Y que pueden
irrumpir en el campo de la conciencia, desplazando al PSC
y convirtiéndose ellos, ahora, en PSC , para luego retomar
el PSC anterior.
Ese es el mecanismo de la
distracción.
Las características de la distracción
son:
a) que se originan en un PPnC
b) este irrumpe en el campo de la
conciencia
c) desplaza al PSC
d) se une a la cadena y pasa a ser él
un PSC
e) el individuo es conciente y actor
de esa distracción ‘Yo me distraje’.
f) no es algo forzoso, se da cuando
uno relaja la atención voluntaria.
Es el mismo mecanismo de la
ensoñación, que puede ser placentera.
¿Qué pasa en la Esquizofrenia?
En la esquizofrenia aparece en el
campo de la conciencia - en el lugar en el que se conocen
las cosas -, algo desconocido, una sensación no
identificada, algo que se sabe que está , pero
no se sabe de qué se trata... o sea, lo que aparece en
el campo de la conciencia es una incógnita, es lo
“nuevo” - en toda la literatura sobre esquizofrenia
ustedes van a ver que los autores dicen “...irrumpen
sensaciones nuevas, distintas , absolutamente no conocidas
por el paciente”.
El despegue del consenso
En situaciones normales, cuando se
tiene una inquietud, una pregunta, una incógnita, se
pregunta al otro, ¿qué es preguntar?, es apoyarse en el
otro, es decir “yo no sé, pero ¿vos sabés?”, es apoyarse
en el otro, es buscar el consenso. En la esquizofrenia de
entrada - esto es algo que sería interesante estudiarlo -
se produce una ‘ruptura con el otro’, hay una desconfianza
básica hacia el otro, “a mí me pasan cosas que el otro no
puede resolver, tengo que resolverlas yo”.
En otro artículo sobre pensamientos
paralelos concientes (PPC) (3), podrán leer un
fragmento de un caso que hace referencia a un chico que
está jugando en la computadora y siente una voz que le
dice “así tenés que matar a tus padres”. Él recibe el
impacto de eso; eso entró en su campo de
conciencia , “eso” distinto, raro, “como una voz”. Baja
hacia el living, el lugar donde se encontraban sus padres
- él estaba arriba, en su cuarto -, pero en lugar de decir
“mirá lo que me pasó”, se queda callado meditando qué era
esa voz, no lo comenta con el otro.
Este es sólo un ejemplo, lo van a ver
en el inicio del brote en muchos casos de esquizofrenia.
No hay apoyo en el otro, rompe ese parámetro de consenso,
él decide buscar solo la solución a la incógnita
“¿qué es lo que me está pasando?”.
Esto produce un reverberación
psíquica hasta tanto no se resuelva la incógnita, está
tenso, está introvertido, tiene como conducta el
aislamiento. ¿Por qué un esquizofrénico se aísla? Para
trabajar sobre esa incógnita y para evitar la nueva
entrada de información porque ya está abrumado por estas
sensaciones nuevas que no puede procesar.
Conductas raras
Estas conductas nuevas, despegue del contacto con el otro,
, etcétera hace que el familiar comunique que el hijo
está raro, que no tiene el patrón habitual de
conducta: “...antes era de una manera y ahora está de
otra, está raro , distinto, ya no va con ganas al
colegio... no rinde las materias, las cosas que antes le
interesaban ahora no le interesan, se va a su cuarto,
escucha música, cierra las puertas, cierra las ventanas, o
se queda simplemente mirando el techo, no come o come
poco, está hecho un sucio, no se baña, usa la misma
ropa...”. Se produce en el enfermo y alrededor de él un
clima afectivo particular al que Schneider (1)
nombra como “Humor delirante”. Que desde nuestro punto de
vista, esto no tiene nada de delirante: es un humor
reactivo a una situación interna. El humor es la expresión
afectiva reactiva a una situación interna que uno la
traduce a cierta conducta, si esta reacción es placentera
la podemos traducir como alegría y si es displacentera
como tristeza, pena o desconcierto.
Si esto de da en la adolescencia, dependerá de la
habilidad del terapeuta, poder diferenciar un estado de
crisis a partir de un conflicto que no se puede resolver,
de un brote esquizofrénico. Ustedes van a notar, a lo
largo de su experiencia, que este primer brote suele pasar
desapercibido o es tipificado generalmente como una crisis
de adolescente, dado que al cabo de cuatro o cinco meses
el individuo se recupera algo. A los veinte, veinticinco
años aparece un brote más florido semiológicamente,
entonces algunos se confunden y dicen “el primer brote
apareció a los veinticinco años”, pero si se recaba en la
historia del esquizofrénico van a ver que, en la mayoría,
hubo una época en que tuvo algunas características
semiológicas que permitirán suponer un brote.
