ESQUIZOFRENIA

 

Clase sobre DEFECTO

 

Dr. Hugo Marietán

marietanweb@gmail.com

Hospital José Tiburcio Borda

Curso de Sindromología en Psiquiatría, 1996

 

Kraepelin habla de la demencia precoz, y hace diferencia con los trastornos afectivos, sobre todo con la manía depresión, que tiene una restitución ad integrum, completa, después de la fase, en cambio en la esquizofrenia la persona quedaba con un defecto: la personalidad después del brote no era la misma.

Ese defecto que quedaba era semejante a una demencia.  Demencia en un sentido que se hablaba en 1896, cuando hizo la quinta edición de su tratado.  Por eso la llamó demencia precoz (demencia que se presentaba en los jóvenes)

Para Kraepelin, en la esquizofrenia existía si o si una evolución desfavorable.  O sea que la personalidad sufría un defecto.

Y diferenciaba los otros grandes cuadros de la manía y la depresión, donde la fase terminaba y la persona se recuperaba completamente.

Bleuler en 1911, cuando hace su monografía sobre la demencia precoz, enuncia el tema de la esquizofrenia, y pone énfasis en la disociación de la mente.  Ahí presenta la sintomatología, la sindromología para la esquizofrenia, da una base amplia de tal manera hay cuadros que, dice Bleuler, no necesariamente llevan a un defecto esquizofrénico

Hace una base tan amplia para lo que es la esquizofrenia, que entran cuadros en los cuales no tiene como resultado defecto.  Y entonces Bleuler dice que no todas son demencias, y no todas son precoces, y no todas llevan a un defecto.  Hay una gran posibilidad de que algunos cuadros esquizofrénicos se restituyan.

Al ampliar tanto la base, desde el punto de vista semiológico, entran muchos cuadros que Kreapelin lo había restringido, y al restringirlo, cambia el pronóstico.  Para Kreapelin el pronóstico es desfavorable.  Para Bleuler, el pronóstico puede ser favorable: amplió sintomatologicamente la base como para decir “esto también es esquizofrenia”, cuadros que Kraepelin no admitía.

Entonces, vienen todas las luchas de tipo ideológico dentro del terreno de la clínica, y llegamos a esta situación.

En este momento existen dos grupos: unos que retoman la parte de Kraepelin, que habla de redescribir la esquizofrenia como una demencia precoz, para decir a qué llamamos esquizofrenia, y a que llamamos síndrome esquizofreniforme (que parece una esquizofrenia pero no lo es), y a que llamamos síndrome esquizoafectivo.

Dentro de esta escuela, que trata de recuperar el concepto de esquizofrenia con defecto, se vuelve a retomar el término demencia precoz, dado que para ellos esquizofrenia, o sea mente  dividida, no se ajustaría a la clínica en si tampoco, y habla de una disgregación de la mente, más que de una mente dividida, y se basa en los síntomas negativos, positivos, etc.

Y en función de eso, el pronóstico varía enormemente, porque la esquizofrenia sería aquello que deja, de acuerdo a la concepción kraepeliniana, defecto.

Y la otra concepción se mantiene diciendo que hay trastornos, usando la base de Bleuler y ajustándola un poco, y donde entran otros cuadros.

La orientación de Bleuler es la que todos ustedes conocen hasta ahora, así que yo hoy voy a presentar el cuadro de esta otra escuela, que está tratando de reajustar el cuadro de esquizofrenia, porque se dan cuenta que a medida que van descubriendo correlaciones entre las alteraciones neurológicas del cerebro de los esquizofrénicos, neuroquímicas, se dan cuenta que esas correlaciones localizadas o esas alteraciones cerebrales, corresponden a alteraciones en el campo de de clínica , hacen un correlato entre lo clínico y lo neuroanatómico.  Entonces, ajustando el cuadro clínico observable, que frente a un esquizofrénico, ajustando con precisión la parte clínica, pueden tener los correlatos neuroanatómicos y neuroquímicos, y trabajar con otro tipo de criterio en las investigaciones.

Alumno - ¿Estos autores hacen la comparación de la demencia de Pick con la esquizofrenia.

Prof. - No, la demencia de Pick es la demencia circunscripta, es una alteración neurológica de sectores específicos del cerebro, ya sea la parte frontal, parietal occipital.  De acuerdo a eso va teniendo sintomatologías acordes con estas alteraciones lobulares.

Alumno - ¿Pero no da un cuadro comparable a la esquizofrenia?

Prof. - No, porque en la demencia de Pick hay atrofia macroscópica del cerebro - evidentemente en un enfermo que ha fallecido - y ve la atrofia en el frontal, la atrofia en el parietal o el occipital.  Toma el cerebro del esquizofrénico y no ve nada, macroscópicamente.

 

Llamaremos síndromes esquizofrénicos a los diagnósticos basados en la escuela de Bleuler, y ,para diferenciarla de la otra escuela que trata de entornar los síntomas clínicos, y sobre toda la evolución, hablaremos de demencia precoz.

Afecta enormemente el pronóstico favorable de la esquizofrenia, que depende del enfoque que se de.

Por ejemplo pacientes que han sido seguidos durante vente, treinta años, por escuelas muy importantes, como la de Bleuler, que da un porcentaje favorable de la evolución esquizofrénica, que el paciente esquizofrénico, una vez sufridos los brotes se restituye sin alteraciones.  Para la escuela de Bleuler, para la esquizofrenia, sería del 30%, un porcentaje altísimo: un 30% de los esquizofrénicos evolucionarían favorablemente.  Lo dicen estudios de muchos años de seguimiento de esquizofrénicos.

Para Grühle, de la escuela alemana, el pronóstico es del 22%.

En cambio para la nueva orientación, que es Marneros, por ejemplo, también de Alemania, usando los criterios de lo que se llama la demencia precoz, ya tenemos solamente un 7% de restitución ad integrun, el paciente vuelve a ser como era antes.

Esto significa el pródromo, el período anterior al brote, esto significa el período de estado, y este el período de intercrisis o interbrotes, y esto es lo que queda después.

En este tipo de evolución, en donde hay uno o dos brotes, sin período prodrómico, tenemos un 7% de restitución ad integrun.  Esta es la “línea de la normalidad”.

Este segundo tipo de evolución, que son estudios hechos hace muchos años, por ejemplo en el primer brote tiene un período prodrómico, y luego aparece un segundo brote sin período prodrómico, y también puede llevar a un período de poco defecto.

La tercera evolución, a veces aparece sin el período prodrómico, y luego en el tercer brote si aparece un período prodrómico, y así sucesivamente en los distintos tipos de evolución que hay.

Muchas veces, por lo menos en lo que he constatado personalmente, el llamado primer brote pasa desapercibido, y la persona aparece en la clínica en el segundo brote.  Pero cuando ustedes hacen la entrevista, no con el paciente, sino con el familiar, cuando hacen el racconto de la vida de ese paciente, pueden inferir que ha existido un primer brote, y que ha pasado con una baja sintomatología productiva, por lo cual los familiares no lo han captado como un brote, pero si ha quedado el defecto.  Es el clásico caso del estudiante que va bien en sus estudios, y después de una “crisis” de adolescencia deja la escuela, y es una persona con rendimiento social mediocre, con respecto a lo que se esperaba de él antes del brote.  Entonces uno puede captar de esa forma que algo pasó entre los 15/16 años de esta persona, y que ahora, a los 22/23 años, ya con un período de estado muy productivo, se puede constatar con certeza que estamos frente a un segundo brote.

Hay que tener muy en cuenta a los familiares, porque son las personas que en general niegan la enfermedad, disminuyen la importancia de lo que observan en el familiar, justifican, no quieren ver la enfermedad mental.

Los síntomas residuales son lo que queda después del brote. Son muy semejantes a los síntomas prodrómicos: este tipo de sintomatología defectual, de acuerdo al DMIII, sería semejante a algunas características de lo anterior al brote.

El aislamiento: una disminución en la actividad, tanto laboral, social, como en el hogar.

Conductas peculiares, extravagantes, aisladas, como juntar objetos de poco valor, o basuras, o guardar elementos.

A veces una disminución en el deseo.

Estas características no se dan todas juntas en el mismo paciente.

El embotamiento afectivo o inapropiado, una de las cosas que más se marcan.

El apagamiento de la resonancia afectiva frente a los acontecimientos que en cualquier otro tendrían una resonancia afectiva mucho más fuerte.

 

Una paciente esquizofrénica crónica me decía: “mi sobrino hoy a la mañana chocó con su auto a una mujer”.

- ¿Pasó algo?.

- “Si, un accidente pero no pasó nada”.

Una voz monótona, sin la repercusión afectiva que puede tener un acontecimiento, y eso es tanto para los casos reales como para los casos producto de la pseudoalucinación o de la imaginación.

 

Lenguaje disgregado, a veces, que lo van a ver en los pabellones de los pacientes crónicos, la aparición de neologismos, etc., un lenguaje vago, no preciso, a veces sobre elaborado, ideaciones extrañas, pensamiento mágico, un sexto sentido, sensación de presencias. Se da con frecuencia, sobre todo en la fase prodrómica: esa sensación de que algo hay, pero no sabe precisar qué es lo que presiente o siente que hay.

Telepatía, y ya entramos en el terreno de las vivencias de influencias y de la pseudoalucinación, experiencias perceptivas inhabituales.

A veces quedan las alucinaciones o la integración de varios sentidos al estimular uno solo, por ejemplo asociar sonidos con imágenes visuales o gustativas.

Otro elemento más es la pérdida de incentivo o interés, el desgano.

Los clásicos mencionaban como los dos elementos básicos en el defecto esquizofrénico: la hipoafectividad y la hipobulia.

Nancy Andreasen menciona estos síntomas negativos, embotamiento afectivo, la anhedonia, la falta de disfrute, y la hipobulia.

 

Yo recuerdo un caso de un paciente de unos 35 años, casado, que en el barrio se ocupaba de la jardinería, arreglos en las casas, y trabajaba también como servidor de café en el Hospital Naval.  Vino la esposa a consultarme porque decía que estaba insoportable.  Ella también trabajaba en el Hospital Naval haciendo servicio de café.

Haciendo el estudio de este paciente, daba todas las características de una deficiencia mental, de una oligofrenia.  Un paciente que hacía tareas menores, no leía, no estudiaba, no hacía nada, y tenía de vez en cuando reacciones agresivas, como tratar de golpear a la esposa, romper algunas cosas, pero de vez en cuando, no era una cosa persistente.

Lo que le llamaba la atención a la esposa era que no se quería bañar: “cuando le insisto mucho, se mete en el baño, abre la ducha, pero lo espío por la cerradura y veo que está sin bañarse, y hace que se baña, y es medio insoportable el olor que tiene, y esta agresivo, etc.”.

Entonces, le pregunto a ella como era antes.  Dice “yo los conocí a los 28 años”.

- Entonces algún familiar...

- “No, el hermano está en tal lado, la madre murió...”

- ¿Y usted qué sabe de él cuando era joven?

- Nada, porque yo lo conocí de grande.

Cuando lo conoció, ella incluso era mayor que él, o sea que no había la referencia esa de la que estamos hablando siempre, de recabar información en los familiares.

Él a su vez se estaba atendiendo con psiquiatras del Hospital Naval, desde hacía dos años aproximadamente, porque ella le había insistido por esos períodos que tenía de agresividad.

Me dice: “lo que no puede olvidar es a la madre, que falleció hace unos años, y a veces le habla, y esas cosas”.

- ¿Pero usted observa una conducta rara?, ¿cómo es eso de que le habla?

- “A veces está en el baño o en alguna habitación, y es como que le habla: debe ser que la extraña”.

Él se expresaba con un vocabulario promedio, entonces pido un informe del psiquiatra con el que se estaba atendiendo, y me dice directamente que es un deficiente mental con rasgos psicopáticos.

En un momento dado ella me dice que él la amenazó con un cuchillo y creía que ella era la madre, y le hablaba como si fuera la madre.  Ahí ya tenemos un elemento que está distorsionando o cambiando las cosas.

Carlos era una persona de poco hablar, conversaba lo mínimo.  En un momento dado le digo:

- ¿Usted que estudios tiene?.

- Yo soy seminarista.

- ¿Cómo seminarista?

- Si, tengo tres años de seminarista.

- ¿Usted sabe latín?.

- Por supuesto ?

Entonces busco al pequeño Larousse, donde hay frases latinas y le digo ¿qué quiere decir  Elea iacta est?.

- La suerte está echada, eso lo dijo Julio Cesar cuando cruza el Rubicón, en la Guerra de las Galias. Traduje a Virgilio y Horacio.

Entonces empezamos con todos los test neuropsicológicos, y era una esquizofrenia con un defecto grave.  La persona que había sido un estudiante brillante, se convirtió en esto, una cosa absolutamente tosca con respecto a lo que era esperable en él.

Le mando inmediatamente una comunicación al médico psiquiatra del Hospital Naval diciéndole que el paciente tenía un defecto esquizofrénico grave, etc., y el médico que lo había atendido dos años, rechazó absolutamente el diagnóstico, entonces lo manda a la Clínica San Jorge, donde le informan que es una esquizofrenia con defecto, y produce un gran desconcierto en este psiquiatra, que era una persona con una carrera bastante sólida.

Con esto quiero mostrarles lo que pasa por falta de información de lo que era antes el paciente.  Y yo tuve la suerte de que él habló, porque muchas veces le habrán hecho la misma pregunta.

Carlos, este paciente, estimo que de acuerdo al defecto que tenía estaba en un cuarto brote, y desde allí permaneció en la clínica San Jorge hasta ahora.  Ya no podía ni hacer las tareas menores que estaba realizando.

A mayo cantidad de brotes, de acuerdo a la clínica clásica, el defecto que queda es mayor.

 

Alumna - ¿Cómo hace el sujeto para levantarse al otro día para ir a trabajar, de dónde saca la voluntad?.

Prof. - Si, algunos esquizofrénico mantienen un nivel aceptable de rendimiento.

Alumna - Pero lo que me llama la atención es que, en un caso como el que contaba, con un defecto tan grande, una persona que pasó de ser brillante a tener un defecto tan importante, es como un deterioro muy importante de las funciones en general...

Prof. - Esta hablando de la generalidad, cuando habla de deterioro. El esquizofrénico tiene tomadas ciertas áreas que bajan su rendimiento.  Y ahí está la diferencia entre defecto y deterioro: el deterioro es global, lo tiene un demente; en cambio en el esquizofrénico tiene defecto, toma áreas (la afectividad y la voluntad), por ejemplo la memoria de este paciente estaba perfectamente conservada, lo cual no ocurre en un deterioro.

En lo que yo he observado en la esquizofrenia, pierde el interés, el incentivo, no le importa, está indiferente.

Alumno - En el servicio donde estoy hay un paciente que era mecánico, y yo tenía en una época un Renault 12.

Un poco para ver como actuaba, y otro por curiosidad, hice un cambio de condensador, platillos, compré todo y lo traje para acá. Lo saqué a este paciente y lo llevé hasta el estacionamiento.  Él me venía contando todo lo que íbamos a hacer.

Como teníamos que poner las piezas nuevas, empezó: “me voy a quedar ciego, la policía me va a pegar”... en definitiva no me lo pudo armar.

Prof. - Lo que pasa es que las habilidades las conserva, los que interfirieron ahí fueron los delirios.

Alumno - Eso de “me voy a quedar ciego” era como una muletilla de él, lo usaba muy a menudo en el servicio.

Alumna - Me llamó la atención un esquizofrénico que se le tomó un test de inteligencia (sigo con las diferencias con funciones), el sujeto responde todos los ítems que son de cálculo matemático que engloban hasta una ecuación de X sin lápiz ni papel, y el paciente no solo responde todo perfectamente, sino que además le sobra tiempo.  Cuando va a ser la logica, que parece mucho más pavo, no puede categorizar.  ¿Cómo puede ser que la función esté tan ampliamente distorsionada en ambos casos?.

Prof. - Eso lo está estudiando ahora la neuropsicología.

Alumna - ¿La esquizofrenia puede derivar en una demencia?

Prof. - ¿Está hablando de lo que se llama demencia en términos clásicos?

A veces el defecto es tan profundo, que desde el punto de vista clínico es difícil establecer la diferencia con una demencia si no se conocen los antecedentes del paciente.

 

Con respecto a los resultados a largo plazo de las esquizofrenias, ¿en qué termina una evolución en cuanto a porcentajes?

Siguiendo a Andreas Marnero se tipifican los siguientes tipos de evolución de las esquizofrenias:

- Ausencia de síntomas o déficits de cualquier tipo (observado en un 7 %).

- Síndrome de depleción (observado en un 21 %), caracterizado por: reducción severa de la voluntad, pobreza afectiva, deficiencia severa de energía e iniciativa, reducción de las expresiones faciales y gestualidad, «aislamiento frío», reducción severa de la capacidad de concentración, mayor susceptibilidad a la distracción, falta de conciencia de las alteraciones, ausencia de síntomas psicóticos productivos persistentes,

- Síndrome apático-paranoide (apático-alucinatorio) (observado en un 35 %): delirios persistentes y/o delirio, alucinaciones, torpeza marcada, pobreza afectiva, aislamiento social severo, pérdida de interés por casi todas las actividades, reducción severa de energía e iniciativa, falta de conciencia de las alteraciones.

- Síndrome de deficiencia-adinámico (observado en un 20 %): reducción moderada del potencial de energía mental. interés reducido por los acontecimientos diarios, reducción pero no pobreza de la afectividad, variación limitada del comportamiento y expresión facial, sin «aislamiento frío», ausencia continuada de humor depresivo o eufórico, sólo síntomas psicóticos productivos pasajeros que fueron poco marcados.

- Psicosis crónica (observada en un 7 %): síntomas psicóticos productivos crónicos (en la mayoría de casos paranoides) sin alteraciones severas de la afectividad, posiblemente fluctuaciones moderadas del humor, sin alteraciones severas de la expresión o contacto.

- Personalidad con deformación estructural (observada en un 3 %): deformación  persistente de la personalidad, sólo síntomas psicóticos productivos pasajeros y no severos, sin alteraciones severas de la afectividad, sin torpeza.

- Síndrome de insuficiencia-asténico ligero (observado en un 7 %): se caracteriza por una reducción ligera del potencial de energía mental, posiblemente afectaciones ligeras. subjetivamente percibidas de la capacidad de concentración, alteraciones ligeras del humor, sólo síntomas psicóticos productivos no severos y pasajeros o ausencia de los mismos.

- Síndrome subdepresivo-crónico (no observado en ningún caso de esquizofrenia): síntomas subdepresivos crónicos, sin pobreza afectiva, sin síntomas psicóticos productivos. sin torpeza.

- Sindrome hipertímico crónico (no observado en ningún caso): síntomas hipertímicos crónicos, sin pobreza afectiva, ausencia de síntomas psicóticos productivos. Sin torpeza.

Consecuencias sociales

La mayoría de los pacientes esquizofrénicos sufren consecuencias sociales negativas derivadas de su enfermedad, especialmente en lo que respecta a su vida laboral. Las investigaciones Marneros y sus colaboradores observaron un cambio laboral negativo en un 71 % de los pacientes esquizofrénicos. Otra proporción similar (70 %) experimentó un cambio social negativo, por ejemplo, un descenso de status social. No obstante, parece que una alta proporción (41 %) de pacientes son capaces de mantener completa autarquía, incluso tras un largo período de enfermedad, por ejemplo, siguen siendo capaces de cuidar de sí mismos y de sus familias sin necesidad de recurrir a sistemas de ayuda social. Un 30 % alcanzó sus expectativas de desarrollo social.

El desenlace de la esquizofrenia es muy heterogéneo: va desde la restitución ad integrum hasta ligeros déficits psicológicos, estados residuales graves, síntomas psicóticos productivos crónicos y severos cambios de personalidad o pasividad absoluta.

 

 

Bibliografía:

Marneros, A.  et. al, Acta psichiat. scand, 1990, 82, 352

Marneros, A. et. al, Brit. J. Psichiat. 1992, 16, (suppl.18) 441