CURSO SOBRE DEPRESIÓN
Director Hugo Marietan
marietanweb@gmail.com
Epidemiología Depresión
En esta entrega hablaremos sobre la
epidemiología de la depresión comenzando con el DSM IV,
referencia obligada dada la difusión y aceptación de esta
obra y continuando con otros trabajos de estadística sobre
diversos aspectos de la enfermedad que nos ocupa. A pesar
de lo obvio debemos anotar que los valores que se leerán a
continuación son sólo referencias, cifras relativas, ya
que dependen de variables dispares y sujetas a distorsión
desde el momento que no hay un acuerdo definitivo sobre el
diagnóstico de depresión y a qué tipo de depresión se hace
referencia; por otro lado es imposible controlar la forma
de valorar los síntomas por parte de los investigadores y,
menos que menos, la manera de expresarlos de los enfermos
depresivos.
DSM IV (1)
En el DSM IV se hacen las siguientes
observaciones relacionadas con la epidemiología de la
depresión.
Trastorno depresivo mayor
La característica esencial de un
episodio depresivo mayor es un período de al menos 2
se-manas durante el que hay un estado de ánimo deprimido o
una pérdida de interés o placer en casi todas las
actividades. En los niños y adolescentes el estado de
ánimo puede ser irritable en lugar de triste.
El trastorno depresivo mayor (único o
recidivante), tanto en adolescentes como en adultos, es
dos veces más frecuente en mujeres que en varones. En la
edad prepuberal los niños y las niñas están afectados en
la misma proporción. Tanto en varones como en mujeres las
tasas son más altas en el grupo de edades comprendidas
entre los 25 y los 44 años, mientras que tanto en hombres
como en mujeres las tasas más bajas se dan en las personas
de más de 65 años.
Los estudios del trastorno depresivo
mayor han indicado un amplio intervalo de valores para la
proporción de la población adulta que padece el trastorno.
El riesgo para el trastorno depresivo mayor a lo largo de
la vida en las muestras de población general ha variado
entre el 10 y el 25 % para las mujeres y entre el 5 y el
12 % para los varones. La prevalencia puntual del
trastorno depresivo mayor en adultos en muestras de
población general han variado entre el 5 y el 9 % para las
mujeres y entre el 2 y el 3 % para los varones. Las tasas
de prevalencia para el trastorno depresivo mayor parecen
no estar relacionadas con la raza, el nivel de estudios o
de ingresos eco-nómicos, ni con el estado civil.
Distimia
La característica esencial del
trastorno distímico es un estado de ánimo crónicamente
depresivo que está presente la mayor parte del día de la
mayoría de los días durante al menos 2 años
En los niños el trastorno distímico
parece presentarse por igual en ambos sexos y provoca
frecuentemente un deterioro del rendimiento escolar y de
la interacción social. En general, los niños y
adolescentes con un trastorno distímico están irritables e
inestables, además de tristes. Tienen una baja autoestima
y escasas habilidades sociales, y son pesimistas. En los
adultos las mujeres son dos o tres veces más propensas que
los varones a presentar un trastorno distímico.
La prevalencia del trastorno
distímico (con o sin un trastorno depresivo mayor
superpuesto) es aproximadamente del 6 %. La prevalencia
puntual del trastorno distímico es aproximadamente del 3
%.
Trastorno bipolar I
La característica esencial del
trastorno bipolar I es un curso clínico caracterizado por
uno o más episodios maníacos o episodios mixtos.
No hay datos que indiquen una
incidencia diferencial del trastorno bipolar I en razón de
la raza a que se pertenezca. Hay algunos indicios de que,
en algunos grupos étnicos y en los sujetos más jóvenes,
los clínicos pueden tener una tendencia a
sobrediagnosticar la esquizofrenia (en lugar de trastorno
bipolar). Aproximadamente el 10-15 % de los adolescentes
con episodios depresivos mayores recidivantes presentarán
un trastorno bipolar I. Los episodios mixtos parecen ser
más proclives a producirse en adolescentes y adultos
jóvenes que en adultos mayores. Algunos estudios
epidemiológicos recientes realizados en Estados Unidos
muestran que el trastorno bipolar I tiene una frecuencia
prácticamente idéntica en varones y en mujeres (a
diferencia del trastorno depresivo mayor que es más
frecuente en mujeres). El sexo parece estar relacionado
con el orden de aparición de los episodios maníacos y
depresivos mayores. En los varones es más probable que el
primer episodio sea un episodio maníaco. En las mujeres es
más probable que sea un episodio depresivo mayor. Las
mujeres con trastorno bipolar I tienen un mayor riesgo de
presentar episodios posteriores (a menudo psicóticos) en
el período del posparto inmediato. Algunas mujeres tienen
su primer episodio durante el período del posparto. La
especificación de inicio en el posparto puede utilizarse
para indicar que el comienzo del episodio se produjo en
las primeras 4 se-manas tras el alumbramiento. El período
premenstrual puede asociarse con un empeoramiento de un
episodio depresivo mayor, maníaco, mixto o hipomaniaco ya
existente.
La prevalencia del trastorno bipolar
I en las muestras de población general varía entre el 0,4
y el 1,6 %.
Trastorno bipolar II
La característica esencial del
trastorno bipolar II es un curso clínico caracterizado por
la aparición de uno o más episodios depresivos mayores
acompañados por al menos un episodio hipomaniaco. Los
episodios hipomaníacos no se tienen que confundir con los
días de eutimia que pueden seguir a la remisión de un
episodio depresivo mayor. La presencia de un episodio
maníaco o mixto impide que se realice el diagnóstico de
trastorno bipolar II
El trastorno bipolar II parece ser
más frecuente en las mujeres que en los varones. Las
mujeres con un trastorno bipolar II parecen tener un mayor
riesgo de presentar episodios posteriores en el período
inmediato al posparto.
Los estudios en la población general
sugieren que la prevalencia del trastorno bipolar II es
aproximadamente del 0,5 %.368 Trastornos del estado de
ánimo
Trastorno ciclotímico
La característica esencial del
trastorno ciclotímico es una alteración crónica del estado
de ánimo y con fluctuaciones que comprende numerosos
períodos de síntomas hipomaníacos y numerosos períodos de
síntomas depresivos. Los síntomas hipomaníacos son
insuficientes en número, gravedad, importancia o duración
para cumplir los criterios para un episodio maníaco y los
síntomas depresivos son insuficientes en número, gravedad,
importancia o duración para cumplir los criterios para un
episodio depresivo mayor.
Frecuentemente, el trastorno
ciclotímico empieza de forma temprana y algunas veces se
considera que refleja una predisposición a otros
trastornos del estado de ánimo (en especial los trastornos
bipolares). En la población general el trastorno
ciclotímico es aparentemente igual de frecuente en varones
y en mujeres. En clínica, las mujeres con trastorno
ciclotímico pueden ser más propensas a solicitar
tratamiento que los varones.
Diversos estudios han sugerido una
prevalencia del trastorno ciclotímico del 0,4-1 %. La
prevalencia en las clínicas de trastornos afectivos varía
entre el 3 y el 5 %.
Trastorno del estado de ánimo debido
a enfermedad médica
La característica esencial del
trastorno del estado de ánimo debido a enfermedad médica
es una notable y persistente alteración del estado de
ánimo que se considera debida a los efectos fisiológicos
directos de una enfermedad médica. La alteración del
estado de ánimo puede consistir en un estado de ánimo
depresivo, una notable disminución de intereses o del
placer o un estado de ánimo elevado, expansivo o irritable
Las estimaciones de la prevalencia
del trastorno del estado de ánimo debido a enfermedad
médica se limitan a los cuadros con síntomas depresivos.
Se ha observado que el 25-40 % de los sujetos con ciertas
enfermedades neurológicas (que incluyen la enfermedad de
Parkinson, la enfermedad de Huntington, la esclerosis
múltiple, el accidente vascular cerebral y la enfermedad
de Alzheimer) presentarán una alteración depresiva
importante en algún momento durante el curso de la
enfermedad. En las enfermedades médicas sin una
implicación directa del sistema nervioso central las tasas
son mucho más variables, y comprenden desde más del 60 %
en el síndrome de Cushing hasta menos del 8 % en la
insuficiencia renal terminal.
Trastorno del estado de ánimo
inducido por sustancias
La característica esencial del
trastorno del estado de ánimo inducido por sustancias es
una notable y persistente alteración del estado de ánimo,
que se considera provocada por los efectos fisiológicos
directos de una sustancia (por ejemplo, una droga, un
medicamento, otro tratamiento somático de la depresión o
la exposición a un tóxico). Dependiendo de la naturaleza
de la sustancia y del contexto en el que aparecen los
síntomas (por ejemplo, durante la intoxicación o la
abstinencia), la alteración puede suponer que el estado de
ánimo sea depresivo o con una notable pérdida de intereses
o del placer, o que sea un estado de ánimo elevado,
expansivo o irritable.
Otros Trabajos
Aspectos epidemiológicos generales
(2)
En un importante trabajo de
recopilación A. Díaz Álvarez y M. de Iceta Ibáñez de Gauna
dan la siguiente reseña:
Los trastornos bipolares (TB) son de
naturaleza crónica, como refleja la similitud entre las
cifras de incidencia y prevalencia a lo largo de la vida
(0,4 y 1,6% respectivamente). No se han encontrado
diferencias en cuanto a prevalencia con respecto al sexo,
raza o nivel socioeconómico. Son de inicio en la juventud,
con una edad media de inicio de unos 21 años, y el
componente familiar es de gran importancia: los TB tienen
mayor prevalencia entre los familiares de primer grado y
los descendientes de sujetos afectos tienen mayor
probabilidad de padecer un TB, ciclotimia o depresión
mayor que los controles. Asimismo, la concordancia entre
gemelos monocigóticos supera claramente la de los
dicigóticos (70 frente a 20%). Por último, los TB tienen
tendencia a la cronicidad, si bien esta tendencia varía
según la presentación clínica (de sólo el 10% de aquéllos
que únicamente presentan episodios maníacos, pasando por
un 20% de los que tienen un episodio de debut depresivo,
hasta el 35% de los que sufren episodios alternantes
maníaco-depresivos).
El riesgo de padecer una depresión
mayor a lo largo de la vida, se sitúa entre el 3-12% según
estudios, si bien si considerásemos todos los trastornos
depresivos, esta cifra sería doble o triple. Es más
frecuente en mujeres (2:1), generalmente aparece antes de
los 45 años, y la prevalencia es mayor entre los nacidos
después de la 2ª Guerra Mundial. No existen diferencias
entre razas o estratos sociales, pero la prevalencia es
mayor entre separados y divorciados, y entre familiares de
primer grado de enfermos depresivos. Entre el 50 y el 85%
de los enfermos recidivan (los últimos estudios hablan de
un 85% de recidivas a los 3 años de suspender el
tratamiento). Existen diversos criterios a la hora de
calificar una depresión como recurrente, pero uno de los
más aceptados (si bien es el menos exigente) es del haber
padecido dos episodios depresivos en el curso de cinco
años, de lo que se deduce que la mayoría de las
depresiones serán casi siempre recurrentes. Por último,
aproximadamente un 20-30% de los depresivos no-distímicos
se cronifican.
La distimia, presentó en el estudio
ECA (Epidemiological Catchment Area) una incidencia global
de alrededor del 3%. Al tratarse de un trastorno crónico,
de inicio en la infancia o adolescencia, las cifras se
refieren a prevalencia a lo largo de la vida. Según dicho
estudio, un 42% de estos pacientes habían experimentado un
episodio de depresión mayor a lo largo de su vida (en
estos casos la escuela estadounidense habla de "doble
depresión"), por un 75% que presentó otros diagnósticos
psiquiátricos adicionales. Es más frecuente entre
descendientes de enfermos depresivos, sujetos con estrés
psicológico crónico y nivel socioeconómico y/o educacional
bajos. Para algunos autores se trataría de una forma
incompleta o atenuada de depresión, mientras que otros lo
emparentan más con las neurosis y problemas de carácter, o
lo consideran secundario a otros trastornos psiquiátricos.
La prevalencia es también doble en las mujeres que en los
hombres.
El trastorno afectivo estacional (TAE)
es aquel en que la fase depresiva aparece al acortarse los
días, desde finales del otoño hasta el inicio de la
primavera. La prevalencia es mayor en mujeres (diferencias
más marcadas, 6:1), con inicio en la infancia o
adolescencia. Un gran porcentaje se convierten en
bipolares, y aproximadamente la mitad sufren síndrome
premenstrual (la CIE-10 lo engloba dentro del trastorno
depresivo recurrente). Parece que la incidencia está en
relación con el fotoperiodo, lo cual tiene implicaciones
terapéuticas (es indicación de fototerapia) y marca una
variabilidad geográfica en la prevalencia, siendo esta
mayor al aproximarse a ambos polos. Existen además
variaciones de carácter estacional en el estado de ánimo,
peso, energía y actividad social en una gran parte de la
población, pero que no alcanzan la intensidad ni la
repercusión de la clínica depresiva.
En niños (3)
En un trabajo de V. Azofeifa en
España se indica que el 5% de los niños de la población
general padece de depresión en algún momento de sus vidas;
y que los niños que han vivido bajo tensión familiar, que
presentan desórdenes de conducta, discapacidades en el
aprendizaje o algún problema de salud tienen un riesgo
mayor de padecerla.
La depresión, desorden caracterizado
por alteración en el estado de ánimo, acompañada de
cambios en el comportamiento a nivel escolar, en el hogar
o en la comunidad, está afectando hoy en día a 1 de cada
33 niños y 1 de cada 8 adolescentes. Esta enfermedad puede
tener manifestaciones variables, desde sentimientos leves
de tristeza hasta grados de depresión severa y suicidio.
Adolescentes (4)
Por lo general, la enfermedad
depresiva prolongada comienza en la adolescencia o los
años de adulto joven. Alrededor del 15 al 20% de los
adolescentes en Estados Unidos ha experimentado un
episodio severo de depresión, que es similar a la
proporción de adultos que sufren de depresión.
Las niñas adolescentes presentan el
doble de posibilidades de experimentar depresión que los
niños. Entre los factores de riesgo se encuentran eventos
de la vida generadores de estrés, en particular la pérdida
de un padre por muerte o por divorcio, abuso infantil,
atención inestable, falta de habilidades sociales,
enfermedad crónica y antecedentes familiares de depresión.
En la mujer (5) (6)
El trastorno depresivo mayor es un
trastorno frecuente, incapacitante que ocurre tanto en
mujeres cuanto en varones pero la tasa de incidencia en la
mujer es casi el doble que en el hombre. Tiene una
prevalencia-vida estimada de 15%, que en las mujeres puede
alcanzar el 25%. En EE.UU. se han realizado estudios que
demuestran que cada año aproximadamente 19 millones de
personas, o sea, uno de cada diez adultos, sufren de
depresión. Casi un 60% de esas personas no obtienen la
ayuda que necesita. Con tratamiento, se alivian los
síntomas en más de un 80% de los casos. Sin embargo, como
a menudo pasa desapercibida, la depresión sigue siendo una
causa importante de sufrimiento
Ancianos (7) (8) (9) (10)
La prevalecía de la depresión varía
en función del medio que estudiemos. La depresión mayor
muestra una prevalecía menor del 3% en la comunidad, del
10-16% en unidades de agudos y del 15-25% en residencias.
Las llamadas depresiones menores son aún más prevalentes:
las presentan un 15-20% de los ancianos en la comunidad,
el 40% en hospitales y un 30-50% en instituciones. El
diagnóstico de depresión mayor es menos frecuente en la
vejez que en otras edades de la vida. Este hecho puede
deberse a una mayor dificultad para detectar síntomas
depresivos en el anciano, y a cohortes que han sufrido
menos factores estresantes. La prevalecía es todavía menor
en las edades más avanzadas, frente al grupo global de los
mayores de 65 años. En ancianos continúa siendo más
prevalente en las mujeres, pero en los varones aumenta
proporcionalmente su prevalecía por una brusca pérdida de
roles, de modo que a los 80 años pueden sobrepasar a las
mujeres. Además, la depresión es más frecuente en ancianos
con bajos ingresos económicos, bajo nivel cultural,
divorciados, separados y en la población rural
La depresión en los europeos de
edad avanzada (11)
John Copeland. et.al informan
lo siguiente:
Se han analizado los datos obtenidos
en nueve centros europeos en los que se ha utilizado la
Geriatric Mental Scale (GMS) AGECAT para comparar la
prevalencia de los diagnósticos en las personas de 65 años
o más no hospitalizadas.
Los niveles del trastorno depresivo
fueron: Islandia, 8,8 %; Liverpool, 10,0 %; Zaragoza, 10,7
%; Dublín, 11,9 %; Amsterdam, 12,0 %; Berlín, 16,5 %;
Londres, 17,3 % ; Verona, 18,3 % , y Munich, 23,6 % . Al
considerar todos los niveles de depresión, se
identificaron cinco centros con puntuaciones altas (Amsterdam,
Berlín, Munich, Londres y Verona) y cuatro centros con
puntuaciones bajas (Dublín, Islandia, Liverpool y
Zaragoza).
En el metaanálisis de los 13.808
participantes se observó un nivel medio de depresión del
12,3 % (rango de confianza [IC] del 95 %, 11,8-12,9),
correspondiente al 14,1 % en las mujeres (IC 95 % ,
13,5-14,8) y del 8,6 % de los hombres (IC 95 %, 7,9-9,3).
Los niveles sintomáticos fueron variables en los distintos
centros: el 40 % de la población total estudiada en
Amsterdam mostró un estado de ánimo depresivo frente a
sólo el 26 % en Zaragoza.
Con el objetivo de incorporar los
resultados obtenidos en otros centros en los que se han
utilizado métodos variables para la identificación de la
depresión, se ha desarrollado la escala EURO-D a partir de
12 elementos de la GMS, y se ha efectuado su validación
frente a otras escalas y frente al diagnóstico efectuado
por expertos. Se ha establecido una solución de dos
factores, un «factor de sufrimiento afectivo» y un «factor
de motivación». La escala EURO-D ha sido aplicada en 14
encuestas efectuadas sobre población general. La
puntuación de la depresión ha presentado una tendencia al
aumento con la edad, a diferencia de lo observado con la
prevalencia de la depresión. Se han observado grandes
diferencias entre los distintos centros en lo relativo a
los niveles de depresión no explicados por la edad, el
sexo o el estado civil.
Estos datos demuestran que el
trastorno depresivo considerado susceptible de
intervención terapéutica es frecuente entre los europeos
de edad avanzada. Casi con toda certeza, en este momento
se están perdiendo oportunidades de administrar un
tratamiento efectivo en estos casos. Los niveles de
sintomatología depresiva varían significativamente entre
los centros con puntuaciones altas y bajas, lo que ha
estimulado la realización de la fase siguiente de este
estudio, es decir, la evaluación de los factores de riesgo
en Europa.
Menopausia y depresión (12)
En un reciente estudio que se publica
en la última edición de la revista “Archives of General
Psychiatry” se evalúa la relación entre la menopausia y la
depresión.
Los autores realizaron evaluaciones
hormonales a una muestra de 218 mujeres de Filadelfia en
un período total de 4 años. Se evaluó mediante análisis el
estado de las hormonas reproductivas, el estado
menopáusico y los factores predictores del estado de
ánimo. Ninguna de ellas tomaba tratamientos hormonales ni
padecía ningún trastorno mental.
Los resultados obtenidos indicaron
que aquellas mujeres que se encontraban en el periodo de
transición a la menopausia tenían mayores probabilidades
de padecer síntomas depresivos. Y tras la menopausia los
síntomas depresivos disminuían.
Las mujeres premenopáusicas tienen
una mayor probabilidad de padecer síntomas depresivos.
Bibliografía
1) DSM IV, Editorial Mason, Buenos
Aires, 1995
2) A. Díaz Álvarez y M. de Iceta
Ibáñez de Gauna, en:
http://www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/html/informacion_sociedad/manual/a8n4.htm
3) Azofeifa, Verónica, Depresión en
niños, en
http://www.solonos.com/articulo/27/psic.artic.300902
4) Elizabeth Hait,
M.D., Department of Pediatrics, Rainbow Babies and
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Cleveland, OH. Review provided by VeriMed Healthcare
Network., www.monografia.com
5) Blehar MC, Oren
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Frank E, Young E, Shear MK. Adolescent onset of the gender
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8) Koenig HG.
Late-life depression: How to treat patientswith comorbid
chronic illnes. Geriatrics 1999;54(May):56-61.
9) Koenig HG,
Blazer DG, Hocking LB Depression, anxiety and
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Cohen HJ, Larson EB, Meier DE, Resnick NM, Rubenstein LZ
et al, editores. Geriatric medicine (3.ª ed.). Nueva York:
Springer-Verlag, 1997; 949-965.
10) NIH Consensus
Panel on Diagnosis and Treatment of Depression in Late
Life Diagnosis and treatment of depression in late life.
JAMA 1992; 268: 1018-1024.
11) John R.M.
Copeland; Aartjan T.F. Beekman; Arjan W. Braam...(et.al),
World Psychiatry. 2004 ABR;2
12) Ellen W.
Freeman, PhD; Mary D. Sammel, ScD; Li Liu, MD, MS; Clarisa
R. Gracia, MD; Deborah B. Nelson, PhD; Lori Hollander, BA,
Hormones and Menopausal Status as Predictors of
Depression in Women in Transition to Menopause, Archives
of General Psychiatry. 2004 ene;61, http://www.psiquiatria.com
