CURSO SOBRE DEPRESIÓN
Director Hugo Marietan
marietanweb@gmail.com
Depresión y
personalidad
El Melancoloide
Rasgos y tratamiento de
las descompensaciones (1)
Hugo Marietán
marietanweb@gmail.com
He de partir
no más inercia bajo el sol
no más sangre anonadada
no más formar fila para
morir.
Alejandra Pizarnik
Al
tratar el tema Depresión y Personalidad debo dejar
sentado que cualquier tipo de personalidad puede presentar
un cuadro depresivo, esto es un hecho clínico. Sin embargo
a lo largo de la historia de la psiquiatría muchos autores
han tratado de correlacionar distintos tipos de
personalidad con la predisposición a la depresión desde el
temperamento bilioso de los griegos, pasando por la
tipología de Kretschmer hasta el “tipus” melancólico de
Tellenbach. Hoy vamos a abordar una psicopatía, una “forma
de ser en el mundo” cuyos rasgos coinciden en mucho con
las características de los “síntomas “ depresivos y que he
dado en llamar el “melancoloide”.
Resumen
En
este trabajo la personalidad psicopática es definida como
una variedad de individuos con necesidades especiales y
recursos atípicos para satisfacerlas. La psicopatía es una
manera de ser y como tal inmodificable. Es considerada una
anormalidad, en el sentido estadístico del término, y no
una enfermedad. Si tomamos los rasgos conductuales que
caracterizan a una población dada, en un tiempo dado, los
resultados estadísticos podrían dar un gráfico comparable
a la campana de Gauss:
donde
el grueso de la población tendría un tipo de conducta
consensuadamente aceptado, serían los considerados,
estadísticamente como “normales”. En los extremos se
ubicarían aquellos atípicos cuyas conductas son “disarmónicas”,
en relación a la mayoría. Estos serían los “anormales”, en
sentido estadístico.
Es
decir, al ser considerados “anormales” y no enfermos su
tipificación corresponde a lo descriptivo y no al
diagnóstico médico, y, en consecuencia, no son pasibles de
“tratamiento”. Es decir, el psicópata no “está” psicópata,
“es” psicópata. Entonces ¿cuál es el rol de la medicina en
estas personalidades? El de actuar, como en cualquier otra
personalidad, frente a sus desequilibrios y
descompensaciones. El médico debe conocer las
personalidades psicopáticas dado que su atipicidad puede
llevarlo a errores.
Para
esta conferencia desarrollaremos las características del
psicópata melancoloide: un pesimista anhedónico, quejoso,
que no encuentra un sentido, un para qué de valor a la
vida.
Introducción
Un
personaje en la novela de Arlt “Los siete locos”, el
Rufián Melancólico, reúne muchos de los rasgos propios de
esta psicopatía. Es profesor de matemáticas y proxeneta;
dispone de dinero suficiente, mujeres, salud, tiempo y,
sin embargo repite constantemente "todo, todo muy
aburrido". Los estímulos comunes no alcanzan para generar
en él placer o gusto por la vida. Asume situaciones de
riesgo más para encontrar un estímulo que por interés, con
el magro resultado afectivo de siempre: todo muy aburrido.
No estamos aquí frente a una depresión, en el sentido
médico del término, sino ante un tipo de humor estable que
semeja, en menor intensidad, algunas de las
características de la depresión.
Otro
ejemplo, más reciente, de este tipo de interactuar con la
vida, se da en la película “Belleza Americana”, donde todo
el guión esta impregnado con este humor melancoloide: el
personaje no puede asirse de ningún valor que lo
reconcilie con la vida. Todo le parece insulso, hipócrita;
todo es fachada y él, pasivamente, se deja llevar por lo
que acontece. El amor no existe, es una utopía, la alegría
es algo que se consigue artificialmente a través de la
droga. Lo respetable es sólo una máscara que oculta lo
corrupto o perverso.
El rango de humor
Mayoritariamente hay un rango estándar de humor, con
oscilaciones de acuerdo a las circunstancias, pero es un
rango, no es una línea, no es un punto. A este rango de
humor lo captamos desde pequeños, vamos cotejando y
comparando, y asimilándolo, introyectándolo. Sabemos que
"el argentino" tiene un tipo de rango medio "tanguero"
(quejoso, todo le viene mal y, a veces, algunas alegrías).
Decimos que fulano de tal "está bien", porque lo
comparamos con el rango de humor general. A lo mejor, para
un zulú nuestro rango de humor es extraño. Para nosotros
un napolitano puede ser un tipo escandaloso y gritón,
exagerado. Para un napolitano esa es la forma de
expresarse y de ser. Para nosotros un alemán es frío,
tanto que decimos "estos tipos no se divierten nunca”. Sin
embargo, cada cultura tiene su rango de humor. Las
distintas circunstancias de la vida nos elevan, o nos
bajan (una pena, un duelo nos baja). Pero, dentro del
grupo, culturalmente "es comprensible lo que le pasa".
"Estando yo en su lugar, reaccionaría de la misma manera".
Y eso ¿por qué? A ese patrón y ese rango de humor lo
tenemos incorporado.
Amargado
El
melancoloide está por debajo de este rango de humor
"normal", es "mala onda", pesimista, cara de pocos amigos,
anhedónico, quejoso, nada le viene bien. Si se le presenta
un plan, "que te parece si hacemos tal cosa", nos contesta
"no, si eso va a fracasar." No hay un para qué y todo va a
salir mal.
Un
conocido mío a cualquier proyecto siempre le encontraba
"la quinta pata al gato". Y cuando el proyecto fracasaba,
venía y decía "te dije, te dije que te iba a ir mal"; y
claro, había un 50% de posibilidades de acertar. Viven
cavilando sobre lo negativo, la falta de pureza, lo
corrupto, lo vacío del pasado y lo angustiante del futuro.
Falta en ellos la confianza ingenua, la chispa del
optimismo, esa fantasía de éxito que hace posible encarar
un proyecto.
Todo
lo toman en serio, falta la alegría espontánea. Un
paciente decía: "¿doctor, de qué se ríe la gente? Los veo
en mi trabajo que repiten el chiste de un programa
televisivo, todos se ríen, pero yo no le encuentro la
gracia".
Gráfico 2: rango de humor “normal”
expresado en línea continua y gruesa, con las
oscilaciones características, el "promedio es "
representado por la línea recta del medio. Las
oscilaciones de humor del melancoloide se expresa
en la curva punteada, por debajo de la línea promedio.
Los
melancoloides suelen tener un buen desempeño en el área
del trabajo, son meticulosos, muy responsables,
cuidadosos, puntuales y, por supuesto, rígidos. Ellos
toman el trabajo como lo único que los entretiene y que
los hace sentir útiles. Se quejan siempre, pero jamás
faltan y son eficientes, son socialmente útiles.
Siempre protestando, rumiando amarguras y cada cosa
negativa que ocurre, él confirma su tesis inicial "esta es
una vida de mierda".
Autorreproche
Diferenciemos el dolor del sufrimiento. El término dolor
lo reservaremos para lo agudo e inmediato, ya sea físico o
psíquico. Dicha desarmonía abrupta, producto de una causa
determinada, puede dejar como consecuencia, en el
psiquismo, un estado displacentero que se prolonga a
través del tiempo. A esto lo llamamos sufrimiento.
El
duelo, por ejemplo, es un sufrimiento: se lleva la congoja
a través del tiempo. El sufrimiento en este caso es el
resultado de una pérdida -lo que antes estaba y que ahora
no.
El
melancoloide es un sufriente que se encargara de flamear
la bandera de lo que sufre y ha sufrido. Generalmente se
sirven de causas lejanas para argumentar su desdicha. Por
ejemplo un paciente explicaba que él nunca fue feliz
porque el amor de su vida fue una prima, a la cual amó
desde la adolescencia pero que nunca se lo dijo.
Este
modo excesivo de autodesvalerse demuestra vanidad y
sobre-estimación de sí mismo. Ya Schneider postulaba que
el psicópata depresivo le daba un sentido aristocrático a
su sufrimiento.
Con
la experiencia se aprende que no hay que tratar de
persuadirlo con frases como “no te preocupes que tienes
una buena familia, amigos que te quieren, una buena casa”,
eso les indicaría que el terapeuta tampoco lo entiende.
Una escucha sin interrupciones es una mejor técnica.
Pueden tener un discurso con ideas de culpabilidad, pero
en realidad buscan con sus quejas que el otro no confirme
esa culpa. Distinto del enfermo depresivo que realmente
siente esa culpa que le produce un gran sufrimiento, y las
argumentaciones en contra no modifican su postura
Tiene
una actitud centrípeta, en consecuencia una actitud
egoísta: un ególatra con un discurso negativo. Se siente
como superior porque él pasa por el sufrimiento mientras
que las demás personas andan por el mundo sin haber
sufrido. Este concepto, extraído de la experiencia
clínica, está en oposición a postura habitual de
considerarlos como personas con baja autoestima. Ocurre
que el discurso, tomado superficialmente, induce a esa
falsa conclusión.
La depresión en el
normal y en el psicópata melancoloide
¿Dónde está la utilidad clínica de reconocer al
melancoloide? Los melancoloides también pueden tener fases
depresivas al igual que el "normal".
¿Qué
pasa cuando un "normal" entra en una fase depresiva? La
persona está dentro de su rango de humor, tiene la fase
depresiva y con tratamiento adecuado, por lo general,,
después de 6-8 meses se reincorpora a su rango de humor
anterior a la fase. Entonces se dice que tiene una
restitución ad integrum. La experiencia indica que esto no
es tan así, pero lo discutiremos en otro artículo.
Gráfico 3: En la depresión
producida en una persona con rango de humor normal
(expresado en el gráfico por la línea gruesa), su estado
afectivo traspasa el estándar del rango, pasando a
constituir la “fase” depresiva. En el melancoloide
(expresado en línea punteada) ocurre lo mismo.
¿Qué
pasa con el psicópata melancoloide cuando tiene una fase
depresiva? El melancoloide parte de su estado de humor y
entra a la fase depresiva, con las mismas características
que cualquier otra depresión (angustia, ideas suicidas,
etcétera).
Si
desconocemos las características de esta personalidad,
cuando vuelva a su rango de humor, se tenderá a pensar que
continua deprimido, porque sigue pesimista, anhedónico,
quejoso, sin finalidad, aburrido; aunque mejore otras
características de la depresión (suicidio, etcétera). ¿Por
qué? Porque siempre se tiende a llevarlo al rango de
"humor normal", cosa que no va a ocurrir jamás. Entonces
se debe trabajar con estos psicópatas depresivos teniendo
en cuenta que lo melancoloide es su manera de ser. ¿Cómo
lo sabemos? ¿Cómo lo captamos? A través de los familiares.
En una buena anamnesis los familiares dicen: "mire doctor,
él siempre fue así"; es una manera de ser.
Para
evitar la frustración que representa intentar llevarlo
vanamente al rango de humor normal, deben tener en cuenta
estos conceptos: recuperarse en la mayoría de las
enfermedades psiquiátricas es, simplemente, llegar al
nivel de rendimiento estándar del individuo anterior al
episodio, a eso tenemos que apuntar, no al rendimiento
idealizado al que debería llegar cualquier ser humano, de
acuerdo a nuestro criterio de lo que es estar bien. Es
simplemente recuperar el estado de salud anterior y, en el
caso de este psicópata, es seguir siendo un melancoloide.
Tratamiento del
melancoloide con fase depresiva
Se
desprende de lo anterior que el tratamiento de estas
personalidades cuando tienen una “enfermedad depresiva”,
es semejante a la de cualquier depresivo. Se utilizan los
antidepresivos usuales, los que el psiquiatra, en su
práctica, considera adecuados. Lo que aquí hay que
puntualizar es evitar la tentación de excederse por sobre
las dosis habituales, dado que el cuadro depresivo, en los
melancoloides, en ocasiones, parece sintomatológicamente
más acentuado.
Es de
suma importancia que el psiquiatra, frente a cualquier
paciente en fase depresiva, y que no conozca su evolución
previa, que trate de realizar un perfil de personalidad
consultando con los familiares o allegados, a fin de tener
una idea sobre su rango de humor habitual, previo a la
fase, como se aclara en el parágrafo anterior.
Dentro de este tipo de personalidad existen individuos,
que realizan consultas psiquiátricas, ya porque han tenido
una fase depresiva, o porque atribuye su humor melancólico
a factores externos (la familia, el trabajo, el “estado
del país”, etcétera) pueden requerir un “apoyo
terapéutico”. Tal “apoyo” debe ser cauto, a sabiendas que
las características esenciales de esta personalidad son
inmodificables, y forzar la elevación del rango de humor
hacía lo “normal” suele ser perjudicial, iatrogénico y
frustrante para el melancoloide, y un fracaso seguro para
el terapeuta.
Tampoco hay que encandilarse con las respuestas
“positivas” a los antidepresivos, ya que estas son
efímeras en los periodos interfases; estas personas son un
buen porcentaje de las que vienen a la consulta con una
larga lista de medicamentos que han probado, dados por
otra larga lista de terapeutas. El fracaso farmacológico,
es la norma, por no tener en cuenta las características de
esta personalidad.
Debe
evitarse el uso crónico de ansiolíticos, que si bien es
una indicación para cualquier paciente psiquiátrico, el
melancoloide suele ser adicto a ellos, constituyendo un
subconjunto de los que “hace 20 años que tomo este
ansiolítico”. El ansiolítico puede usarse por breve
tiempo, ante circunstancias francamente descompensadoras.
Las mismas indicaciones se aplican a los inductores de
sueño, ya que es frecuente que tengan trastornos de este
tipo.
En
ocasiones suele ser útil el uso de un antipsicótico a
bajas dosis (Risperidona, 0.5 mg día, Bromperidol 1 mg
día, o similares) en los casos en que se vean abrumados
por la taquipsiquia e iteración de pensamientos (“no
puedo dejar de pensar, es como una máquina que no para”),
y que impliquen un grosero cambio en su estándar de vida.
Resumiendo, el uso de fármacos en los melancoloides en
interfases debe ser a bajas dosis, por poco tiempo y sólo
en caso de descompensaciones.
A
veces el melancoloide “se le pega” al terapeuta porque
encuentra un lugar donde se escucha su penar. Aquí el
terapeuta debe resistir su inclinación a adoctrinarlo de
acuerdo a la escuela psicoterapeútica que siga, y tampoco
debe sobrecargarlo de abstracciones, ni ser un legista del
“deber ser”. Es mejor ser criterioso y fijarse en cuales
son los apoyos naturales.
Por
lo general son personas que hacen del trabajo uno de esos
apoyos, aunque su discurso sea quejoso sobre el mismo, en
los hechos el terapeuta suele captar que es una de las
pocas satisfacciones que encuentra. Suelen ser
trabajadores eficientes. Por eso es un error terapéutico
dejarlos sin ese recurso, aunque demanden por licencias.
Esto se ve claramente en los periodos de licencia y, más
dramáticamente, en la jubilación. Aquí, lejos de disfrutar
del descanso y del tiempo libre, se incrementan las
vivencias de vacío y sin sentido. Contaba una paciente
que su esposo había trabajado 30 años en la ex Aguas
Argentinas, como encargado de las excavaciones para
colocar los caños para el fluido del agua, trabajo intenso
y que le demandaba varias horas extras. Se iba a la mañana
temprano y volvía casi al anochecer. Hombre de poco humor,
pocas salidas, rutinario. El día que le otorgaron la
jubilación le dijo a su esposa: “Yo he trabajado durante
30 años, ahora voy a descansar”; se bañó, se puso el
pijama y se sentó a ver televisión, y esa fue su actividad
desde que se despertaba hasta que se iba a dormir, por
años. “Y no quería ni cambiar una lamparita” se quejaba la
esposa.
Otro
recurso útil es indagar por aquellas inclinaciones
olvidadas o dejadas de lado por las circunstancias de la
vida. Me refiero a los hobbies, o habilidades naturales.
Recuerdo el caso de un odontólogo que trabajaba 16 horas
por día, excelente profesional, pero un melancoloide
irónico y sarcástico como el que más. Su vida se reducía
al espacio de su consultorio. Llegó a la consulta después
de una descompensación cardiaca. Persona muy inteligente,
pero con todo el cortejo del vacío, el sinsentido y la
anhedónia del melancoloide, acentuados por el hecho
clínico pasado y la obligada licencia. Ningún aliciente
parecía dar resultado hasta que le pregunté si tenía
alguna afición artística. Luego de los sarcasmos sobre “lo
artístico”, me dijo que siendo adolescente estudió piano
durante cuatro años en el conservatorio. Así que comencé a
trabajar en la recuperación de esa actividad, con enormes
resistencia por su parte, dada la “inutilidad” de la
tarea, la falta de piano, de lugar, de comprensión de la
familia, y mucos otros ‘razonables’ argumentos. Sin
embargo, poco a poco, la idea fue ganando espacio y el
tocar piano se constituyo en sus horas de relax y
esparcimiento. Desde luego que siguió protestado y
apenándose por un montón de otros hechos, pero algo es
algo.
Resumiendo, el melancoloide es un tipo de personalidad, no
una enfermedad, que sí puede padecer de cualquier
enfermedad psiquiátrica y debe ser tratada en
consecuencia, pero sin perder de vista la personalidad
previa.
(1)
Marietán Hugo, El melancoloide, Alcmeon 41, año XIII, vol
11, nº 1, diciembre de 2003
