CURSO SOBRE DEPRESIÓN

Director Hugo Marietan

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Acerca del par conceptual: endógeno-exógeno

Hugo Marietán

 

Creemos necesario abordar los conceptos de endogeneidad que, aunque desplazados en la nomenclatura del DSM, continúa vigente en varios pensadores de la psiquiatría. El tema es complejo y de difícil lectura, pero, sin dudas, enriquecedor.

 

Cuando J.J. Moreau (de Tours) (12, 8, 13) inició en 1836, un viaje "terapéutico" por Egipto y Asia Menor, con uno de sus pacientes, seguramente no imaginó la importancia histórica del mismo en el bagaje conceptual de la Psiquiatría. Este discípulo de Esquirol, aferrado a la metodología médica ("La locura es una afección nerviosa pura y simple, el médico debe usar con ella las armas de la medicina"), tuvo el encuentro con una droga nueva para él, el hachisch, pero de uso cotidiano en los países que él visitaba.

 

El resultado de sus experiencias y observaciones lo plasmó en dos textos: "Investigaciones sobre la alienación mental en Oriente" (1843) y "El Hachisch y la alienación mental", donde puede comprobarse que una droga, una sustancia externa, algo endógeno, puede producir en una persona la misma sintomatología psicótica que él había observado en muchos de sus pacientes del servicio de Esquirol. Contaba ahora con una droga con la que podía producir psicosis experimentales y poder conocer así "la fuente primitiva de todo delirio".

 

El concepto de lo endógeno como "productor" de psicosis, se vio reforzado con los trabajos de Magnan sobre el alcoholismo, de Hufeland sobre la dipsomanía, de Magnus Huss sobre el alcoholismo crónico, de Wernicke sobre la alucinosis alcohólica, de Korsakoff sobre la psicosis alcohólica con polineuritis; también los trabajos de Heinrich Laehr (1872) sobre el morfinismo. En conjunto fundamentaron el concepto de psicosis exógenas, es decir, producidas por venenos o infecciones, concepto que ya había hecho notar Casal, siglo XVIII, cuando se ocupó de la reacción psicótica que producía "el mal de la rosa" (pelagra).

 

Pero hay que esperar hasta 1912 cuando Karl Bonhoeffer (1868-1948) con su trabajo "Las psicosis consecutivas a infecciones agudas, enfermedades generales y enfermedades internas", aparecido en el Handbuch der Psychiatrie, de Aschaffenburg, sistematiza (4):

 

"Al considerar en su conjunto las alteraciones psíquicas sintomáticas que hemos descrito, destaca con especial claridad, en mi opinión, un aspecto. A la múltiple variedad de las enfermedades básicas corresponden una gran uniformidad de los cuadros psíquicos. De ello se deduce que nos hallamos ante formas típicas de reacción psíquica que se muestran relativamente independientes de la especial modalidad de la noxa. Tanto las enfermedades infecciosas como las enfermedades somáticas que conducen a un agotamiento, las autointoxicaciones procedentes de las más diversas enfermedades orgánicas, muestran esencialmente perturbaciones psíquicas análogas. Creemos pues justificado hablar de tipos de reacción EXOGENA psíquica, ya que también las intoxicaciones crónicas, los traumas cerebrales graves, las hiperemias por extrangulación, pueden mostrar cuadros agudos análogos".

 

El concepto de endógeno, como lo caracteriza Bonhoeffer parte de la concepción de que el cuerpo constituye un ámbito exterior en relación al cerebro y muy especialmente, de aquello que se designaba como "psique". Una noxa exógena sería algo que, partiendo del ámbito somático exterior al cerebro, penetraría nocivamente en éste y en la psique. Pero son considerados perjuicios exógenos, aquellos que, originados en el ambito del cuerpo, conducen a trastornos psíquicos. De tal manera no serían consideradas exógenas las reacciones psíquicas del tipo de las depresiones reactivas, o el estupor por espanto.

Es de destacar el concepto causal tripartito: el cuerpo, el cerebro y la psiquis, como tres ámbitos distintos; y así lo expresa Manfred Bleuler, uno de los continuadores de Bonhoeffer:

 

"... existen alteraciones somáticas de índole general que ejercen una influencia sobre la psique a través del cerebro"

 

Y da el ejemplo de las glándulas endócrinas que siendo "periféricas con respecto al cerebro, ejercen a través de éste una acción sobre la psique".

Pero al aislar lo psíquico de lo cerebral, caen en el cuestionamiento de si se debe llamar exógenas a aquellas enfermedades del cerebro (tumores, traumatismos, alteraciones vasculares) que tienen efecto sobre la psique, ya que:

 

"las noxas procedentes de la esfera somática extracerebral influyen sobre la psique a través del cerebro, aparece claro que lo efectos sobre la psique de las enfermedades cerebrales agudas son idénticos a los producidos por enfermedades extracerebrales agudas"

 

Para evitar este planteamiento Ewald propone reservar el término "exógeno" a las "noxas que atacan al cerebro y a la psique a partir de la esfera extracerebral" Gruhle limita más el concepto y llama exógeno "a los trastornos en los que los hallazgos patosomáticos sólo son exógenos con respecto al cerebro".

 

La teoría de la Degeneración como génesis del concepto de endógeno:(l, 3, 8)

Esta teoría propuesta por B.A. Morel (1809-1873) en 1857 ("Tratado de las degeneraciones") y en 1860 ("Clasificación de las enfermedades mentales") denominaba Degeneración a la desviación malsana de un tipo primitivo ideal. Cree en la herencia de la locura y en la predisposición hereditaria mórbida (aunque estos conceptos ya habían sido esbozados por Pinel, y más categóricamente por Esquirol: "de todas las enfermedades, la alienación mental es la más eminentemente hereditaria"). Para Morel esta desviación comienza con el pecado Original.(2)

 

Este sesgo religioso es podado por Magnan (1835-1916) quien en 1881 en su "Clasificación de las enfermedades mentales" sistematiza, con gran aceptación en su tiempo, la teoría de la degeneración, enmarcándola dentro de la Teoría de la Evolución de Darwin: "la degeneración se produce en los generadores inmediatos, como consecuencia de la lucha por la vida". Y basa la teoría en cuatro postulados:

 

1. Predisposición (hereditaria)

2. Desequilibrio (en las funciones mentales)

3. El estigma (todo degenerado tiene un estigma físico o mental)

4.Síndromes episódicos (descompensaciones) como por Ej. Bouffee delirante.

 

Paul Julius Moebius (1853-1907) traduce en 1891 al alemán las "Lecciones Clínicas de Magnan", adhiere a la teoría de la degeneración como etiología de las enfermedades mentales y propone en 1893 ("Abriss der lehre von den Nervenkrankheiten", Leipzig, 1893) la división de las psicosis en dos grupos: Endógenas y Exógenas. Llamó endógenos a aquellos trastornos psíquicos que tienen como causa una predisposición genética que se desarrolla en el curso de la vida espontáneamente o bajo la influencia de factores externos específicos. La degeneración, en cuanto "desviación del tipo en sentido desfavorable", es la base patobiológica de los trastornos mentales. Lo endógeno remite, pues, a una predisposición hereditaria en cuanto condición previa etiológica de diversas formas de manifestaciones de anormalidad psíquica. Lo exógeno es aquel trastorno psíquico causado por factores que afectan al individuo desde el exterior.

 

En la sexta edición de su Tratado, Kraepelin (3), en 1899, incorpora los términos exógeno-endógeno.

El grupo de las enfermedades endógenas comprende el anterior grupo de las psicosis degenerativas:

1) Locura maníaco depresiva 2) Paranoia 3) Neurosis generales

4) Estados psicopáticos 5) Detención del desarrollo psíquico.

 

El grupo de las psicosis exógenas comprende:

a) Productos de factores toxoinfecciosos:

6) Locura infecciosa (delirium febril) 7) Locuras de agotamiento (delirio agudo, amentia, neurastenia adquirida) 8) Autointoxicaciones (Locuras tiroideas).

b) Producto de supuestas lesiones del cerebro:

9) Demencia paralítica 10) Locuras de las lesiones del cerebro 11) Locuras de involución (melancolía, delirio de perjuicio presenil, demencia senil).

 

La Demencia Precoz queda fuera de estos dos grupos: su terminación deficitaria hace sospechar la existencia de lesiones cerebrales, sus formas de inicio hacen sospechar un factor auto-tóxico (metabólico), por lo que queda en una situación intermedia.

 

El pensamiento de Störring (10)

Para G.E. Störring, "exógeno" es todo lo que, a pesar de una disposición mental o cerebral sana, conduce a trastornos mentales. Por lo tanto, los trastornos mentales exógenos no presumen una disposición patológica o bien tal disposición retrocede tanto a un segundo plano que no es necesario siquiera tenerla en cuenta. La lesión que viene del exterior (el exterior de la vida mental, del cerebro, del cuerpo) es aquí la causa propia y fundamental del trastorno.

 

Störring considera como "endógenas" a todas las enfermedades cuya causa radica en una 'disposición' deficitaria; por lo tanto no se pueden atribuir a factores surgidos del mundo externo (psíquicos o físicos); en general, tales causas parciales son inexistentes; así son endógenas las formas de manifestación maníaco-depresiva, la esquizofrenia y la epilepsia genuina, las personalidades anormales (psicopáticas y los estados de debilidad mental heredados).

 

Esta disposición deficitaria es el factor causal más importante y se debe a una disposición hereditaria alterada, a una constitución patológica. Se llama constitución de un organismo al "conjunto de sus propiedades morfológicas funcionales y evolutivas, en la medida en que son heredadas o heredables, es decir, que están ligadas a su estructura genotípica" (E. Kahan) .

 

Constitución se opone a constelación del organismo, que es "el conjunto de sus propiedades, en la medida en que son dadas por factores externos que influyen, es decir, por el mundo circundante".

Dado la proximidad de este concepto con el de "degeneración" (Morel Magnan) que ya lo había ligado Moebius, como vimos, Storring se ve obligado a aclararlo:

 

"Se llama "degeneradas" a las familias o a las personas en las que se encuentran propiedades anormales congénitas (hereditarias) o trastornos psíquicos endógenos. Se debe subrayar especialmente la inferioridad de la disposición; lo mismo que a los signos de degeneración corporales, se ha prestado atención a los signos de degeneración mental, como por ejemplo, desproporción entre estímulo y reacción psíquica, falta de armonía interna, y de madurez psíquica espiritual, fatigabilidad excesiva y tendencia a la distimia, insuficiente fuerza de voluntad o constancia, vida instintiva anormal, así como un gobierno anormal y confuso de la propia vida, derivadas de tales manifestaciones. Vemos que el concepto de degeneración es más o menos equivalente al de personalidad psicopática, de modo que su uso resulta innecesario".

 

Los conceptos de K. Jaspers y de K. Schneider

Karl Jaspers descalifica la cuestión al formular que: (7)

 

"las grandes psicosis endógenas son enfermedades cuyo fundamento somático es desconocido, mientras que las enfermedades orgánicas del cerebro como tales, son conocidas; entre otros tienen también síntomas psíquicos. El problema está en saber si esta oposición burda es sólo provisoria, hasta que también los procesos mórbidos somáticos -que actúan en el cerebro- de las psicosis endógenas sean conocidos o si también aquí queda en pie entonces una distancia fundamental."

 

K. Schneider (9) entiende por exógeno algo corporalmente exógeno y no emplea jamás tal expresión en el sentido de lo reactivo vivencial psicógeno, motivado. Y aclara que tales denominaciones (exógeno-endógeno) se han convertido en designaciones de cuadros clínicos psicóticos, es decir: del aspecto psicopatológico de psicosis (exactamente igual que orgánico y sintomático); lo cual ya nada tiene que ver con el origen exógeno o endógeno, y da el siguiente ejemplo:

 

"El delirio urémico, según su aspecto, se trata de una psicosis exógena, más no de una enfermedad exógena, sino endógena. Esto también es válido con respecto a la mayoría de los tumores cerebrales. Las psicosis traumáticas infecciosas, tóxicas, parasitarias son en ambos sentidos 'exógenas'".

 

Da también los siguientes criterios para admitir una psicosis somáticamente fundamentada:

 

1º. La presencia de importantes hallazgos somáticos

2º. Una relación cronológica evidente entre los hallazgos somáticos y la psicosis

3º. Un cierto paralelismo en los cursos de unos y de otra

4º. La existencia de cuadros psíquicos de índole similar a los que estamos habituados a ver también en las lesiones corporales conocidas es decir, "exógenos" u "orgánicos"

 

Schneider limita el término "psicosis endógenas" a aquellas que no se les conoce, en absoluto, causa somática alguna. Es decir, son psicosis sin base somática (al menos por lo que se sabe hasta ahora). Y en ella incluye a la Esquizofrenia y la Ciclotimia, pero aclara:

 

"sospechamos que los cuadros clínicos esquizofrénicos y ciclotímicos constituyen síntomas de enfermedades somáticas aún desconocidas (en la enfermedad se trata siempre de algo corporal)"

 

Pero en sentido estricto, lejos de las sospechas, las psicosis endógenas son solo un:

 

"conjunto psicopatológico constituido por un estado clínico y un curso"

 

Es decir, al desconocer lo etiológico, "endógeno" pasa a nominar una categoría psicopatológica. Esta reformulación de lo endógeno (sacarlo del plano etiológico y pasarlo al plano psicopatológico) le hace plantear la duda:

"¿Qué significa síntoma en estas psicosis endógenas, es decir, no somáticamente fundamentadas?"

 

Ya que síntoma en medicina, es el referente de una enfermedad (somática) para las psicosis endógenas, estructuradas desde puntos de vista estrictamente psicopatológicos, "síntoma" lo equipara a "rasgo", así el "Robo de pensamiento" es un rasgo que se da con mucha frecuencia y que, por lo tanto, destaca. Y si por este rasgo denomina a una psicosis como "Esquizofrenia", es sólo de manera convencional, consensuada.

 

El Endon, según Tellenbach (11, 12)

Para Huber Tellenbach (1966), existen en Psiquiatría tres campos causales:

-Somático

-Psicógeno

-Endógeno (Endon)

Los fenómenos que aparecen en las transformaciones endógenas remiten en ese sentido al ENDON como origen. Así el Endon se manifestaría en:

-El acontecer vital en su ritmicidad y en el modo de su fluir, de la cinesis

-En el carácter global de las transformaciones psicóticas (que se revelan en la totalidad de las manifestaciones vitales)

-Las metamorfosis del acontecer vital, metasomáticas, metapsíquicas, en cuanto a su vinculación a niveles de maduración

-La reversibilidad de las transformaciones psicóticas (sobre todo en las psicosis maníaco-depresivas)

-La herencia como capacidad específica de troquelado y tendencia a la transformación

 

Todo esto está sometido a la determinación de lo involuntario; que concibe como carácter de acontecer interno de ser hombre, un acontecer que se manifiesta sobre todo en los "procesos de maduración, tan difícilmente captables", que se diferencian tan claramente de los "desarrollos propiamente dichos" debidos a la experiencia y a la ejercitación.

Es sobre todo en estas etapas o saltos de la maduración en los que se advierte algo decisivo con respecto a la comprensión de la endogeneidad. En este intento de determinación metágena de lo endógeno, de espacializar lo endógeno y ubicarlo en una región "donde la naturaleza y el cosmos se limitan mutuamente", corresponde un análisis antropológico existencial.

 

A modo de conclusión

Se ha tratado de dar un panorama histórico y/o conceptual de los términos endógeno y exógeno en Psiquiatría, a través de las distintas escuelas o modos de pensamiento que los utilizaron ya como explicación causal, ya como manifestación psicopatológica o como determinación metágena.

Con lo que queda demostrado que cuando utilizamos estos términos debemos señalar el marco referencial de los mismos a fin de evitar la consiguiente confusión.

Los conceptos endógeno-exógeno son tributarios de la teoría de la degeneración y de las experiencias con sustancias tóxicas que afectaban al Sistema Nervioso Central. Lo endógeno, por ejemplo, es considerado tanto como factor etiológico, psicopatológico, o como adjetivo para clasificar tipos de Psicosis, de acuerdo a los distintos autores. Se concluye que estas denominaciones son provisorias hasta que futuras investigaciones aclaren la etiología y patogenia de las enfermedades mentales.

 

Bibliografía

1. A. Barbé: En "Psiquiatría" de E. Sargent et al, Tomo II, Ed. Pubul, Barcelona, 1924, pág. 88 a 93.

2. R. Battegay et al.: "Diccionario de Psiquiatría", 1ra. edición, Ed. Herder, España, 1989, pág. 190-192, pág. 236-238.

3. P. Bercherie: "Los fundamentos de la Clínica": 1ra. Edición, Ed. Manantial, Buenos Aires, 1986, pág. 68-76; 98-104.

4. M. Bleuler, et al.: "Síndromes Agudos en las Enfermedades Somáticas", 1ra. Edición, Ed. Morata, Madrid, España, 1968, pág, 1 a 16.

5. A. Fernández : "Fundamentos de la Psiquiatría Actual", 4ta. Edición, Ed. Paz Montalvo, Madrid, 1979, pag. 474 a 495.

6. G Huber: "Esquizofrenia y Ciclotimia", 1ra. Edición, Ed. Morata, Madrid, 1972, pág. 51-60.

7. K. Jaspers: "Psicopatología General", 3ra. Edición, Ed. Beta, 1963, Buenos Aires, pág. 661.

8. J. Postel, C. Quétel: "Historia de la Psiquiatría", 1ra Edición, Ed. Fondo de Cultura Económica, México, 1987, pag. 353-357.

9. K. Schneider :"Patopsicología Clínica", 4ta. Edición, Ed. Paz Montalvo, Madrid, 1975, pág. 127-129, 112.

10. G.E. Störring, en M. Reichardt "Psiquiatría General y Especial", 1ra. Edición, Ed Gredos, Madrid, 1958, pág. 113-115.

11. H. Tellenbach: "Estudios sobre la patogénesis de las Perturbaciones Psíquicas", 1ra Edición, Ed. Fondo de Cultura Económica, México, 1969, pág. 29-43.

12. H. Tellenbach: "La melancolía", 1ra. Edición, Ed. Morata, Madrid, 1976, pág. 33 a 61.

13. J. Thuillier,: "El nuevo rostro de la Locura", 1ra. Edición, Ed. Planeta, Barcelona 1981, pig. 67-69.