CURSO SOBRE DEPRESIÓN
Director Hugo Marietan
marietanweb@gmail.com
Fenomenología del paciente bipolar intratable:
enfoque en el rol del ciclaje rápido
Dr. Gustavo A. Delucchi y Dr.
Joseph R. Calabrese
Summary
Only recently is has been recognized that the recurrent
nature of manic depressive illness has prognostic
significance. A large proportion of treatment resistance
is now believed to be accounted for on the basis of
frecquent "rapid cycling", that in some instances is not
only exacerbated by, but possibly caused bythe use of
tricyclic antidepresants. Hewever, ís clear that some
patients with bipolar affective disorder present rapid
cycling before they are ever exposed to this drugs.
Abnormalities involving the hypothalamic -pituitary -thyroid
axis have been document in rapid cyclers and are mow
believed to have pathophisiologic significance. Although
contraversial, it has been suggested that rapid cyclers do
better when their Lithium therapy is supplemented with
exogenous thyroid. The substancial literature that exists
looking at the efficacy of anticonvulsants in the
management of lithium-resistance rapid cycling won't be
discussed in this paper. The paper will review the
literature describing the phenomenology of rapid cycling
and then attempt to comment on available information
concerning etiology.
Key Words: Bipolar affective disorder
Rapid cycling
Tricyclic antidepressants
Alcmeon 4: 535 - 546, 1991
Introducción
En el año 1900, Kraepelin fue el primero en destacar la
naturaleza recurrente de la Enfermedad Maníaco Depresiva
(18). Recientemente se ha reconocido que la tendencia a
recurrir de esta enfermedad, tiene significancia
pronóstica. La resistencia al tratamiento parece deberse,
en una gran proporción de pacientes, al hecho de ser
Cicladores Rápidos. Aunque en la década del 40 fueron
hechas astutas, pero anecdóticas observaciones de este
fenómeno (35, 40, 45), no fue hasta que Dunner y Fieve en
19746 acuñaron el término de "ciclador rápido", que este
tipo de enfermedad maníaco-depresiva tomó cuerpo formal y
sistemáticamente. Ellos, en forma arbitraria, definieron a
los "cicladores rápidos" como el subgrupo de pacientes
bipolares, los cuales, además de responder parcialmente a
la terapéutica con Litio, tenían por lo menos cuatro o más
episodios de depresión y/o manía por año. Hoy se sabe que
el ciclaje rápido puede ser inducido por drogas o ser
espontáneo. También es importante en este tema el concepto
de Ciclaje circular contínuo (15), ciclando entre
depresión y manía sin período de eutimia, porque algunas
nomenclaturas (Research Diagnostic Criteria) (38) también
llaman a esto Ciclaje Rápido. El reconocimiento de esta
variedad de trastorno de la afectividad es de gran
significancia clínica, ya que dentro de la enfermedad
bipolar estos pacientes son los de mayor resistencia al
tratamiento.
Revisión literaria
En su trabajo "Clinical Factors in Lithium Carbonate
Prophylaxis Failure", Dunner y col. (6) en el año 1974
introdujeron por primera vez el concepto del "Ciclaje
Rápido". Ellos lo definieron como la ocurrencia de cuatro
o más episodios afectivos, -tanto depresiones como
manías-, por año. Estos investigadores estaban
particularmente interesados en examinar las
caracterísitcas clínicas de los pacientes que continuaban
teniendo estos episodios durante el tratamiento a largo
plazo con Litio.
Estudiaron respectivamente 55 pacientes bipolares tratados
con litio, de los cuales, 11 (22%) reunían las
caracterísitcas de inclusión en el grupo de Ciclaje
rápido. De ellos, sólo 2 respondieron al tratamiento
definido como la ausencia completa de síntomas de manía
y/o depresión. De los 9 que no respondieron, 3 eran
hombres y 6 eran mujeres. La edad promedio era 54 años y
la edad media de comienzo de la enfermedad era 35. Cinco
eran bipolares tipo I y 4 bipolares tipo II. Aunque todos
recibieron litio por un tiempo medio de 27.7 meses, no
fueron obtenidas litemias en forma sistemática. Ellos
concluyeron que la resistencia al tratamiento con litio
fue principalmente encontrada en los pacientes con mayor
cantidad de episodios, o sea: los cicladores rápidos.
Aunque demostraron algunos efectos beneficiosos del litio
en el subgrupo de ciclaje rápido, la mayoría de los
pacientes continuaba enfermo luego de dos años de
tratamiento.
En 1977, Dunner y sus asociados (7), replicaron sus
hallazgos anteriores en un trabajo más numeroso.
Estudiaron retrospectivamente la epidemiología del ciclaje
rápido en 390 pacientes con Trastornos bipolares mayores.
Aunque no se encontró ningún ciclador rápido entre los 84
pacientes unipolares, 13% de los 306 bipolares exhibían
este fenómeno así como también eran resistentes al
tratamiento. No se encontró diferencia significativa ni en
el período de comienzo de la enfermedad, ni la historia
familiar ni en la distribución con respectoal sexo. Ellos
vieron que el tratamiento con litio era incapaz de
prevenir los grandes cambios humorales en los cicladores
rápidos, de todas maneras pudieron demostrar un efecto
terapéutico significativo en la duración de cada episodio
así como en la severidad de ellos. Aunque los cicladores
rápidos, por regla general, eran parcialmente resistentes
al tratamiento con litio, ellos concluyeron sugiriendo que
su tratamiento de elección permanecía siendo esa droga.
Hay que remarcar que ellos pensaban que los antidepresivos
convencionales eran apropiados en la fase depresiva de los
cicladores rápidos.
Terapéutica antidepresiva y cicladores rapidos
En 1980 Kukopulos y col. (20) condujeron un trabajo para
tratar de determinar si los distintos tratamientos de la
enfermedad bipolar alteraban el tipo, curso y frecuencia
de los episodios durante la historia natural de la
enfermedad. Entre los 434 pacientes bipolares que ellos
estudiaron en forma retrospectiva y prospectiva,
encontraron que 82 (19%) exhibían evidencias de enfermedad
circular continua, (definida como dos o más ciclos cortos
y rápidos por año). En este grupo, el número de mujeres
era el doble que el de varones. Las depresiones eran
usualmente severas, mientras que las hipomanías eran
leves. El pasaje de depresión generalmente era rápido,
nientras que de hipomanía a depresión lo hacían en forma
gradual. De los cicladores rápidos tratados con litio,
sólo el 20% parecía responder aunque sea en forma parcial,
mientras que entre los que no eran cicladores rápidos la
respuesta fue del 65%. De los pacientes que estaban en
tratamiento con antidepresivos tricíclicos, el curso de
por lo menos 40 (9.2%) claramente sugirió que esta
medicación era la que precipitaba el ciclaje rápido. Estos
autores hicieron una gran contribución al conocimiento de
este tipo de enfermedad bipolar, haciendo notar que los
tricíclicos podían transformar en ciclador rápido a un
paciente que no lo era. La capacidad de los tricíclicos de
hacer ciclar a los pacientes bipolares deprimidos al
estado de hipomanía, parecería prever la conversión de un
típico paciente bipolar en un ciclador rápido.
Tres años más tarde, Kukopulos (19) ratificó sus hallazgos
originales. En un trabajo retrospectivo, estudió la
historia natural del paciente bipolar ciclador rápido, con
particular énfasis en el período de comienzo y la
influencia del tratamiento. Entre 118 cicladores rápidos,
32 lo eran desde el comienzo, mientras que 86 habían
desarrollado el ciclaje rápido durante el curso de la
enfermedad.
El número de mujeres duplicaba al de varones en ambos
grupos. Entre los cicladores rápidos desde el comienzo de
la enfermedad había 3 unipol,ares, 3 bipolares tipo I y 26
bipolares tipo II. La edad media de comienzo era 38.9 y el
tiempo de duración de la enfermedad era solamente 5.8
años. En el grupo que había desarrollado el ciclaje rápido
luego de un tiempo de evolución de la enfermedad había 6
unipolares, 15 bipolares tipo I y 65 bipolares tipo II. La
edad media de comienzo del trastorno afectivo era 31 años
y la edad media de comienzo del ciclaje rápido 42, o sea
que este grupo había estado sintomático durante 11 años
antes de desarrollar el ciclaje rápido.
En por lo menos 52 de los 86 el comienzo del ciclaje
rápido coincidió con tratamiento con antidepresivos
convencionales, iniciándose esta nueva variante clínica
durante el primer año de instaurado el tricíclico en el
63% de los casos. El número de episodios previo al
tratamiento era de 0.8 por año, aumentando a 6.5 luego de
implementada la medicación. Interesa la observación de que
52 (44%) de los 118 cicladores rápidos exhibían
variaciones ciclotímicas antes de comenzada la enfermedad,
según el criterio de Akistal (1). Exhibían este fenómeno
el 66% de los cicladores rápidos desde el comienzo,
mientras que sólo se lo encontró en el 36% en el otro
grupo.
Estos significativos datos claramente sugieren que debe
usarse rutinariamente estos agentes unimodales (sólo de
eficacia antidepresiva) como los tricíclicos, únicamente
cuando los pacientes hayan mostrado resistencia a las
propiedades antidepresivas del litio (28, 41, 43) . En
rigor de verdad el fenómeno del ciclaje rápido inducido
por drogas ha sido demostrado en numerosos reportes (8,
23, 26, 28, 37, 41, 43, 46) y ahora queda claro que estas
drogas parecen incrementar el riesgo de transformar el
típico paciente bipolar en la variedad más difícil de
tratar: el denominado paciente bipolar ciclador rápido.
Aunque el enfoque de este trabajo no es la farmacoterapia,
queremos mencionar que recientemente se ha reconocido que
en este tipo de pacientes se debería comenzar la terapia
indicando litio (7, 9, 26, 28, 30, 36, 37, 41, 43) para
determinar si las propiedades antidepresivas del litio y
el tratamiento con antidepresivos convencionales se
muestra imprescindible, deberían evitarse los triciclicos
en razón de la información que sugiere el uso de IMAO,
específicamente la clorgilina, por su específica eficacia
en el manejo del ciclaje rápido (33).
Además existe una creciente literatura, la cual sugiere
que los anticonvulsivantes pueden jugar un papel
importante en el manejo del paciente bipolar ciclador
rápido resistente al litio. Como ya mencionamos no
discutiremos este tema en este trabajo, pero citamos
algunas de las revisiones disponibles (21, 31, 32, 36,
43).
Otros factores asociados con el ciclaje rapido
Aunque una significativa cantidad de cicladores rápidos
hoy se cree que lo son iatrogénicamente inducidos por el
tratamiento con antidepreslvos convencionales, muchos
pacientes exhiben este fenómeno sin haber estado expuestos
a esta clase de drogas (19). Estos pacientes parecen
exhibir anormalidades de su función neuroendocrina,
resultando esto importante como explicación alternativa al
fenómeno del ciclaje rápido. Uno de los repetidos temas
aludidos en la literatura es la correlación entre la
presencia de ciclaje rápido y la hipofunción tiroidea. Ya
en el año 1964 Hertz comentó por primera vez el impacto
que la función tiroidea debería tener en los trastornos
del humor, describiendo la labilidad emocional patológica
en pacientes tiroidectomizados (14). La idea de que los
pacientes con enfermedad bipolar del tipo de ciclaje
rápido exhibían evidencias significativas de disfunción
tiroidea fue demostrada sistemáticamente por primera vez
por Cowdry y col.5. El estudió retrospectivamente 43
pacientes bipolares, 24 de los cuales eran cicladores
rápidos. Encontró que la prevalencia de hipotiroidismo
clínicamente signiflcativo era 21% en cicladores rápidos
libres de litio, mientras que la cifra ascendía a 50% en
los pacientes tratados con litio. También comparó estos
porcentajes, con el 0% de prevalencia de hipotiroidismo
entre los pacientes sin ciclaje rápido (independientemente
de estar medicados con litio o no). También es interesante
la observación de que el 92% de los cicladores rápidos y
32% de los que no lo eran tenían elevaciones
significativas de la TSH. Como este estudio fue
retrospectivo, nopudieron asegurar si estas anormalidades
estaban presentes antes de iniciar la terapéutica con
litio o no.
De todas maneras ellos concluyeron que las anormalidades
de la función tiroidea, sin tener en cuenta la etiología,
parece interactuar con la enfermedad bipolar
predisponiendo el ciclaje rápido.
Subsecuentemente, otros autores han descripto
anecdóticamente similares hallazgos que correlacionan la
disfunción tiroidea con el ciclaje rápido. No solamente se
encontró evidencias de hipotiroidismo clínico y químico
(27) sino también se han observado evidencias de función
tiroidea en al dirección opuesta: hipertiroxinemia
eutiroidea (asintomática) (2). En este último trabajo,
Alarcón y col. cuestionaron la idea de que la hipofunción
tiroidea era importante en la génesis del ciclaje rápido.
Ellos sugirieron que la hipertiroxinemia asintomática
podría también predisponer a este tipo particular de
trastorno bipolar. De todas maneras, hoy en día, existen
gran cantidad de literatura que sugiere que la
hipertiroxinemia eutiroidea es un hallazgo inespecífico
visto en ambas, depresión y manía (4, 7, 24, 44). Otros
han concluído que la hipofunción tiroide'a no sólo se
correlaciona con el ciclaje rápido, sino con un tipo
especial de este: la presencia de hipotiroidismo
subclínico, demostrado por niveles de TSH elevados en
respuesta a la TRH puede descubrir la predisposición al
ciclaje rápido inducido por los tricíclicos.
Estudios que involucran el uso de suplementos tiroideos
también sugieren que las disfunción de esta glándula
contribuye al ciclaje rápido. En 1930, Gjessing publicó el
empleo de dosis hipermetabólicas de tiroides desecada en
los "catatónicos periódicos'' (10). Aunque no muy
práctico, estos hallazgos condujeron a otros
investigadores a considerar el tratamiento del ciclaje
rápido de esta manera (39). En por lo menos 3
publicaciones anecdóticas, ha sido demostrado que dosis de
reemplazo standard de hormona tiroidea fueron efectivas en
el manejo de pacientes cicladores rápidos eutiroideos (22,
25, 13). En la última referencia Hatatoni y col. trataron
con éxito un número de cicladores rápidos con distintos
regímenes de medicación adicionándole extracto tiroideo y
triyodotironina (T3). En otro reporte Bauer y Whybrow
publicaron que una tiroidectomía parcial convirtió a un
paciente bipolar en ciclador rápido y posteriormente este
paciente respondió con tiroxina a dosis normales de
reemplazo (3). Recientemente Wehr y col. publicaron un
seguimiento de pacientes bipolares en los cuales
encontraron una incidencia del 40% de disfunción tiroidea
clínicamente significativa tanto en los cicladores rápidos
como en los que no lo eran (43). Contrariamente a lo que
uno podría espérar la disfunción tiroidea no estaba
desproporcionalmente aumentada en los cicladores rápidos.
Estos hallazgos sugieren que todavía existen controversias
en esta área. Aunque queda claro que en los pacientes
bipolares existe un aumento de anormalidades de la función
tiroidea y que estos pacientes se benefician con
suplemento tiroideo, todavía no se puede aseverar que
existe una desproporcionada cantidad de patología tiroidea
entre los cicladores rápidos. Actualmente tampoco está
claro, si la suplementación con hormona tiroidea con dosis
habituales (de reemplazo) se tomará una forma de
tratamiento efectivo en este tipo de pacientes.
Además de las anormalidades del eje hipotalámico-hipofisariotiroideo,
el aumento de la incidencia del ciclaje rápido en el sexo
femenino ha llevado a pensar en que también debe jugar un
rol importante, en la etiología de esta variante, las
anommalidades del eje hipotálamo-hipofiso-gonadal.
Parecerían avalar esta teoría, los anecdóticos trabajos
que reportan la aparición del ciclaje rápido en pacientes
que recibían estrógenos y progesterona (29), así como
también la aparición de un ciclaje rápido premestrual más
severo (34).
Finalmente queremos citar que se encuentran en la
literatura, anecdóticos trabajos asociando el ciclaje
rápido con múltiple esclerosis (16), con la administración
de L-dopa (12), así como también con el antagonista
serotoninérgico: ciproheptadina (11).
Conclusiones
En este trabajo hemos descripto la fenomenología del
trastorno bipolar del tipo "ciclador rápido". Concluimos
afirmando que existen dos variedades: la idiopática
(espontánea) e iatrogénica. Aunque queda claro que esta
última variedad juega un papel muy importante en la
patogénesis de una gran cantidad de pacientes con ciclaje
rápido, aún hoy es desconocida la etiología de la variedad
espontánea. La preponderancia de anormalidades en el eje
hipotálamo-hipofiso-tiroideo son remarcables y requieren
mayor investigación antes que la suplementación con
hormona tiroidea sea indicada en forma sistemática. Es
obvio que a los típicos pacientes bipolares en la fase
depresiva de la enfermedad debería indicárseles primero
Litio, para ver si responden a los efectos antidepresivos
de esta droga. Si estos pacientes permanecen deprimidos y
los antidepresivos convencionales son inevitables, los
tricíclicos deberían dejarse de lado y el tratamiento
debería proseguir con inhibidores de la MAO. Por el otro
lado, si el problema continúa siendo el ciclaje rápido,
entonces al Litio se le agrega los anticonvulsivantes (carbamazepina
y ácido valproico).
Como los cicladores rápidos usualmente no mejoran
sustancialmente y frecuentemente fallan a la terapéutica
con Litio, es clínicamente muy importante comprender esta
intratable variedad de trastorno bipolar.
Resumen
En la actualidad se piensa que una significativa
proporción de resistencias al tratamiento de los
Trastornos bipolares se debe al "ciclaje rápido". En
algunas circunstancias se cree que es no solamente
exacerbado, sino también, posiblemente causado por el uso
de antidepresivos tricíclicos. Por esta razón, su uso
rutinario debería recomendarse, sólo cuando el paciente
haya mostrado ser resistente a las propiedades
antidepresivas del Litio. Hay que aclarar que existen
cicladores rápidos que no han estado expuestos a los
Tricíclicos. También han sido descriptas anormalidades en
el eje hipotálamo-hipofiso-tiroideo. Es por cllo que
actualmente se postula que esta asociación tiene
significancia fisiopatológica. A pesar de que se ha
sugerido que el ciclador rápido tiene mejor respuesta al
tratamiento cuando el Litio es suplementado con hormona
tiroidea exógena, aún esto resulta controvertido. Existen
numerosas publicaciones que demuestran la eficacia de los
anticonvulsivantes en el manejo de los cicladores rápidos
resistentes al Litio. Este trabajo intenta rever la
información disponible concerniente a la etiología y
describir la fenemonología del ciclaje rápido.
Palabras claves: Trastorno Bipolar
Ciclaje Rápido
Antidepresivos Tricíclicos
Bibliografía
1. Akistal, H. S.; Djenderedjian, A. H.; Rosenthal, R. H.
y col.: Cyclothymic disorder: Validating criteria for
inclusion in the bipolar affective group. Am J Psychiatry,
134: 1227-1233, 1977.
2. Alarcón, R. D.; Shirrit, J. R. y Kern III E. E.:
Euthyroid hyperthyroxinemia and rapid cycling affective
disorder: Case report. J Clin Psychiatry, 46: 61-63. 1985.
3. Bauer, M. S. y Whybrow, P. C.: The effect of changing
thyroid function on cyclic affective lllness in human
subject. Am J Psychiatry, 143: 633-634, 1986.
4. Borst, G. C.; Eil, C. y Burman, K. D.: Euthyroid
hyperthyroxinemia. Annals of Intemal Medicine, 98:
336-378, 1983.
5. Cowdry, R. W.; Wehr, T. A.; Zis, A. P. y col.: Thyroid
abnormalities associated with rapid cycling bipolar
illness. arch Gen Psychiatry, 40: 414-420 1983.
6. Dunner, D. L. y Fieve, R. R.: Clinical factors in
lithium prophilaxis failure. Arch Gen Psychiatry, 30:
229-233, 1974.
7. Dunner, D. L.; Vijayalasky, P. y Fieve, R. R.: Rapid
cycling manic depressives patients. Comp Psychiatry, 18:
561-565, 1977.
8. Extein, I; Poner, W. Z.; Wehr, T. A. y col: Rapid mood
cycling affective disorder. Am J Psychiatry, 136:
1602-1603, 1976.
9. Extein, J.; Pottash, A. L. C. y Gold, M. S.: Does
subclinical hypothiroidism predispose to tryclclic-induced
rapid mood cycles? J Clin Psychiatry, 43: 290-291, 1982.
10. Gjessing, L. R.: A review of periodic catatonia Biol
Psychiatry, 8: 23-45, 1974.
11. Gold, P. W.; Extein, I.; Ballenger, J. C. y col.:
Rapid mood cycling and concomitant cortisol changes
produced bu cyproheptadine. Am J Psychiatry, 137: 378-379,
1980.
12. Grant, K. O.; Leckman, J. F. y Heninger, G. R.:
Induction of rapid mood cycling during L-Dopa treatment in
bipolar patient. Am J Psychiatry, 138: 1624-1625. 1981.
13. Hatatoni, L.; Kitayama, J.; Inoue, K. y col.:
Psychoendocrine studies of recurrent psychoses, en: The
neurobiologic of periodic psychoses. Editado por Hatatoni,
N. y Nomuro, J. New York Igaku-Shoin Press, 1984.
14. Hertz, M.: On rhythmic phenomena in thyroidectomized
patients. Acta Psychiatr Scand, 188 (supp): 449-456, 1964.
15. Kahlbaum, E.: Die Katatonie der oder das
Spannungsirresein. Berlin, Hirschwald, 1874.
16. Kellner, C. H.; Davenport, Y.; Post, R. M. y col.:
Rapidly cycling bipolar disorder and Multiple sclerosis.
Am J Psychiatry, 141:112-113, 1984.
17. Kirkegaard, C. y Faber, G.: Altered serum levels of
thyroxine, triodothyronines and diiodothyronines in
endogenous depression. Acta endocrinológica, 96: 199-207,
1981.
18. Kraepelin, E.: Manic-Depressive insanity and paranoia.
Edinburgh, H. S. Livingston Ltd., 1921.
19. Kukopulos, A.; Caligari, B.; Tundo, G. y col.: Rapid
cyclers temperament and antidepressants. Compr Psychiatry,
24: 249-258, 1983.
20. Kukopulos, A.; Reginaldi, D.; Laddomada, P. y col.:
Course of the manic-depressive cycle and changes caused by
treatment. Pharmacopsychiatry, 13: 156-167, 1980.
21. Laird, L. K. y Knox, E. P.: The use of carbamazepine
and lithium in controlling a case of chronic rapid cycling.
Pharmacotherapy, 7: 130-132, 1987.
22. Leibow, D.: L-Thyroxine for rapid-cycling bipolar
illness. (carta) Am J Psychiatry, 140: 1255- 1256, 1983.
23. Lerer, B.; Birmacher, B.; Ebstein, P. y col.: 48 hour
depressive cycling induced by antidepressants. Br. J
Psychiatry, 137: 183-185, 1980.
24. Levy, R. P.; Jensen, J. B.; Laus, V. G. y col.: Serum
thyroid hormone abnormalities in psychiatric disease.
Metabolism, 30: 1060-1064, 1981.
25. Lieber, A.: Treatment of rapid cycling bipolar
patients. (carta) Am J Psychiatry, 144: 1619-1620, 1987.
26. Mattson, A. y Seltzer, R. L.: MAO-I induced rapid
cycling bipolar affective disorder in a adolescent. Am J
Psychiatry, 138: 677-678, 1981.
27. O'shanick, G. J. y Ellinwood, E. H.: Persistent
elevation of thyroid-stimulating hormone in women with
bipolar affective disorder. am J Psychiatry, 139: 939-941,
1982.
29. Oppenheim, G.: A case of rapid mood cycling with
estrogen: implications for therapy. J Clin Psichiatry, 41:
34-35 1984.
30. Paschalis, C.; Pavlov A. y Papadimitriou, A.: A
stepped fortyeight hour manic-depressive cycle. Br J
Psychiatry, 137: 332-336, 1980.
31. Post, R. M., Berrettini, W.; Uhde, T. W. y col.:
Selective response to the anticonvulsant carbamazepine in
manic-depressive illnes, a case study. J Clin
Psychopharmacol, 4: 178-184, 1984.
32. Post, R. M.; Uhde, T. W.; Ballenger, J. C. y col.:
Prophylactic efficacy of carbamazepine in manic-depressive
illnes. Am J Psychiatry, 140: 1602-1603, 1983.
33. Potter, W. Z.; Murphy, D. L.; Wehr,T. A. y col.:
Clorgyline. Arch Gen Psychiatry, 39: 505-510, 1982.
34. Prince, W. A. y DiMarzio, L.: Premenstrual tension
syndrome in rapid-cycling bipolar affective disorder. J
Clin Psychiatry, 47: 415-417, 1986.
35. Richter, C. P.: Two days cycles or altering good and
bad behavior in psychotics patients. Archives of Neurology
and Psychiatry, 39: 587, 1938.
36. Roy-Byme, P. P.; Joffe, R. T.; Uhde, T. W. y col.:
Approaches to the evaluation and treatment of rapid-cycling
affective illness. Br J Psychiatry, 145: 543-550, 1984.
37. Siris, S. G ., Cherloff, H. R. y Perel, J. M.: Rapid-cycling
affective disorder during imipramine treatment: a case
report. Am J Psychiatry, 136: 341-342, 1979.
38. Spitzer, R. L.; Endicott, J. y Robins, E.: Research
Diagnostic Criteria. Arch Gen Psychiatry, 35. 773-782,
1978.
39. Stancer, H. C. y Persad, E.: Treatment of intractable
rapid-cycling manic-depressive disorder with Levothyroxine.
Arch Gen Psychiatry, 39: 311-312, 1982.
40. Starobinski, A.: Un cas de psychose maniaque
depressive a un jour d'alternance. Annales Medico
Psychologiques, 11: 567-574, 1921.
41. Wehr, T. A. y Goodwin, F. R.: Rapid cycling inmanic-depressives
induced by antidepressants. Arch Gen Psychiatry, 36:
555-559, 1979.
42. Wehr, T. A. y Goodwin, F. K.: Can antidepresants cause
mania and worsen the course of affective illness?. Am J
Psychiatry, 144: 1403-1411, 1987.
43. Wehr, T. A.; Sack, D. A.; Rosenthal, N. E. y col.:
Rapid cycling affective disorder: contributing factours
and treatment responses in 51 patients. Am J Psychiatry,
145: 179-184, 1988.
44. Whybrow, P. C. y Prange, A. J.: A hypothesis of
thyroid - chatecolamine - receptor interaction. Arch Gen
Psychiatry,38: 106-113, 1981.
45. Wiesel, F.: Un cas de psychoses maniaque depressive a
phases alternantes quotidiennes. Acta psychiatrica et
Neurologica, 2, 146-166, 1927.
46. Zis, A. P.; Cowdry, R. W.; Wehr, T. A. y col.:
Tricyclic-induced mania and MHPG excretion. Psychiatry
Res, 1: 93-99, 1979.
