CURSO SOBRE DEPRESIÓN

Director Hugo Marietan

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Los signos y síntomas (Primera parte)

 Consideramos útil dar un panorama general sobre el tema de Afectividad, siempre teniendo presente que cualquier alteración en la psiquis tiene repercusión  en la totalidad de la misma. El hecho que por razones didácticas todavía hablemos del viejo esquema Intelecto, Afectividad y Voluntad, implica simplemente que aún no hemos encontrado una opción superadora. Pero el lector debe entender que es a fines de hacer accesible al intelecto este tema tan difícil de asir, aun sabiendo que, por ejemplo, una emoción que es desde el punto de vista clásico el referente base de lo afectivo, tiene repercusión  en el intelecto y en la voluntad. Es decir, tiene una afectación en la globalidad de la psiquis. Los siguientes conceptos son extraídos del libro Semiología Psiquiatra de mi autoría.

 

 

Afectaciones *

Hugo Marietan

 

Introducción

 Los sentimientos se perciben difusos, por eso se "sienten" y no se entienden claramente.

 

La "nitidez" con que se "recortan" los conceptos que responden a la lógica razonante, al intelecto, esa completud en el percibir, no se presenta en lo "afectivo", sino que nos "afectan" de tal manera, en forma tan individual, que la traducción de nuestra propiocepción al lenguaje o al código lógico, nunca es adecuada. Nos aproximamos al "como si" de la poesía o la metáfora, la analogía o la comparación. Pero en esencia el sentimiento permanece tan inexpresable como desde siempre. Wittgenstein decía que lo metafísico era inexplicable, "se muestra a sí mismo, es lo místico. El amor, la libertad, Dios, pertenecen a esta parte alejada de lo verbal, al dominio de lo inefable".

 

Trataremos aquí algunas de las maneras de ser conmocionados y reaccionar. Y el aprendizaje de ese par de estados que determinan formas de conductas persistentes.

 

Características de lo afectivo

 

Cabello(11) da seis características de lo afectivo:

 1) Son procesos vividos subjetivamente, fundidos al estado de ánimo y con nuestro propio estado de conciencia;

 2) Poseen una referencia intencional en relación con las múltiples situaciones estimables de nuestra vida y de los objetos que nos rodean, asignándoles un valor;

 3) Impregna toda la actividad psíquica, concediéndole una tonalidad particular acorde con los sentimientos;

 

 4) Es dinamógeno por excelencia;

 5) Tiene intensidad variable: graduándose como sentimientos, emociones y pasiones;

 6) Los afectos oscilan bipolarmente: alegría-tristeza, placidez-angustia.

 

Reacciones emocionales

Para Delay-Pichot,(2) el comportamiento emocional evoluciona según tres fases sucesivas:

 1) Respuesta inmediata: De breve duración, corresponde a la emoción propiamente dicha. Ejemplo: comportamiento de sorpresa, de miedo-cólera, el síncope.

 

El comportamiento de sorpresa es un tipo de comportamiento idéntico de un sujeto a otro (de observación en todas las personas, excepto los epilépticos) y de una duración muy breve: el conjunto de la reacción dura de un cuarto a medio segundo; a veces es difícil reconocerlo sin medios adecuados de observación. Es desencadenado por un estímulo inesperado. Consiste en una modificación rápida de la posición del cuerpo: los músculos del cuello se contraen, los hombros se levantan, los brazos se llevan ligeramente hacia delante, aparece parpadeo y la boca se contrae en un rictus.

 

El comportamiento miedo-cólera tiende a preparar al sujeto para una actividad violenta, necesaria para su conservación (fuga o ataque), cuando percibe la situación como amenazadora. Puede producir un efecto paralizante (pánico). Un estímulo emocional intenso puede producir un síncope en algunos casos. Éste va precedido de una sensación de debilidad muscular, de transpiración, de náuseas, de bostezos y de oscurecimiento de la vista. Entonces sobreviene la pérdida de conocimiento (colapso), que en algunas ocasiones puede acompañarse de pérdida de control de los esfínteres. El conjunto de este comportamiento va ligado a un descenso de la presión venosa, que lleva consigo una acumulación de sangre en las partes inferiores del cuerpo, y por lo tanto una anoxia cerebral.

 

Cabello,(1) al tratar el tema de la emoción violenta, menciona que son tres los entes psicológicos fundamentales:

 a) Representación mental súbita, sorpresiva, de una situación disvaliosa o valiosa;

 b) Conmoción afectiva intensa;

 c) Respuesta psicomotora.

 

Estos tres entes psicológicos traducen una marcada exaltación de los afectos, una inhibición de las funciones intelectuales superiores y un predominio de la actividad automática y neurovegetativa. En consecuencia el individuo tiene un recuerdo parcial y fragmentario de las acciones realizadas en este estado emocional.

 

2) Respuesta secundaria: De duración variable, pero relativamente corta, salvo si es patológica, expresa el período de recuperación a la respuesta emocional inmediata y generalmente se caracteriza por sensaciones de fatiga, apatía y depresión.

 

3) Los efectos persistentes de las emociones: Consecuencias de la respuesta secundaria, son hábitos emocionales persistentes que corresponden a los sentimientos. El individuo tiende a desarrollar hábitos dirigidos a prolongar o producir los efectos secundarios agradables y a eliminar los efectos desagradables. Estos hábitos emocionales tienen valor adaptativo.

 

En esta perspectiva la pasión no es considerada sino como un efecto duradero de las emociones, cuya particular intensidad y consecuencias sobre el comportamiento determinan una dirección particular en la orientación de vida de la persona. Ejemplo de ello son la pasión por las artes, el conocimiento, etcétera.

 

Reacciones inmediatas patológicas

 

Se producen cuando los recursos del organismo son insuficientes para integrar de manera adecuada la experiencia emocional. Es un desequilibrio entre la intensidad del estímulo y la capacidad adaptativa del sujeto. La circunstancia estimulante debe tener un valor afectivo particular para la persona.

 

1) Reacción explosiva de cólera: Puede deberse a predisposición individual, a alteraciones psicopatológicas o neurológicas. Un estímulo mínimo puede provocar una cólera incontenible con agresiones violentas sin consideración de las consecuencias. Este efecto se puede producir por acumulación de situaciones estresantes y el estímulo desencadenante "es la chispa que enciende la pólvora" (Kretschmer), como es el caso en los presos y algunos crímenes pasionales. Es clásico el ejemplo de la ebriedad patológica, donde pequeñas dosis de alcohol pueden provocar este tipo de reacción. También la epilepsia en el período intercrítico y la epilepsia temporal son ejemplos donde podemos observar estos comportamientos.

 

2) Reacción de miedo y la angustia: La reacción de miedo patológico se encuentra en la ansiedad intensa. Se produce una anticipación aprensiva de un daño o desgracia futuros, acompañada de un sentimiento de disforia o de síntomas somáticos de tensión. El objetivo del daño anticipado puede ser interno o externo.(4) En el pánico (crisis de angustia), que el DSM-IV describe como "aparición temporal y aislada de miedo o malestar intenso, de inicio brusco que incluye algunos de los siguientes síntomas:

 

Palpitaciones, sacudidas del corazón o elevación de la frecuencia cardíaca; sudoración; temblores o sacudidas; sensación de ahogo o falta de aliento; sensación de atragantarse; opresión o malestar torácico; náuseas o molestias abdominales; inestabilidad, mareo o desmayo; desrealización (sensación de irrealidad) o despersonalización (estar separado de uno mismo); miedo a perder el control o volverse loco; miedo a morir; parestesias (sensación de entumecimiento u hormigueo); escalofríos y sofocaciones."

Se llama angustia a un miedo sin objeto aparente (angustia flotante). Cuando la angustia es, en apariencia, consecuencia de un estímulo que normalmente no produciría este tipo de reacción, se habla de "angustia fijada". No se emplea en este caso el término "miedo" (que siempre es hacia algo concreto), porque el papel del estímulo no es más que simbólico, como en el caso de la angustia fóbica.

  

Desarrollos afectivos patológicos y procesos

 Cuando aparecen reacciones afectivas patológicas que son consecuencia de una exageración de hábitos reaccionales preexistentes hablamos de "desarrollo". Jaspers(9) dice que "se habla de desarrollo de una personalidad cuando en ella se encuentran fenómenos patológicos pero que se pueden comprender y explicar a partir del juego mutuo de las relaciones psicológicas y racionales que se encuentran incrustadas dentro de una conexión psicológica objetivada de predisposición originaria, y unitaria a pesar de toda la desarmonía y falta de consistencia". Por ejemplo, una personalidad paranoide (desconfiada, suspicaz, susceptible, sobrevalorada, orgullosa, etcétera), puede desarrollar una paranoia que es la exageración de estas características previas, con alteración del juicio de realidad.

 En cambio se habla de proceso cuando los síntomas morbosos irrumpen sin que existan síntomas semejantes previos, dando la vivencia de incomprensibilidad en el observador, a diferencia de lo que ocurre en el desarrollo. Jaspers(9) define como procesos a lo que conduce a una transformación incurable, es decir, a un cambio permanente; "Los procesos son cambios en la vida psíquica incurables, heterogéneos a la personalidad anterior, que irrumpen en ésta, ya sea una vez y aisladamente o en forma repetida y en general, y dentro de estas posibilidades, en todas sus transiciones invaden la personalidad". Este tema será ampliado cuando tratemos delirios crónicos y esquizofrenia.

 

Estrés-Distrés

 Se llama estrés a la reacción general de adaptación del organismo frente a circunstancias obstaculizantes o adversas. Para la OMS(10) el estrés es "el conjunto de reacciones fisiológicas que prepara el organismo para la acción". El organismo cuenta con "amortiguaciones" fisiológicas para soportar un quantum de estrés, y cuando éste es sobrepasado, se presenta una serie de repercusiones somáticas (úlcera, hipertensión, asma, etcétera) representadas por signos y síntomas morbosos que denominamos distrés. O. Slipak(10) dice que "si las demandas del medio son excesivas y/o prolongadas, aun siendo agradables, y superan la capacidad de resistencia y de adaptación del organismo, llegamos al «distrés o mal estrés»". La muerte de un familiar, casamiento, mudanza, jubilación, pérdida de empleo, divorcio, etcétera, son situaciones que pueden provocar distrés. Los factores causantes de estrés serían iguales para todos los individuos, pero la vía elegida (autonómica o neuroendócrina) estaría ligada al grado de vulnerabilidad del sujeto y a su perfil psicológico. Así tendríamos distintos patrones de conducta.

 Los de tipo A,(10) donde predominan las respuestas excesivas, son individuos agresivos, hiperactivos, ambiciosos, irritables, impulsivos, impacientes, dominantes, tensos y competitivos. Tienen mayor predisposición a padecer patologías cardiovasculares por activación de las catecolaminas, nicotismo y obesidad.

 El patrón de conducta tipo C, está representado por individuos introvertidos, obsesivos, pasivos, resignados y apacibles, extremadamente cooperadores, sumisos y conformistas, siempre controlan las expresiones de hostilidad y son deseosos de aprobación social. Están más predispuestos a reumas, infecciones, alergias, dermatopatías, cáncer e inhibición inmunitaria.

 El patrón de conducta tipo B se observa en personas tranquilas, confiadas, relajadas, abiertas a las emociones, incluidas las hostiles.

 

Variaciones del humor

 Corresponde a Kretschmer(2) una forma de clasificar a los individuos en función de la cualidad de su humor. Es así que describió la ciclotimia y la esquizotimia como variaciones normales, y el humor melancólico, maníaco y esquizofrénico como variaciones patológicas:

1) En la ciclotimia se pasa fácilmente de la alegría a la tristeza, del júbilo al dolor. El elemento fundamental es la capacidad de vibrar con el ambiente (sintonía de Bleuler). Estas variaciones pueden manifestarse varias veces a lo largo del día o transcurrir como fases prolongadas de semanas o meses. Los ciclotímicos son socialmente extravertidos.

 2) La esquizotimia es un humor más frío, asintónico con el medio, de una aparente insensibilidad. La oscilación es entre sensibilidad y frialdad. Los esquizotímicos son socialmente introvertidos.

 3) El humor melancólico se manifiesta por la intensa angustia que puede inhibir (hasta llegar al estupor) o desorganizar al individuo, como la agitación producida en la melancolía ansiosa.

 4) El humor maníaco es un júbilo morboso que aparece en los cuadros de excitación psicomotriz y específicamente en la manía.

 5) El humor esquizofrénico se manifiesta con frialdad, distanciamiento afectivo, pérdida del entusiasmo, afecto incongruente y afecto aplanado. El afecto incongruente es la expresión inadecuada del afecto con relación al discurso del paciente. Por ejemplo: reírse mientras describe la muerte de un pariente querido. El afecto aplanado indica un embotamiento afectivo o carencia en la demostración de afecto.

 

El miedo

El miedo es un estado de tensión generado por la expectación real o imaginaria de peligro, dolor o displacer. En el miedo existe la posibilidad, aunque sea mínima, de que el hecho temido no ocurra o en el caso de ocurrir no implique el peligro expectado; pero si no existe ese margen, si no hay esperanzas, si el hecho ocurre sí o sí, caemos en la desesperación o en la resignación (entregarse, rendirse a las circunstancias).

 El miedo integra los valores preventivos, deviene del instinto de conservación y evita que el individuo se coloque en una situación de peligro. Marca los límites de la expansión del accionar, es inhibitorio, y al poner en marcha los sistemas defensivos le quita espontaneidad a los movimientos. Es decir, una persona temerosa es desconfiada, se siente insegura y está tensa. Frente a una posibilidad interpretada como peligrosa, las reacciones primarias son de enfrentamiento para eliminarla (lucha) o de alejamiento (huida). Sin embargo, hay reacciones complejas que enmascaran, en mil formas, estas dos reacciones primarias, lo que da una imagen engañosa a los demás o se engaña a sí mismo. Muchas veces el trabajo terapéutico consiste en quitar los ropajes y enfrentar a la persona con sus miedos.

 

 Rescatamos de Emilio Mira y López(5) sus seis niveles de intensidad del miedo: prudencia, cautela, alarma, angustia, pánico y terror.

 

1) Prudencia: La persona trata de no entrar en conflicto con el ambiente, renunciando a todo lo que implique riesgo, aun los objetivos placenteros. Se autolimita y adopta un perfil bajo. Se autojustifica racionalizando (negación del deseo), creándose una autoimagen de generoso o creyéndose previsor y reflexivo.

 

2) Cautela: Hay un estado de preocupación, desconfianza, expectación, temor al fracaso, pesimismo, inseguridad. Los movimientos pierden espontaneidad, son cautelosos y concentrados. Mantiene la apariencia de tranquilidad exterior con actos secundarios como cantar, silbar, fumar, mover las manos o los pies, hacer un chiste, etcétera.

 

3) Alarma: Ya tiene plena conciencia del miedo, siente que no puede controlar su mente ante la presunción de un inminente daño; hay vivencia de insuficiencia con pérdida de la claridad del pensamiento. Toma una actitud de alarma y desconfianza intensa. Aparecen movimientos superfluos, vacilantes, inseguridad en el control psicomotriz, temblores, movimientos de retroceso y torpeza.

 

4) Angustia: Vivencia de angustia ansiosa, con una mezcla de temor y furor; la persona se siente "enloquecer". Hay una desorganización funcional generalizada que le impide el autocontrol de la motricidad; aparición de movimientos automáticos y trastornos viscerales.

 

5) Pánico: El sujeto apenas se da cuenta de lo que ocurre, hay liberación de automatismos y reacciones primitivas. La persona no se controla ni puede ser controlada. Las reacciones, por escapar al control cortical, son imprevisibles y desorganizadas. Pueden ir desde las convulsiones a la inmovilidad o a un despliegue de movimientos y de fuerzas inusitados, con la aparición de la "fuga hacia adelante", atacando al generador del miedo sin medir consecuencias. No hay recuerdo nítido de esta situación, a veces se lo evoca como una pesadilla o fragmentariamente.

 

6) Terror: El sujeto ha perdido no solamente su intelección y sensibilidad afectiva, sino toda su potencia reaccional motriz. Yace inmóvil, inerte, "muerto de miedo", aterrorizado (confundido con la tierra). Hay una falta de reacción local, aun ante estímulos dolorosos. Sólo se conservan las actividades neurovegetativas mínimas para asegurar la persistencia del ser. Está ajeno a todo cuanto acontece a su alrededor, con una absoluta apatía, indolencia e indiferencia. Queda una amnesia irrecuperable de lo acontecido.

 

Mira y López distingue como estímulos, objetos o agentes del miedo el dolor, la pena, la muerte, las enfermedades, la soledad, la vida, los instintos, la guerra, las revoluciones y los cataclismos naturales. El análisis exhaustivo de todos ellos escapa a las posibilidades de esta presentación, por lo que remitimos al lector a la obra de Mira y López.(5)

 

Afecto y DSM-IV

 

Dado el generalizado uso de los términos impuestos por el DSM en sus distintas versiones, trascribimos algunos de ellos referidos al tema "afectividad".(4)

 

1) Afecto: Patrón de comportamientos observables que es la expresión de sentimientos (emoción) experimentados subjetivamente. Tristeza, alegría y cólera son ejemplos usuales de afecto. A diferencia del humor, que concierne a un "clima" emocional más generalizado y persistente, el término afecto se refiere a cambios más fluctuantes en el "tiempo emocional". Lo que se considera gama normal de la expresión de afecto varía notablemente, tanto entre culturas diferentes como en cada una de ellas. Los trastornos del afecto incluyen las siguientes modalidades:

 

a) Aplanado: Ausencia o casi ausencia de cualquier signo de expresión afectiva.

 b) Embotado: Reducción significativa de la intensidad de la expresión emocional.

 c) Inapropiado: Discordancia entre la expresión afectiva y el contenido del habla o ideación. 

d) Restringido o constreñido: reducción ligera de la gama y la intensidad de la expresión emocional.

 2) Estado de ánimo: Emoción generalizada y persistente que colorea (sic) la percepción del mundo. Son ejemplos frecuentes de estado de ánimo la depresión, alegría, cólera y ansiedad.

 Estos son los tipos de estados de ánimo:

 a) Disfórico: Estado de ánimo desagradable, tal como la tristeza, ansiedad o irritabilidad.

 b) Elevado: Sentimiento exagerado de bienestar, euforia y alegría.

 c) Eutímico: Estado de ánimo dentro de la gama "normal", que implica la ausencia de ánimo deprimido o elevado.

 d) Expansivo: Ausencia de control sobre la expresión de los propios sentimientos, a menudo con sobrevaloración del significado o importancia propios.

 e) Irritable: Fácilmente enojado y susceptible a la cólera.

 

 

Bibliografía general del tema Afectaciones

 

*. Marietán, Hugo, Curso de Semiología Psiquiatrita, Ananké, Buenos Aires , 1998

1. A. Vallejo Nágera, Tratado de Psiquiatría, Salvat, 1949.

2. J. Delay, P. Pichot, Manual de Psicología, Barcelona, Toray Masson, 1979. (Va mi agradecimiento al Dr. Luis Lozano por sus clases sobre afectividad, un clásico en el Curso Superior para Médicos Psiquiatras de la UBA, y que llamó mi atención hacia estos autores.)

3. R. Battegay et al., Diccionario de Psiquiatría, Herder, 1989.

4. DSM-IV, Barcelona, Masson, 1995.

5. Emilio Mira y López, Cuatro Gigantes del Alma, Buenos Aires, El Ateneo, 1984.

6. M.A. y J.C. Colacilli de Muro, Fundamentos de Psicología, Buenos Aires, Plus Ultra, 1981.

7. Antoine Porot, Diccionario de Psiquiatría, Barcelona, Labor, 1977.

8. H. Delgado, Curso de Psiquiatría, Barcelona, Científico Médica, 1963.

9. Karl Jaspers, Escritos psicopatológicos, Madrid, Gredos, 1977.

10. Oscar Slipak, Estrés y perfiles de personalidad, Alcmeon, año 6, vol. 4, Nº 4, Buenos Aires, marzo 1996.

11) V. Cabello, Psiquiatría forense en el derecho penal, t. 2b, Buenos Aires, Hammurabi, 1982.

12. J. Brown y otros, Psicología aplicada, Buenos Aires, Paidós, 1972.

13. Hugo R. Marietán, Alcmeon, año IV, Vol. 3, Nº 4, Buenos Aires, 1994.

14. M. Reichardt, Psiquiatría general y especial, Madrid, Gredos, 1958.

15. Carlos R. Pereyra, Esquizofrenia, demencia precoz (tesis de 1943), Buenos Aires, Salerno, 1965. (Agradezco al Dr. Pablo Berrettoni, cuya tesis versa sobre este tema, el haberme recomendado la relectura de este valioso autor.)

16. J.C. Romi, Rev. Psiq. Forense y Sexología, año 1, vol. 1, Nº 4, Buenos Aires, abril 1996.