Julio Bobes García

Area de Psiquiatría. Universidad de Oviedo. Carmona (Sevilla), 1995.

El manejo de la depresión crónica en este período finisecular obliga, sin lugar a dudas, a tener en cuenta factores dependientes del dominio sociocultural, del dominio del paciente y del dominio médico.

En los últimos años la depresión se ha asociado con limitaciones en la realización de la actividad normal y el bienestar, iguales o mayores a las de pacientes con patología orgánica crónica.

Entre las razones más recientemente conocidas dentro de la población europea, diagnosticada como caso de depresión a través del "MINI" (Mini International Neuropsychiatric Interview) para no solicitar ayuda médica especializada están, en los primeros lugares, las relacionadas con el desconocimiento de este tipo de enfermedades, las actitudes en contra de las ayudas psicofarmacológicas, la falta de confianza en el sistema sanitario y en los médicos y, por supuesto, la ausencia o limitada conciencia de enfermedad, tal como se deduce de la Tabla I.

Resulta conveniente también conocer el grado de confianza y el tipo de actitud de los pacientes hacia los diferentes especialistas en medicina y hacia el médico generalista, psicólogo, amigos y familiares. De este modo tendremos presente que los psiquiatras a nivel europeo, y para todo tipo de trastornos depresivos, ocupan el tercer lugar de preferencia a la hora de realizar una consulta médica, después de los médicos generalistas y de otros especialistas, tal como se desprende de la Tabla II

Una vez destacada la importancia de las actitudes, creencias y valores que la población general mantiene respecto a los trastornos depresivos y su manejo, consideramos imprescindible destacar las directrices que la Organización Mundial de la Salud ha elaborado para el manejo de los trastornos depresivos.

Las mencionadas directrices de la OMS, para el afrontamiento de la depresión, hacen especial hincapié en los siguientes tres aspectos fundamentales:

1. Información esencial paciente-familia (obligaciones bioéticas).

2. Consejos específicos paciente-familia.

3. Medicación (cumplimiento terapéutico).

El derecho a la información esencial para el paciente constituye en nuestro país uno de los derechos fundamentales de la Constitución, que está sujeta por otra parte a normativa bioética.

La información que precisa el paciente y considerada esencial a nuestro modo de ver debe comprender los aspectos elementales de los tres juicios clínicos que el médico realiza sistemáticamente en el manejo con su paciente, y que se sintetizan a continuación:

· Juicio diagnóstico.

· Juicio terapéutico.

· Juicio pronóstico.

Por otra parte, la información que muy probablemente conllevará a una mejor comprensión de la enfermedad y sus connotaciones, pero que sobre todo nos facilitará un mayor apoyo y trato correcto por parte de la familia y, sin duda, a un mejor cumplimiento terapéutico y un aminoramiento del riesgo de recaídas.

La OMS señala como imprescindible el informar sobre algunas características epidemiológicas, la eficacia de los tratamientos actuales, la actitud positiva y correcto estilo de afrontamiento de los pacientes, evitando siempre el emitir juicios morales, tal como se resume a continuación:

Diversos autores han resaltado el importante papel de la familia en la recuperación de la depresión mayor. En este mismo sentido se ha demostrado que existe una clara asociación entre el comportamiento familiar y la recuperación tras una depresión mayor. De este modo resultan relevantes varios aspectos de la vida familiar, no pudiendo atribuirse a uno sólo la evolución posterior.

INFORMACIÓN ESENCIAL: PACIENTES - FAMILIA

· La depresión es frecuente y existen tratamientos eficaces.

· La depresión no es un signo de dejadez o pereza. Los pacientes se esfuerzan en todo lo que pueden.

Indica, asimismo, la OMS como consejos específicos para el paciente y su familia la necesidad de explorar el riesgo de conducta autolítica, la obligación de planificar actividades motivantes a corto plazo.

Los mayores esfuerzos se sugiere que estén centrados en la detección de sintomatología relacionada con el estado de ánimo y, sobre todo, vigilar los signos prodrómicos de recaída, tal como se señala en la tabla III.

Consejos específicos para el personal médico se deducen de la intensidad del posible episodio, del grado de angustia que genera en el paciente y familia y, sobre todo, del nivel de riesgo vital del paciente y de su entorno, tal como se sintetiza en la tabla IV.

DETERMINANTES DE LA PRIORIDAD DE ACTUACIÓN CON ENFERMOS DEPRESIVOS EN LA REAPARICIÓN DE CRISIS-URGENCIAS

En todas las situaciones de crisis y procesos depresivos ha de afrontarse la situación clínica y familiar, con objeto de poder jerarquizar y priorizar las ayudas, teniendo en cuenta los siguientes tres parámetros:

1. Intensidad de la crisis (leve, moderada, intensa).

· Determinar el desequilibrio entre individuo-medio relacional.

2. Grado de angustia.

· Cuantificar la intensidad del miedo, inquietud e incertidumbre que origina el acontecimiento en el medio relacional.

3. Nivel de peligro.

· Valorar el riesgo de integridad física del individuo y del medio de relación.

En síntesis, deben tenerse muy presentes las siguientes estrategias generales de aproximación a la urgencia tanto de cara al paciente, como de cara a la familia o en el afrontamiento de las demandas telefónicas.

ESTRATEGIAS GENERALES DE APROXIMACIÓN A LA URGENCIA

 A) CON EL PACIENTE

Evitar

- Tener o demostrar miedo.

- Perder la calma.

- Precipitarse hacia un tratamiento.

- Presiones del paciente.

- Confrontaciones con el enfermo.

- Promesas que no pueden cumplirse.

- Sujetar al enfermo.

Hacer

- Mostrarse seguro.

- Exhibir calma y moderación. -Darse a conocer como médico.

- Explicar intenciones.

- Hablar suavemente, utilizar frases cortas.

- Observación y expectación.

- Exploración física breve en busca de signos tóxicos.

- Dar medicación de urgencia.

B) CON LA FAMILIA

Evitar

- Tener o demostrar miedo. Perder la calma.

- Confrontaciones con el familiar. Presiones de familiares.

- Precipitarse hacia un diagnóstico.

- Dar muchas explicaciones.

- Actuaciones precipitadas.

Hacer

- Observación y expectación del entorno familiar.

- Escoger un interlocutor (esposo/a, padres, hermanos).

- Tener control de la situación.

- Demostrar interés por el caso.

- Mostrarse seguro.

- Preguntas sencillas y escuetas sobre el enfermo.

C) EN DEMANDA TELEFÓNICA

Determinar el motivo de la petición de ayuda:

- Asesoramiento / consejo médico.

- Manipulación.

- Condicionar al médico.

- Contrastar una segunda opinión.

- Urgencia verdadera.

Identificar a la persona que solicita la ayuda:

- Nombre y apellidos.

- Dirección.

- Número de teléfono.

- Médico que trata al enfermo.

Solicitar la información médica necesaria para:

- Conocer el problema actual.

- Averiguar si ha tenido otras crisis anteriormente.

- Determinar la naturaleza de la urgencia (psiquiátrica, neurológica, médica, social).

- Establecer la intensidad de la urgencia (leve, moderada, intensa).

- Averiguar antecedentes médico-psiquiátricos.

- Conocer la medicación que está tomando.

Existen en nuestra profesión médica cada vez mayor número de dificultades médico-legales como consecuencia de insuficiencias, ausencias o inadecuación en el manejo de los tres juicios clínicos (diagnóstico, tratamiento y pronóstico). Por ello se ha pensado en la conveniencia de recordar cuáles son los problemas de tipo médico-legal que, desgraciadamente, se presentan en nuestro medio y que se refieren a continuación.

PROBLEMAS DE TIPO MÉDICO LEGAL QUE PUEDEN PRESENTARSE CON PACIENTES DEPRESIVOS

Los problemas médico-legales se han hecho cada vez más prevalentes en el quehacer médico cotidiano, pero sin duda los más frecuentes corresponden a las insuficiencias diagnósticas o terapéuticas adecuadas, a la deficiente observancia de la legislación y derechos constitucionales de los pacientes, a las imprudencias y errores diagnósticos o terapéuticos, tal como se esquematiza a continuación:

1. Insuficiencia, ausencia de diagnóstico-tratamiento adecuados.

2. Falta de observancia de leyes o códigos, especialmente:

· Derechos del paciente (Ley General de Sanidad): información, privación de libertad, seguridad,...

· Imprudencia profesional: omisión del deber de socorro, certificaciones falsas o carentes del debido rigor, daños o perjurio provocados por actos u omisiones propios o de subordinados.

3. En circunstancias especiales-urgentes:

· Error diagnóstico-tratamiento por rapidez de las acciones.

· Falta de colaboración de pacientes-familias.

· Elevado riesgo de suicidio o de heteroagresiones.

Al objeto de evitar las cada vez más frecuentes dificultades médicolegales en el manejo de los pacientes afectos de trastornos del humor (afectivos), se sugiere tener muy presentes las siguientes cuatro recomendaciones generales y médico-legales:

1. Aplicación escrupulosa de los procedimientos médicos diagnósticos y terapéuticos:

a) Adecuación del diagnóstico y tratamiento al criterio de ciencia actual.

b) No existe obligación de resultados.

2. Historia clínica escrita, fechada y firmada.

a) Con todos los actos médicos recomendados e informados al paciente y familia.

b) Con justificación en caso de ser extraordinarios.

3. Obtención escrita de consentimientos informados.

a) Para diagnóstico, tratamiento, traslado y hospitalización.

b) En casos urgentes:

- Obtener consentimiento de la familia.

- Notificación inmediata al juez de guardia.

4. Adecuada supervisión de las actuaciones del personal sanitario.

Por último, se pretenden recordar los fundamentos de las altas tasas de incumplimiento de todos los tipos de tratamiento de carácter crónico, como es el caso de los pacientes depresivos y cuáles son los objetivos fundamentales, tanto a la hora de obtener la cooperación del paciente como a la hora de controlar mejor los efectos secundarios de nuestras intervenciones.

A continuación se exponen los factores de mayor peso en el incumplimiento terapéutico y los objetivos principales para obtener buena cooperación de los pacientes y aminorar las altas tasas de recaídas.

MAGNITUD DEL PROBLEMA DEL INCUMPLIMIENTO

El incumplimiento resulta tan frecuente en pacientes crónicos, como es el caso de los trastornos depresivos, que en la actualidad es uno de los objetivos principales del quehacer psiquiátrico. Esta conducta de falta de adherencia a las prescripciones médicas tiene cada vez más importantes consecuencias, tanto a nivel individual como familiar y socio-económico. Resulta tan crucial y frecuente el incumplimiento que incluso permite explicar numerosos casos de fármacoresistencia a los antidepresivos.

Desde un punto de vista epidemiológico se conoce que no es un fenómeno conductual específico de psiquiatría y que resulta más prevalente en los tratamientos que requieren ser administrados crónicamente o que son utilizados con fines preventivos, tal como se muestra a continuación:

· 25-50% de todo tipo de tratamientos.

· 30% abandonos en fase aguda.

· Mayor rechazo e incumplimiento en los tratamientos de carácter profiláctico.

PROBLEMAS DERIVADOS DEL INCUMPLIMIENTO

  Mayor ineficacia del tratamiento.

· Aparición de resistencias más frecuentemente.

· Cronificación de la enfermedad depresiva.

· Mayor riesgo de toxicidad hepato-renal.

· La calidad de vida disminuye con cada nuevo episodio de depresión.

FACTORES QUE INFLUYEN SOBRE EL CUMPLIMIENTO

 Aumentando:

· Gravedad de la enfermedad.

· Estabilidad familiar.

· Cumplimiento de otros aspectos conductuales.

· Satisfacción con el tratamiento.

· Supervisión estrecha.

Disminuyendo:

· Complejidad del tratamiento.

· Grado de cambio conductual requerido.

· Tiempo de latencia.

· Insatisfacción con el tratamiento.

· Ausencia de supervisión.

CUMPLIMIENTO TERAPÉUTICO: OBJETIVOS DE LA PRÁCTICA CLÍNICA

 Dentro de las normas de buena práctica clínica, las seis que permiten aumentar el grado de cumplimiento terapéutico son:

- Esmerarse en obtener la cooperación del paciente.

- Controlar la eficacia.

- Controlar los efectos secundarios.

- Asegurar el ajuste de la dosis.

- Evitar el riesgo de toxicidad.

- Evitar el riesgo de habituación.

OBJETIVO PRINCIPAL: OBTENER LA COOPERACIÓN DEL PACIENTE

- Mostrarse disponible, dialogante, receptivo.

- Actitud de escucha.

- Reforzar el deseo de mejoría.

· Motivar la colaboración familiar, a través de una buena información en torno al diagnóstico, pronóstico y plan terapéutico, así como las posibilidades de prevención de recidivas.

· Reforzar la conciencia de enfermedad del paciente y los logros elementales, pero cotidianos que haya podido experimentar progresivamente el paciente:

- Recordar aspectos negativos de la enfermedad.

- Reforzar el deseo de mejoría.

· Explicar la necesidad de tratamiento, especialmente el de mantenimiento dirigido a la prevención de recidivas.

· Advertir de los posibles efectos secundarios y de las medidas a utilizar para su corrección.

· Apoyo psicológico para mejorar la tolerancia.

OBJETIVO PRINCIPAL: CONTROLAR LOS EFECTOS SECUNDARIOS

  Conocer los efectos secundarios de los medicamentos.

· Motivar al paciente para el control de los mismos:

- Advertirle de su posible aparición.

- Motivar para que los refiera.

· Motivar e informar a la familia.

· Observación clínica frecuente y/o monitorización del tratamiento por parte del personal de enfermería.

· Apoyo psicológico para mejorar la tolerancia.

MEDICACIÓN

· Si existe un bajo estado de ánimo o una falta de interés muy destacados y ausencia de organicidad, ha de estudiarse la posibilidad de administrar medicación antidepresiva por lo menos durante seis meses, o más tiempo, tal como indica la Organización Mundial de la Salud, si se presentara alguno de los siguientes síntomas:

- Astenia o pérdida de energía.

- Culpabilidad o autorreproches.

- Ideas suicidas o de muerte.

- Agitación o enlentecimiento de movimientos o del habla.

- Dificultades del sueño.

- Falta de concentración.

- Trastornos del apetito.

· Si ha habido una buena respuesta a una medicación en el pasado, ha de procurarse volver a utilizarla.

· Si son pacientes de edad avanzada o tienen otra enfermedad orgánica, se recomienda utilizar tratamientos con los menores efectos secundarios posibles.