CURSO SOBRE DEPRESIÓN
Director Hugo Marietan
marietanweb@gmail.com
Psicogenia y
patogenia de la depresión
+ Carlos
G. Pereyra
Resumen
Se sostiene que la Psicología permite la comprensión de
los fenómenos psicopatológicos y viceversa. Se explica la
psicopatogénesis de la depresión a partir de mecanismos
psicológicos normales. Se explicita la psicogénesis y
psicopatogénesis de la depresión normal, la depresión
neurótica, la melancolía y la distimia depresiva.
Palabras clave
Depresión, psicogénesis.
Introducción
La mejor manera de acceder a la comprensión de los cuadros
psicopatológicos es a través de los procesos psicológicos
normales. Habitualmente los trastornos mentales son
exageraciones o desviaciones de fenómenos que anidan
normalmente en la mente humana. El poder recrear en
nosotros mismos una muestra de lo que en el enfermo se da
de manera exagerada, es lo que nos permite comprender, de
alguna manera, lo que le pasa al paciente.
La depresión del melancólico, la exaltación del maníaco,
la inquietud del ansioso, la meticulosidad del obsesivo,
la aversión del fóbico, la desorientación del confuso, no
son patrimonio exclusivo de estas patologías. Todo ser
humano, en mayor o en menor grado, puede reconocer en sí
mismo, tener o haber tenido este tipo de vivencias en el
curso de su historia sin que impliquen patología alguna.
Aquellos trastornos como el delirio absurdo y las
alucinaciones, que no nos ofrecen modelos en pequeño en la
psicología normal, nos resultan incomprensibles y sólo
podemos intentar describirlos y explicarlos.
La psicología remite constantemente a la psicopatología y
ésta a aquella. El mejor conocimiento de los fenómenos
psicopatológicos nos permite echar luz sobre los
mecanismos psicológicos normales que les dan sustento, y
éstos explican comprensiblemente la patogenia de ciertos
trastornos mentales. Esto es lo que creemos que ocurre con
el fenómeno de la depresión y trataremos de explicarlo.
El hombre es un animal proyectivo. Esto significa que
trasciende su existencia actual y puede proyectarse hacia
el futuro utilizando mecanismos de anticipación, la
imaginación o la simple fantasía.
Esta capacidad de proyectar y proyectarse, de
autoconstruirse y orientarse, de torcer rumbos supuestos y
elaborar su propio destino, dentro de sus naturales
limitaciones, es una condición esencialmente humana.
Las posibilidades de ser esto o aquello en un futuro
próximo o mediato, son infinitas. Desde el punto de vista
fáctico, sólo se puede ser una cosa, con la eliminación de
las otras infinitas posibilidades. Qué se es en
definitiva, dependerá de la escala de valores de cada
individuo, variable por cierto en cada sujeto, entre
culturas y costumbres diferentes y entre épocas distintas.
Todo sujeto se proyecta, pueda realizar su proyecto o no,
hacia el futuro, según su propia escala de valores que le
sirve de faro orientador de su intento de realización.
Ahora bien. ¿Qué es un valor? Un valor es un objeto real o
ideal impregnado de afecto. Los objetos adquieren sentido
cuando los sentificamos con nuestros sentimientos. La
persona amada es un valor en tanto la amemos. No vale para
nosotros por sí misma, sino en tanto la impregnemos con
nuestro sentimiento amoroso. Cuando dejamos de amarla,
pierde valor y como objeto nos es indiferente.
Por lo tanto los valores se componen de dos términos: un
objeto real (persona) o ideal (patria), externo a
nosotros, más el afecto que depositamos en ellos. Objeto +
Afecto = Valor.
La medida de la intensidad del afecto determinará la
ubicación de ese valor en la escala que cada quien tenga.
Si el sentimiento es de repulsión, el valor será negativo,
como lo repugnante u odiado. Si es de acercamiento, será
positivo, como lo deseado o lo amado. La depresión,
patológica o no, es siempre una respuesta frente a la
pérdida de algún valor. Subrayamos aquí, por lo tanto, que
la depresión es una respuesta normal del ser humano frente
a la pérdida de algún objeto valioso, así como la angustia
es una respuesta normal frente a situaciones de duda
valiosa. Un valor desaparece cuando falta alguno de los
términos de la ecuación: objeto o afecto. En los procesos
psicológicos normales se dan ambas posibilidades.
La pérdida de un objeto querido (afectado), altera la
fórmula dejando al afecto flotante que se transforma en
tristeza, como ocurre con la pérdida de una persona
(objeto) amada (afectada). Su contrapartida, la ganancia
de un objeto afectado (reencuentro con la persona amada),
produce alegría. Tristeza y alegría son los contrapolos en
relación con la pérdida y ganancia de objetos afectados.
La desaparición de un valor por desafectación de objeto
también es un proceso psicológico normal y común. Muchos
objetos, reales o ideales, que nos interesaron en algún
momento, pierden eventualmente nuestro interés porque los
desafectamos: una persona, una música, un ideal. Si no lo
transformamos en un valor negativo por inversión del
afecto, el resultado es la indiferencia.
Ser indiferente ante un objeto, implica que el mismo no
está afectado o ha dejado de estarlo. Que no es diferente
a la multiplicidad de objetos que normalmente nos rodean,
y no despiertan nuestro más mínimo interés. Aquellos
objetos que rescatamos de nuestro entorno como distintos,
son los que de alguna manera afectamos y con los que
formamos nuestra escala de valores.
La indiferencia tiene su función fisiológica. De todos los
objetos que pone a nuestra disposición la naturaleza, sólo
algunos son rescatados como diferentes, distintos,
significativos, en forma permanente o en un momento dado.
Si todos los objetos alcanzaran un mismo nivel de
importancia, de nada podríamos ocuparnos con efectividad,
pues todo llamaría nuestra atención simultáneamente y el
resultado sería el desorden y el caos.
Distinguir, separar, seleccionar, diferenciar, es útil a
los efectos de rescatar lo fundamental de entre lo
accesorio en un momento dado, para poder pensar, hablar y
actuar con orden y coherencia, a los fines pragmáticos. El
martillo adquiere importancia cuando tenemos que clavar un
clavo y el serrucho la pierde luego que hemos cortado la
madera. Si no hiciéramos esta distinción, trataríamos de
clavar el clavo con el serrucho o serruchar y clavar al
mismo tiempo.
En la manía, donde todo adquiere simultáneamente igualdad
de importancia y donde todos los objetos están igualmente
afectados, el exceso de solicitudes a las que está
expuesto el paciente lo llevan a una conducta anárquica en
el hablar y el hacer, ofreciendo el cuadro de la
seudoincoherencia maníaca.
La desafectación transitoria de objetos o la no afectación
de los mismos (la indiferencia), es útil, entonces, para
poder ocuparnos de lo que verdaderamente importa.
La tristeza y la indiferencia forman parte habitual de las
vivencias del hombre normal, ya que frecuentemente
perdemos objetos o desafectamos a otros. Pero esto se da
en forma parcial, puesto que siempre existen objetos
afectados (valores) que dan sentido a nuestra existencia.
En resumen: pérdida de valor por pérdida de objeto =
tristeza. Pérdida de valor por desafectación de objeto =
indiferencia.
Depresión normal
Si la depresión es una modalidad reactiva normal, de tal
manera que su ausencia en una situación de pérdida valiosa
puede considerarse patológica, debe cumplir alguna función
fisiológica en el ser humano. Debe serle de alguna
utilidad, de tal forma que su ausencia le traería mayores
perjuicios. ¿Cuál puede ser la utilidad de un estado de
ánimo a todas luces displacentero? Creemos que el
displacer está directamente ligado a la cuantía de afecto
depositada en el objeto perdido y la inhibición de la
conducta y el pensamiento, concentrados en la pérdida y
sus circunstancias, con exclusión de todo lo que le es
ajeno, es útil a los efectos de ocuparse de todos los
menesteres que convengan al nuevo estado de cosas y a la
revalorización y cuidado de los valores no perdidos. Así
como la culpa, sentimiento también de desagrado, orienta a
la reparación de las faltas cometidas, la depresión nos
orienta a cuidar más y mejor nuestros tesoros. La
exclusión de todo asunto ajeno al objeto perdido, nos
permite velar y enterrar a nuestros muertos y revalorizar
la vida. La respuesta depresiva normal está directamente
relacionada con el valor de lo perdido en intensidad y en
tiempo. Más valioso el objeto, más intensa la depresión y
más prolongado el duelo. La superación del duelo significa
la desafectación del recuerdo del objeto perdido. Muchas
personalidades neuropáticas se “ahorran” la depresión
mediante actitudes de autoengaño a través de la
desvalorización del objeto perdido, desafectándolo €no lo
quería tanto€ o, lo que es más patológico, negando la
pérdida. Más tarde o más temprano, pagan por ello más de
lo que se ahorraron.
La respuesta depresiva normal es justamente eso, una
respuesta a algo y por lo tanto siempre reactiva. Ese
“algo” es la pérdida de un valor por pérdida de objeto
afectado, y su “síntoma” principal es la tristeza.
Depresión neurótica
La depresión neurótica, fenomenológicamente, difiere de la
depresión normal en su aspecto cuantitativo. O es excesiva
en intensidad para la naturaleza del bien perdido o es
excesiva su duración. Si bien es una respuesta a pérdidas
reales, lo que tiene de exceso, ¿no tiene que ver con
cierta endogeneidad? Con ciertas características que en la
pareja objeto perdido-sujeto perdedor, ¿tiene más que ver
con el sujeto que con el objeto? Lo que le agrega el
sujeto a la respuesta depresiva y que tiene que ver con el
exceso en intensidad y/o tiempo de duración del cuadro,
debe referirse a las características propias de ese
individuo preexistentes a la pérdida, y esto es lo
endógeno que se le agrega a lo reactivo normal. Por lo
tanto, para nosotros, toda depresión patológica es, cuanto
menos, endoreactiva. La depresión puramante reactiva es la
depresión normal.
El exceso que se ve en la depresión neurótica, siempre
endoreactiva, no se limita al grado de intensidad del
malestar y/o a su duración. También hay exceso en su
extensión a otros objetos no perdidos, los que son
automáticamente desafectados (una manera de perderlos). Es
decir, la depresión no aparece solamente como una
respuesta directa a la pérdida de un valor por pérdida de
objeto, sino que se le suma, desde lo endógeno, la pérdida
de otros valores por desafectación de objetos. Las
depresiones neuróticas endoreactivas son en alguna manera
comprensibles por el especialista o no, en lo que tienen
de común con las depresiones normales: pérdida de valor
por pérdida de objeto-respuesta depresiva. No es tan
comprensible por lo que tiene de exceso (endógeno):
pérdida de valores por desafectación de objetos-respuesta
depresiva. Esto explica la actitud a veces hostil de
familiares y amigos.
Depresión melancólica
En la depresión patológica extrema, la depresión mayor, la
melancolía, los objetos dejan de estar afectados; todos
los objetos. No existe el sentimiento que los haga
diferentes, distintos. Esto crea esa sensación de
uniformidad, de que todo es igual y que cualquier cosa da
lo mismo, que se parece más a la monotonía y al tedio que
a la tristeza. La actitud que predomina por parte del
melancólico es la de la indiferencia. La tristeza, en
tanto afecto, no existe en un individuo desafectado, quien
se queja, muy frecuentemente, de no poder sentir. Sin
embargo la tristeza acompaña con no poca frecuencia al
melancólico, pero no en tanto aquel que ha perdido la
capacidad de sentir, lo cual sería contradictorio. Lo
acompaña en tanto su melancolía no sea absoluta y pueda
apreciar, como en los procesos psicológicos normales, la
pérdida de un objeto sentificado por el afecto. El
melancólico se ha perdido a sí mismo. Mientras pueda
contrastar lo que es con lo que fue y tenga noción de
pérdida, la tristeza estará presente en el cuadro. En las
melancolías que se prolongan, la tristeza tiende a
diluirse dejando al desnudo y en forma más evidente la
actitud de indiferencia. Aquí la depresión no aparece
claramente como respuesta normal o exagerada frente a la
pérdida de un objeto valioso. No es una reacción a
situaciones vivenciales. Todo anda aparentemente bien. La
familia, el trabajo, la vida social, etcétera. Las
novedades, incluso, pueden ser auspiciosas. Sin embargo,
el sujeto está deprimido, ya nada le interesa. Lo que
antes lo alegraba, ahora le es ajeno. Lo que antes le
preocupaba, ya no le preocupa. No está triste; más bien da
una sensación de tedio o indiferencia. Todo es igual,
monótono, gris, chato. Igual que ayer y que mañana... y
siempre. Nada es diferente. Ya no siente nada y la vida
carece de sentido. Es lo mismo vivir que morir... o es
mejor morir. Los días son monótonamente grises e iguales.
La mañana es peor, hay todo un día eterno por delante. La
tardecita trae algún alivio, la perspectiva inmediata es
la “muerte” reversible del sueño. El suicidio es una
posibilidad cierta. ¿Qué se ha perdido? En este cuadro, en
donde para nosotros el síntoma principal es la
indiferencia (ausencia de valores), entendemos que lo que
se ha perdido no es un objeto concreto, sino la totalidad
de los mismos como objetos significativos, en tanto al ser
desafectados dejan de ser valiosos. La indiferencia no es
por sí una situación penosa. Permanentemente pasan al
terreno de la indiferencia cosas que antes teníamos por
valiosas. En el melancólico, lo penoso no es que sea
indiferente a todo, sino que no haya nada que pueda ser
rescatado como distinto y por lo que merezca la pena
seguir viviendo. No es penosa su situación porque haya
perdido todos sus valores, sino porque no le queda
ninguno. Lo que en la melancolía se da en forma masiva €la
desafectación de todos los objetos€ en el sujeto normal se
da habitualmente en forma parcial, provocando indiferencia
parcial en el sujeto normal, quien se orienta hacia otros
mundos de valores que dan sentido a su existencia, e
indiferencia total en el melancólico, quien se ve inmerso
en una existencia sin sentido. El suicidio, siempre
posible, no es un acto de valentía, por lo que tiene de
osadía, ni es un acto de cobardía, por lo que tiene de
huida; estas categorías tienen sentido en un mundo de
valores. Es un acto de indiferencia. Si el vaso de whisky
hubiera estado más cerca que el revólver, tal vez no se
hubiera matado. En un mundo sin valores, no hay gran
diferencia entre vivir como un extraño en un mundo
amortiguado de sentido, y no vivir más.
Distimias depresivas
Los distímicos se caracterizan por la persistencia, como
parte de la personalidad, de un humor depresivo y falta de
vitalidad, en el sentido de una escasa o dificultosa
inclinación hacia las cosas. Pocos son los asuntos que
despiertan su interés. Aparecen como desganados y
aburridos. No vibran afectivamente con las cosas, con las
que establecen un contacto frío e intelectual, lo que los
puede transformar en feroces críticos. Son observadores
distantes del mundo desde su atalaya de aislamiento y
soledad. Sus amistades son escasas y sus vínculos
raramente profundos. Estos sujetos tienen una crónica y
constitucional dificultad para afectar los objetos. Lo que
de manera masiva e intensa se da en la melancolía, en
ellos se muestra atenuado y persistente. Todos sus
síntomas pueden derivarse de esta natural dificultad para
diferenciar los objetos afectándolos. Son aburridos porque
son indiferentes.
El distímico se orienta hacia las cosas, más impelido por
los imperativos sociales que por sus propios impulsos;
trabaja, estudia, se casa, tiene hijos, etcétera. En tanto
su aparato intelectual está indemne, puede tener buenos
rendimientos en estas actividades, pero al faltarle a la
caldera de su raciocinio el fuego del afecto, ya sea en
forma de amor, vehemencia o entusiasmo, sus proyectos no
suelen trascender más allá de adonde pasivamente los
lleven los vientos de las circunstancias. El distímico
transita por un mundo ajeno, con más pena que gloria,
rindiendo siempre menos de lo que de él se espera. La
escasa afectación de los objetos, en cantidad y en
intensidad, los hace poseedores de valores tibios por los
que no valen la pena grandes esfuerzos.
Conclusión
La depresión normal es la respuesta (reactiva) a la
desaparición de un valor por la pérdida de objeto, y su
expresión psicológica es la tristeza. La melancolía es una
reacción, desde lo endógeno, a la desaparición de valores
por desafectación masiva de objetos y su expresión
psicológica es la indiferencia. Las depresiones
endoreactivas, siempre patológicas, son una mezcla donde
la pérdida de un objeto desencadena lo endógeno que está
como disposición, desafectando otros objetos que no se han
perdido. La tristeza, en estos casos, tiene que ver con lo
reactivo, y la desesperanza y sensación de derrota, con lo
endógeno. La manía, contrapolo de la melancolía, es la
afectación masiva de objetos, de forma tal que por un
mecanismo distinto al de la melancolía se llega a
resultados parecidos: indiscriminación de objetos, lo que
resulta en apragmatismo e improductividad. Pensamos que
puede tomarse a la pérdida de la totalidad de los valores
por desafectación masiva de los objetos como el núcleo
central de la depresión melancólica, del cual puede
derivarse, sin violencia, todo el cuadro sindromático. La
indiferencia, que es la incapacidad de distinguir en un
mundo sin jerarquías, como síntoma principal; la ausencia
de proyectos, que se cimentan en un mundo de valores; la
pérdida de la voluntad, a cuyo servicio se pone la
motilidad en tanto algo “valga la pena”; la desesperanza,
en tanto tener esperanza es esperar en el futuro la
concreción de un bien valioso. La falta de afectos quita
color y calor a los objetos y a la vida misma.
La anticipación, entendida como la capacidad del hombre de
adelantar su futuro utilizando su imaginación creadora,
puesta al servicio de una voluntad que se orienta en un
mundo de valores, se halla limitada o perdida en el
melancólico. Este síntoma ha sido considerado nuclear por
algunos autores. Nosotros pensamos que es un
desprendimiento lógico y normal de lo que es ciertamente
fundamental. Si los valores orientan a la acción, su
ausencia determina la quietud, la parálisis, el no
movimiento. El melancólico no se mueve, ni en su espacio
físico ni en su espacio temporal. Tiende a la quietud. Los
valores son el carbón que alimenta la caldera de las
motivaciones y de la acción. La falta de anticipación,
como la falta del deseo, son secudarias y consecuencias
lógicas de la pérdida total de valores por masiva
desafectación de objetos.
No existe un continuo entre la depresión normal y la
melancolía, ya que obedecen a mecanismos psicogénicos
distintos. La diferencia también es notable en los
distintos cuadros neuroquímicos que presentan a nivel de
los neurotransmisores. También aportan a esta distinción
la no respuesta de las depresiones normales a la acción de
los medicamentos antidepresivos y la mejor respuesta a los
mismos en tanto mayor sea el componente de endogeneidad
del cuadro. La fisiología, la fisiopatología y la
terapéutica avalan con su cuota de verdad la distinción
que hace la semiología. Pensamos entonces que el mecanismo
psicopatogénico de la depresión patológica es la
desafectación masiva de objetos. Que su síntoma principal
es la indiferencia. Que es un trastorno de la afectividad,
no en tanto se exprese con afectos, sino porque no existen
debiendo existir, así como una parálisis es un trastorno
de la motilidad aunque no haya movimiento.
