CURSO SOBRE DEPRESIÓN

Director Hugo Marietan

marietanweb@gmail.com

 

Depresión resistente: experiencias en la terapeútica farmacológica combinada
 

Dr. Tito A. Rosan, Dr. Humberto Mesones, Dr. Fernando Brengio

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Resumen

Este trabajo presenta una casuística de ciento setenta y tres pacientes con diagnóstico de Trastorno Depresivo Mayor, episodio único o recurrente, que no respondieron satisfactoriamente a los tratamientos antidepresivos monodroga adecuadamente instituídos, considerándose por ello como casos de "depresión resistente". Se practicaron, entonces, terapeúticas alternativas que consistieron en la combinación de antidepresivos tricíclicos con otros fármacos de distintos perfiles farmacológicos, lográndose de esta manera la remisión del cuadro depresivo en sesenta y cinco de ellos y una mejoría clínica significativa en cuarenta y tres. Estos datos indican que seis de cada diez pacientes obtuvieron un beneficio con la aplicación de estas combinaciones farmacológicas, lo cual constituye una categórica realidad que el especialista debe tener en cuenta en los casos en que un trastorno depresivo adquiere la condición de resistente.

Summary

In this paper one hundred and seventy three patients with major depressive disorder, single episode or recurrent (DSM IV 296.2.3), that didn't react satisfactorily to the usual antidepressants, being considered as "resistant depressions", are treated with alternative prescriptions. The different drug associations are discussed and good results have been obtained in 60% of them.

The conclusion is that the therapist should keep in mind this alternatives in those cases considered "resistant"

Introducción

El concepto de depresión resistente no está aún claramente delimitado y es por ello que necesariamente debemos establecer las pautas operativas para este trabajo.

En primer lugar es necesario diferenciar «depresión crónica» de «depresión resistente». La cronificación, según algunos autores, es inherente a la naturaleza de la afección, en tanto que la resistencia lo es a la naturaleza del individuo que determina la interacción con el medicamento. Esta diferencia entre cronificación y resistencia es importante, en razón de que la cronificación es de peor pronóstico mientras que la resistencia presenta la alternativa de una restitución completa. No existen indicadores ciertos que nos adviertan, con anticipación, de la presencia de alguna de estas serias variantes depresivas. Sin embargo la experiencia nos ha señalado con frecuencia que, al efectuar una cuantificación urinaria de metabolitos del sistema nervioso (aminograma urinario), la presencia de valores altos de feniletilamina o dentro del rango standard de normalidad en un paciente con depresión, puede resultar un indicador biológico de resistencia. Por su parte, los antecedentes familiares de distimia o depresión encronizada, podrían interpretarse como indicador clínico de cronificación. En sentido amplio, puede afirmarse que la cronificación es más factible en el grupo distímico o neurótico, en tanto que los depresivos endógenos tienen una baja tendencia a la misma.

Es bien conocido que la mayoría de los antidepresivos (AD), por no decir todos, tienen un «período de latencia» de entre dos y tres semanas, pudiendo -muchas veces- prolongarse hasta las cuatro semanas. Pasado este tiempo sin evidencias clínicas de respuesta favorable, está justificada la sustitución de un AD por otro, preferentemente de distinto perfil farmacodinámico sobre los sistemas neurotransmisores del sistema nervioso central (SNC).

Estrictamente hablando, no puede afirmarse que un AD carece de eficacia en un tratamiento, si no han transcurrido por lo menos seis (6) semanas desde la institución del mismo. Luego, es lícito e incluso conveniente esperar ese tiempo antes de descartar un AD por falta de respuesta eficaz.

Por otra parte, es necesario estar prevenidos para evitar la administración de dosis subterapéuticas, hecho éste relativamente frecuente en la práctica clínica. Se considera que una dosis de 150 mg/día de Imipramina o dosis equipotentes de otros antidepresivos, constituye un tratamiento eficaz para la mayoría de los pacientes. Si se requieren dosis superiores a 250 mg/día del citado AD o dosis semejantes de otros, es recomendable efectuar el tratamiento en régimen de internación(2).

En definitiva, un tratamiento antidepresivo correctamente instituido implica la administración de un fármaco durante al menos seis semanas, en dosis netamente terapéuticas.

Sin embargo, es bien conocido por los especialistas que, a pesar de administrar un AD en dosis adecuadas durante un tiempo suficiente, puede no darse la respuesta terapéutica esperada, esto es, una significativa mejoría del cuadro clínico del paciente o la resolución completa del trastorno depresivo. No son infrecuentes los casos en que, habiéndose practicado correctamente tratamientos sucesivos con distintos tipos de AD (por ejemplo: tricíclicos, inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina y otros de más reciente introducción en la farmacopea, inhibidores de la monoaminoxidasa), la respuesta terapéutica es pobre o nula, el paciente no mejora y sigue atrapado en la sintomatología depresiva. Decimos, entonces, que estamos frente a una persona que padece una «depresión resistente».

Este hecho plantea al especialista una situación muy difícil y comprometida, de improbable resolución, ante la desesperanza del enfermo y la ansiedad de su familia. Sólo queda, aparentemente, en estos casos, la alternativa de la electroconvulsoterapia, muchas veces resistida por el paciente o por sus allegados.

Como un intento válido, antes de la aplicación de electroshocks, de cuya seguridad y eficacia no dudamos, en muchos casos hemos instituido terapéuticas de aplicación «no convencional», por denominarlas de algún modo, con resultados que razonablemente justificaron su utilización. Estas terapéuticas consistieron en combinar un antidepresivo tricíclico (ATC) con alguno de los siguientes fármacos:

1-Hormona tiroidea.

2-Inhibidores Selectivos de la Recaptación de Serotonina (ISRS).

3-Psicoestimulantes (estimulantes centrales).

4-Carbonato de litio.

5-Carbamazepina.

6-Divalproato sódico.

7-Inhibidores de la Monoaminoxidasa.

8-Otras combinaciones.

Material y método.

La casuística que se presenta a continuación es el resultado de la selección aleatoria de historias clínicas en el «Centro Regional de Investigaciones en Salud», Pilar, Provincia de Buenos Aires y de nuestra práctica en la consulta privada, sobre una población de pacientes que involucraba distintas patologías psiquiátricas.

Todas las historias clínicas seleccionadas corresponden a pacientes con diagnóstico de Trastorno Depresivo Mayor, episodio único (DSM-IV: F32.x) o recurrente (DSM-IV: F33.x). Todos ellos presentaron «resistencia» (falta de respuesta) a distintos tipos de «tratamientos antidepresivos monodroga», al menos en dos intentos sucesivos con diferentes AD.

La muestra poblacional estudiada totaliza 173 pacientes, 76 del sexo masculino (43,93%) y 97 del femenino (56,07%), con un rango etario de entre 72 y 23 años.

Combinación ATC/Hormona tiroidea.

Debemos recordar aquí que tanto la «tiroxina» (T4) como la «triyodo- tironina» (T3) son hormonas normalmente producidas por la glándula tiroides (70 a 90 mcg/día la primera y 15 a 30 mcg/día la segunda). La tri-yodotironina es biológicamente más potente que la tiroxina (hasta cuatro o cinco veces más activa). Sin embargo, de modo natural, la tiroides sintetiza sólo el 20% de la producción total de T3, en tanto que el 80% restante se origina en los tejidos periféricos a partir del metabolismo de la tiroxina. No es aventurado, entonces, adjudicarle un rol importante a la triyodotironina en la acción coadyuvante antidepresiva. No obstante, en función de su mayor producción y distribución periférica, la Tiroxina presenta un perfil farmacológico preponderante en la terapéutica antidepresiva. Debe, además, tenerse en cuenta dos hechos singulares: a)-la T4 puede administrarse en una sola toma diaria (habitualmente antes del desayuno), mientras que T3 debe ser dosificada en por lo menos tres dosis diarias; y b)-si bien el efecto farmacológico de T3, a una dosis determinada, suele observarse unas pocas horas después de su administración (dado su breve período de latencia: entre seis y doce horas), la respuesta a una dosis de T4 es más sostenida en el tiempo, a pesar de presentar un período de latencia -para alcanzar su acción máxima- del orden de los doce días. Ambas provocan un aumento del metabolismo basal, con incremento de la síntesis proteica y enzimática. Tanto la Levotiroxina como la Triyodotironina aumentan la sensibilidad de los receptores catecolaminérgicos, lo que potencia la respuesta a los ATC.

En los casos que presentamos en las Tablas 1 y 2 se administró una sola dosis diaria matutina de Levotiroxina, utilizando como criterio de exclusión la presencia actual o antecedentes de patología cardíaca o de tirotoxicosis.

 

Tabla 1
Casos	Edad	Sexo	Imipramina	Levotiroxina	Respuesta	Efec. Adv.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11	51 49 46 43 40 39 34 32 30 29 27	F F M F M M M F M F F	150 mg 175 mg 150 mg 150 mg 225 mg 175 mg 150 mg 200 mg 175 mg 150 mg 225 mg	100 mcg 100 mcg 200 mcg 150 mcg 100 mcg 150 mcg 200 mcg 150 mcg 200 mcg 150 mcg 150 mcg	MS SR BR SR MS BR BR SR MS SR BR	--- --- Leves --- --- Leves Leves --- Leves --- ---

 

Tabla 2
Casos	Edad	Sexo	Clorimipr.	Levotiroxina	Respuesta	Efec. Adv.
1 2 3 4 5 6 7	48 45 41 38 36 33 30	M F M F F M F	225 mg 150 mg 175 mg 175 mg 200 mg 150 mg 200 mg	100 mcg 150 mcg 100 mcg 200 mcg 150 mcg 200 mcg 100 mcg	BR SR MS BR SR MS SR	--- Leves --- Leves --- Leves ---

Combinación ATC/ISRS.

Esta combinación terapéutica la hemos realizado utilizando un ATC de neto perfil noradrenérgico, como es la Desipramina, y los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina Fluoxetina y Citalopram. La idea, como es obvio, es actuar simultáneamente sobre ambos sistemas de neurotransmisión, implicados de algún modo en las alteraciones moleculares responsables de la depresión, con fármacos de acción selectiva. Elegimos estos ISRS en virtud de representar la Fluoxetina un compuesto de este grupo de definido perfil desinhibidor (y no rara vez ansiogénico), en tanto que el Citalopram presenta un evidente efecto ansiolítico-sedativo. (Ver Tablas 3 y 4)

 

Tabla 3
Casos	Edad	Sexo	Desipram..	Fluoxetina	Respuesta	Efec. Adv.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16	62 58 55 53 51 47 45 44 40 39 36 35 33 32 30 27	M F F M M F F M F M F M F M F F	150 150 180 180 150 180 150 180 180 240 150 150 180 240 150 180	60 60 60 50 60 60 80 60 50 60 60 60 80 60 80 60	MS MS BR BR SR SR BR MS MS BR SR MS BR MS BR SR	Leves --- Leves --- --- --- Moderados --- --- Leves --- --- Leves Leves --- ---

 

Tabla 4
Casos	Edad	Sexo	Desipram..	Citalopram	Respuesta	Efec. Adv.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13	57 55 51 49 46 44 41 39 38 35 32 30 28	F M F F M M F F M F M F F	180 180 150 240 150 180 150 150 180 240 180 150 150	60 60 60 40 60 50 60 60 50 40 50 60 60	SR BR SR MS SR BR SR BR MS BR BR SR MS	--- Leves --- --- --- --- --- --- Leves --- Leves --- ---

 

Combinación ATC/Psicoestimulantes.

Esta combinación consistió en el agregado de Pemolina Magnésica a tratamientos instituidos con Imipramina. Este psicoestimulante tiene un comienzo de acción más tardío con respecto a otros estimulantes centrales (dextroanfetamina y metilfenidato): habitualmente no origina respuesta clínica antes de las dos o tres semanas de iniciado el tratamiento (gradual). Se han informado casos de elevación de las transaminasas hepáticas luego de varias semanas de tratamiento, por lo cual es conveniente efectuar pruebas de funcionalismo hepático antes y durante su administración. Nuestros pacientes no presentaron este trastorno. (Ver Tabla 5)

 

Tabla 5
Casos	Edad	Sexo	Imipramina	Pemolina Mg	Respuesta	Efec. Adv.
1 2 3 4 5	45 41 36 32 29	M M F F M	200 150 225 175 175	75 75 75 75 100	MS SR BR SR MS	--- --- --- --- ---

 

Combinación ATC/Carbonato de Litio.

La utilización conjunta de un AD y Carbonato de Litio para el tratamiento de la depresión resistente no es nueva. Este producto antirrecurrencial es activo en forma iónica, por lo cual no sufre ningún proceso de metabolización en el organismo, siendo su principal vía de eliminación la excreción renal, en un 95% de la dosis administrada (1). Si bien su actividad estimuladora o antidepresiva es relativa (es mucho más notable su acción antimaníaca), ha resultado -con cierta frecuencia- ser útil como potenciador de los fármacos AD. Aunque más notorio su efecto coadyuvante en la depresión de la enfermedad bipolar, muestra cierta efectividad en la terapéutica de la depresión unipolar. (Ver Tabla 6)

 

Tabla 6
Casos	Edad	Sexo	Imipramina	C. de Litio	Respuesta	Efec. Adv.
1 2 3 4 5 6 7 8 9	57 53 48 45 42 41 37 34 32	M F M M F F M F M	200 150 225 200 175 150 225 175 175	900 1.200 900 900 1.200 1.050 900 1.500 1.200	MS SR BR SR BR MS SR BR SR	--- Leves Leves --- --- Moderados Leves Leves ---

Combinación ATC/Carbamazepina.

Si bien el uso farmacológico principal de la carbamazepina está orientado a su acción anticonvusivante, ha demostrado ser un medicamento de gran utilidad como antimaníaco o antirrecurrencial. En general es mejor tolerada que el litio, aunque los riesgos de agranulocitosis y aparición del síndrome de Stevens-Johnson no deben despreciarse. Habida cuenta de su efecto antirrecurrencial, no es infrecuente que sea considerada como una alternativa válida en el tratamiento de la depresión unipolar resistente, obviamente en asociación con un AD. Su efecto adverso más común es la somnolencia, la cual puede minimizarse con un aumento progresivo de la dosis diaria. (Ver Tabla 7)

 

Tabla 7
Casos	Edad	Sexo	Imipramina	Carbamazep.	Respuesta	Efec. Adv.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15	58 55 51 49 48 46 43 40 39 36 35 32 31 28 27	M M F F M F F M F F F M F M F	150 200 150 175 225 200 150 175 225 150 175 150 200 225 175	600 600 800 700 800 600 1.000 800 600 700 1.000 1.200 800 600 800	SR MS SR SR BR SR SR BR SR SR BR MS SR BR MS	--- --- Leves --- Leves --- --- --- Leves --- Leves Moderados --- Leves ---

 

Combinación ATC/Divalproato sódico.

El divalproato sódico es un medicamento que, originariamente concebido como antiepiléptico de acción amplia, prontamente comenzó a mostrar evidencias de poseer una acción antimaníaca-antirrecurrencial. Su utilización como fármaco coadyuvante en el tratamiento de la depresión unipolar resistente es relativamente reciente, dado lo cual no existe una importante estadística sobre su efectividad. En nuestra experiencia, lo hemos usado a tal efecto en los últimos dieciocho meses, con resultado variable, en dosis no inferiores a los 1.000 mg diarios. (Ver Tablas 8 y 9)

 

Tabla 8
Casos	Edad	Sexo	Imipramina	Divalproato.	Respuesta	Efec. Adv.
1 2 3 4 5 6 7 8 9	54 51 49 45 42 40 38 35 33	M F M F F M F M F	175 150 200 225 150 200 225 175 150	1.500 1.500 1.500 1.500 2.000 1.500 1.000 1.500 2.000	SR SR SR BR MS BR SR SR BR	--- --- Leves Leves --- Leves Leves --- ---

 

Tabla 9
Casos	Edad	Sexo	Clorimipr.	Divalproato.	Respuesta	Efec. Adv.
1 2 3 4 5 6	52 49 44 42 38 34	F F M M F M	200 150 150 225 200 150	1.500 2.000 2.000 1.500 1.500 1.500	SR BR SR BR SR SR	Leves --- --- Leves --- ---

 

Combinación ATC/IMAO.

Probablemente de todas las combinaciones realizadas para el tratamiento de la depresión resistente, esta sea la que pueda provocar mayor prevención para su aplicación por parte de los especialistas, en virtud de la profusión de literatura médica y advertencias de la industria farmacéutica alertando contra la misma. A título de apoyo y estímulo, citamos un trabajo de investigación clínica anterior publicado por nosotros en 1994, en "Acta Psiquiátrica y Psicológica de América Latina" (4), en el cual presentamos una casuística de 45 pacientes tratados con esta efectiva combinación.

La implementación de este tratamiento antidepresivo consistió en la administración simultánea de inhibidores de la monoaminoxidasa (IMAO) por vía oral y antidepresivos tricíclicos (ATC) por vía parenteral, intramuscular (IM) e intravenosa (IV). El IMAO utilizado fue la Tranilcipromina, único que se comercializa en la Argentina (en forma de grageas), y los ATC fueron la Desipramina y la Clorimipramina (únicos tricíclicos con presentación en ampollas). Todos los casos en que se realizó administración intravenosa (IV) se practicaron en régimen de internación.

Con respecto al efecto antidepresivo de los IMAO A-B, de acción no selectiva e irreversible, conviene recordar que el mismo está dado no sólo por la inhibición de la monoaminoxidasa (MAO) que provocan, sino también por la hiposensibilización que producen de los autorreceptores alfa-2 (presinápticos) y de los heterorreceptores alfa-2 y receptores beta (postsinápticos). El bloqueo de la actividad catabólica de la MAO y la acción hiposensibilizante de los citados receptores que determina una disminución de la recaptación de catecolaminas, provoca la consiguiente acumulación de noradrenalina (NA), dopamina (DA) y serotonina (5-HT) en la hendidura sináptica. Vale la pena resaltar aquí que en el caso de la serotonina, al interrumpirse su vía normal de degradación, se origina un metabolito anómalo denominado «octopamina» que actúa como falso neurotransmisor, siendo responsable del más frecuente efecto adverso de los IMAO, que es la «hipotensión ortostática».

En cuanto se refiere a los ATC, es necesario destacar que su absorción intestinal se ve muchas veces afectada por la lentificación de la motilidad de dicho órgano, producto de su propia acción anticolinérgica (antimuscarínica) y -además- recordar que presentan un importante «efecto primer paso hepático», por el cual puede llegar a metabolizarse hasta dos tercios de la dosis administrada. Es muy importante tener en cuenta que, a dosis terapéuticas, los ATC no provocan arritmias ni presentan acciones deletéras sobre la contractilidad del miocardio. Por el contrario, la Imipramina y demás tricíclicos interfieren la conducción cardíaca a través de las fibras de Purkinje, comportándose así de modo semejante a un antiarrítmico quinidínico. Por este motivo, el ECG muestra un alargamiento del intervalo PR, un ensanchamiento del complejo QRS y una prolongación del intervalo QT, modificaciones éstas sin significación clínica en pacientes libres de patología cardíaca(3). Luego, por sus propiedades quinidínicas, los tricíclicos no están contraindicados en las arritmias. En las intoxicaciones por sobredosis, ocurre el fenómeno paradojal de una alta incidencia de arritmias, exactamente como sucede con la propia Quinidina. De lo dicho se concluye que la acción cardiotóxica de los ATC es dosis-dependiente. Conviene, entonces, desarraigar la errónea noción de que los ATC, a dosis terapéuticas, son arritmógenos y con acción inotrópica negativa. En realidad, el efecto adverso más notable de los ATC sobre el sistema cardiovascular, es su capacidad de provocar «hipotensión ortostática», característica ésta que comparten -como ya se vio- con los IMAO A-B.

Teniendo en cuenta lo expuesto, es factible la utilización simultánea o sucesiva (sin período de transición) de ATC e IMAO sin que esto implique necesariamente generar riesgos adicionales, siempre y cuando se adopten las siguientes precauciones:

1) asegurarse que el paciente no padece ninguna enfermedad que compromete de algún modo su estado general o determinada patología que afecte sensiblemente un órgano noble, a saber (entre otras):

- Hipertensión arterial

- Coronariopatía severa

- IAM reciente

- Insuficiencia cardíaca severa

- Trastornos de la conducción cardíaca

- Diabetes (interacciones con hipoglucemiantes orales)

- Hipertiroidismo

- Hepatopatía que compromete la función hepática

- Enfermedad renal (moderada o severa)

- ACV reciente

- Epilepsia

2) efectuar un ECG de control.

3) iniciar con dosis bajas y aumentar progresivamente.

Grupo: 1A - Tranilcipromina (vía oral) + Desipramina (vía IM). (Ver Tabla 10)

Grupo: 1B – Tranilcipromina (vía oral) + Clorimipramina (vía IM). (Ver Tabla 11)

Grupo: 2A - Tranilcipromina (vía oral) + Desipramina (vía IV). (Ver Tabla 12)

Grupo: 2B - Tranilcipromina (vía oral) + Clorimipramina (vía IV). (Ver Tabla 13)

 

Tabla 10: Grupo 1A – Tranilcipromina (vía oral) + Desipramina (vía IM)
Casos	Edad	Sexo	IMAO.	Desipramina.	Respuesta	Efec. Adv.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26	65 63 59 57 56 53 52 50 49 48 46 45 43 42 40 39 37 36 34 32 31 29 29 28 26 25	M F M F F F M M F F M F M F M F F F M F M M F F M F	30 30 30 40 30 40 30 30 45 40 30 50 40 30 30 45 30 30 40 30 30 50 30 45 30 40	25 x 15 IM 25 x 10 IM 25 x 20 IM 25 x 10 IM 25 x 10 IM 25 x 10 IM 25 x 10 IM 25 x 10 IM 25 x 10 IM 25 x 20 IM 25 x 10 IM 25 x 10 IM 25x 15 IM 25 x 15 IM 25 x 20 IM 25 x 10 IM 25 x 10 IM 25 x 15 IM 25 x 10 IM 25 x 10 IM 25 x 15 IM 25 x 10 IM 25 x 15 IM 25 x 10 IM 25 x 20 IM 25 x 10 IM	BR MS BR SR MS MS SR BR BR MS SR MS SR SR BR BR SR BR SR SR BR MS SR BR MS BR	--- --- --- --- --- Leves --- --- --- --- Moderados --- Leves --- --- --- --- --- --- --- --- --- Leves --- --- ---

 

Tabla 11: Grupo 1B – Tranilcipromina (vía oral) + Clorimipramina (vía IM)
Casos	Edad	Sexo	IMAO.	Clorimipram.	Respuesta	Efec. Adv.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19	59 54 49 48 48 48 45 42 40 39 38 36 35 33 32 28 28 26 24	M M F F F M F M F F M F F M F M F F M	30 30 45 45 30 30 30 50 30 40 30 30 45 30 40 30 40 45 30	25 x 10 IM 25 x 20 IM 25 x 10 IM 25 x 10 IM 25 x 15 IM 25 x 10 IM 25 x 10 IM 25 x 15 IM 25 x 10 IM 25 x 10 IM 25 x 10 IM 25 x 15 IM 25 x 10 IM 25 x 20 IM 25 x 10 IM 25 x 10 IM 25 x 15 IM 25 x 10 IM 25 x 10 IM	BR BR MS SR MS SR MS BR MS SR BR SR BR BR SR BR BR MS SR	--- --- Moderados Moderados --- --- --- --- --- --- --- --- --- --- --- Leves --- --- ---

 

Tabla 12: Grupo 2A – Tranilcipromina (vía oral) + Desipramina (vía IV)
Casos	Edad	Sexo	IMAO.	Desipramina.	Respuesta	Efec. Adv.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15	72 61 55 52 50 49 46 45 40 35 33 32 29 28 25	M F F M F F F M M F F F M F M	30 30 40 30 30 45 30 30 30 40 30 40 30 30 30	25 x 10 IV 25 x 10 IV 25 x 12 IV 50 x 8 IV 25 x 10 IV 25 x 10 IV 25 x 10 IV 25 x 14 IV 50 x 10 IV 25 x 10 IV 25 x 12 IV 50 x 10 IV 25 x 10 IV 25 x 10 IV 25 x 12 IV	MS BR SR SR SR BR BR BR MS BR SR BR MS SR BR	--- --- --- --- Leves --- --- --- --- Leves --- --- --- --- ---

 

Tabla 13: Grupo 2B – Tranilcipromina (vía oral) + Clorimipramina (vía IV)
Casos	Edad	Sexo	IMAO.	Clorimipram.	Respuesta	Efec. Adv.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22	60 57 56 53 51 50 48 47 45 42 42 41 40 39 36 35 33 31 29 27 26 23	M M F F F M F M F F M M F M F M F M F F M F	30 40 30 30 45 30 30 30 40 30 30 40 30 45 30 30 40 30 30 30 30 30	25 x 10 IV 25 x 12 IV 25 x 10 IV 25 x 15 IV 25 x 10 IV 25 x 8 IV 50 x 10 IV 25 x 10 IV 25 x 12 IV 25 x 8 IV 50 x 10 IV 25 x 10 IV 25 x 15 IV 25 x 12 IV 50 x 10 IV 25 x 12 IV 50 x 10 IV 25 x 10 IV 25 x 8 IV 25 x 10 IV 50 x 12 IV 25 x 10 IV	MS SR BR BR SR BR BR MS SR BR BR SR MS BR MS SR BR MS BR MS BR SR	Leves --- --- --- --- --- --- --- --- --- --- Leves --- --- --- --- --- --- --- Moderados --- Leves

 

Otras combinaciones

Como se dijo anteriormente, la "depresión resistente" plantea al psiquiatra un desafío terapéutico de difícil abordaje y comprometida resolución. Ante este panorama y teniendo en cuenta la utilización de las estrategias farmacológicas ya descriptas, es factible la aplicación de algunas alternativas de eficacia menos comprobada, si no se quiere o no se puede recurrir en esta instancia al tratamiento electroconvulsivante.

En este marco, la administración conjunta de un ATC con Sulfo-Adenosil-L-Metionina (SAMe) por vía parenteral, con Venlafaxina o con alguno de los nuevos AD como el Tianeptino (de acción aparentemente "paradojal" ya que favorece la recaptación de serotonina disminuyendo así su biodisponibilidad en la hendidura sináptica, además de disminuir la hiperrespuesta del eje hipotálamo-hipófiso-adrenal), constituyen propuestas terapéuticas racionales aunque de resultado incierto.

En nuestro caso hemos utilizado en algunas ocasiones la combinación de un ATC (vía IV) con Venlafaxina (vía oral) y un ATC con Tianeptino (ambos administrados por vía oral), con resultados prometedores.

Resultados.

El análisis de las combinaciones farmacológicas en el tratamiento de la "depresión resistente", cuya casuística hemos presentado, permite poner de manifiesto los resultados que se exponen a continuación.

 

A) Buena respuesta al tratamiento (BR): 65 pacientes (37,57%)

1-Imipramina-Levotiroxina (11 casos)= 36,37% (4)

2-Clorimipramina-Levotiroxina (7 casos)=

28,57% (2)

ATC/Levotiroxina (18 casos)= 33,33% (6)

3-Desipramina-Fluoxetina (16 casos)= 37,50% (6)

4-Desipramina-Citalopram (13 casos)= 38,46% (5)

ATC/ISRS (29 casos)= 37,93% (11)

5-Imipramina-Pemolina Mg (5 casos)= 20,00% (1)

ATC/Psicoestimulantes (5 casos)= 20,00% (1)

6-Imipramina-Cto. de Litio (9 casos)= 33,33%( 3)

7-Imipramina-Carbamazepina (15 casos)=

26,67% (4)

8-Imipramina-Divalproato (9 casos)= 33,33% (3)

9-Clorimipramina-Divalproato (6 casos)= 33,33% (2)

ATC/Antirrecurrenciales (39 casos)=

30,77% (12)

10-Desipramina (IM)-Tranilcipromina (26 casos)= 38,46% (10)

11-Clorimipramina (IM)-Tranilcipromina (19 casos)=42,10% (8)

ATC (vía IM)/IMAO (45 casos)= 40,00% (18)

12-Desipramina (IV)-Tranilcipromina (15 casos)= 46,66% (7)

13-Clorimipramina (IV)-Tranilcipromina (22 casos)=45,46% (10)

ATC (vía IV)/IMAO (37 casos)= 45,94% (17)

B) Mejoría clínica significativa (MS): 43 pacientes (24,86%)

1-Imipramina-Levotiroxina (11 casos)= 27,27% (3)

2-Clorimipramina-Levotiroxina (7 casos)=

28,57% (2)

ATC/Levotiroxina (18 casos)= 27,78% (5)

3-Desipramina-Fluoxetina (16 casos)= 37,50% (6)

4-Desipramina-Citalopram (13 casos)= 23,08% (3)

ATC/ISRS (29 casos)= 31,03% (9)

5-Imipramina-Pemolina Mg (5 casos)= 40,00% (2)

ATC/Psicoestimulantes (5 casos)= 40,00% (2)

6-Imipramina-Cto. de Litio (9 casos)= 22,22% (2)

7-Imipramina-Carbamazepina (15 casos)=

20,00% (3)

8-Imipramina-Divalproato (9 casos)= 11,11% (1)

9-Clorimipramina-Divalproato (6 casos)= ---

ATC/Antirrecurrenciales (39 casos)= 15,38% (6)

10-Desipramina (IM)-Tranilcipromina (26 casos)= 26,92% (7)

11-Clorimipramina (IM)-Tranilcipromina (19 casos)= 26,32% (5)

ATC (vía IM)/IMAO (45 casos)= 26,67% (12)

12-Desipramina (IV)-Tranilcipromina (15 casos)= 20,00% (3)

13-Clorimipramina (IV)-Tranilcipromina (22 casos)= 27,27% (6)

ATC (vía IV)/IMAO (37casos)= 24,32% (9)

C) Sin respuesta al tratamiento (SR): 65 pacientes (37,57%)

1-Imipramina-Levotiroxina (11 casos)= 36,36% (4)

2-Clorimipramina-Levotiroxina (7 casos)=

42,86% (3)

ATC/Levotiroxina (18 casos)= 38,89% (7)

3-Desipramina-Fluoxetina (16 casos)= 25,00% (4)

4-Desipramina-Citalopram (13 casos)= 38,46% (5)

ATC/ISRS (29 casos)=31,03% (9)

5-Imipramina-Pemolina Mg (5 casos)= 40,00% (2)

ATC/Psicoestimulantes (5 casos)= 40,00% (2)

6-Imipramina-Cto. de Litio (9 casos)= 44,45% (4)

7-Imipramina-Carbamazepina (15 casos)=

53,33% (8)

8-Imipramina-Divalproato (9 casos)= 55,56% (5)

9-Clorimipramina-Divalproato (6 casos)=

66,67% (4)

ATC/Antirrecurrenciales (39 casos)=

53,85% (21)

10-Desipramina (IM)-Tranilcipromina (26 casos)= 34,62% (9)

11-Clorimipramina (IM)-Tranilcipromina (19 casos)= 31,58% (6)

ATC (vía IM)/IMAO (45 casos)= 33,33% (15)

12-Desipramina (IV)-Tranilcipromina (15 casos)= 33,33% (5)

13-Clorimipramina (IV)-Tranilcipromina (22 casos)= 27,27% (6)

ATC (vía IV)/IMAO (37 casos)= 29,73% (11)

D) Efectos adversos.

1-ATC/Levotiroxina (18 casos):

Leves=38,89% (7)

2-ATC/ISRS (29 casos):

Leves=27,59% (8)

Moderados= 3,45% (1)

3-ATC/Psicoestimulantes (5): ---

4-ATC/Antirrecurrenciales (39):

Leves= 38,46% (15)

Moderados= 5,13% (2)

5-ATC (vía IM)/IMAO (45):

Leves= 8,89% (4)

Moderados= 6,67% (3)

6-ATC (vía IV)/IMAO (37):

Leves= 13,51% (5)

Moderados= 2,70% (1)

E) Los resultados expuestos pueden ser ordenados del siguiente modo, para su mejor comprensión:

- Buena respuesta a la terapéutica combinada.

1º) ATC (vía IV)/IMAO 45,94%, (46%)

2º) ATC (vía IM)/IMAO 40,00%, (40%)

3º) ATC/ISRS 37,93%, (38%)

4º) ATC/Levotiroxina 33,33%, (33%)

5º) ATC/Antirrecurrenciales 30,77%, (31%)

6º) ATC/Psicoestimulantes 20,00%, (20%)

- Mejoría clínica significativa a la terapéutica combinada.

1º)-ATC/Psicoestimulantes 40,00%, (40%)

2º)-ATC/ISRS 31,03%, (31%)

3º)-ATC/Levotiroxina 27,78%, (28%)

4º)-ATC (vía IM)/IMAO 26,67%, (27%)

5º)-ATC (vía IV)/IMAO 24,32%, (24%)

6º)-ATC/Antirrecurrenciales 15,38%, (15%)

- Sin respuesta a la terapéutica combinada.

1º)-ATC/Antirrecurrenciales 53,85%, (54%)

2º)-ATC/Psicoestimulantes 40,00%, (40%)

3º)-ATC/Levotiroxina 38,89%, (39%)

4º)-ATC (vía IM)/IMAO 33,33%, (33%)

5º)-ATC/ISRS 31,03%, (31%)

6º)-ATC (vía IV)/IMAO 29,73%, (30%)

- Efectos adversos.

a) No se presentaron casos de "efectos adversos graves".

b) Los "efectos adversos moderados" no alcanzaron el 10% de los casos en ninguna de las combinaciones practicadas. En este rango, la proporción más alta correspondió al tratamiento ATC (vía IM)/IMAO: 6,67%.

c) Los "efectos adversos leves" fueron los que mayor presencia tuvieron. Alcanzaron proporción significativa en las combinaciones de ATC con Levotiroxina (38,89%) y con Antirrecurrenciales (38,46%), algo menos con los ISRS (27,59%), siendo llamativa su baja incidencia en la resistida combinación ATC/IMAO.

Discusión.

El tratamiento de la depresión resistente constituye una verdadera "prueba" de sufrimiento y paciencia para el enfermo y de recursos clínico-terapéuticos para el especialista. Luego, es útil y necesario tener en cuenta la posible aplicación de combinaciones farmacológicas alternativas, como las que se presentan en este trabajo.

La primera observación que surge de la casuística presentada es la notable ventaja –en el conjunto de estas combinaciones- del tratamiento con ATC (vía IV) y Tranilcipromina (vía oral). Su eficacia relativa está dada por un 46% de buenas respuestas (remisión del cuadro depresivo) contra un 30% de fracasos terapéuticos: esto es, el más alto índice de respuestas positivas y el menor índice de falta de respuesta clínica, con un 16% de aparición de efectos adversos (en ningún caso de gravedad).

En segundo lugar deben destacarse los resultados de la utilización combinada de ATC (vía IM) y Tranilcipromina (vía oral) por un lado y de ATC/ISRS por el otro: 40% y 38% de efectividad respectivamente contra 33% y 31% de respuesta negativa en el mismo orden. Sin embargo, el tratamiento con ATC (vía IM)/IMAO (vía oral) parece aventajar a la combinación ATC/ISRS en función de la producción de efectos adversos (leves y moderados): 15% contra 31%.

Otro hecho que merece observarse es la relación entre la respuesta terapéutica y los efectos adversos en la utilización combinada de ATC / Hormona Tiroidea y de ATC / Antirrecurrenciales. En ambos casos, la remisión sintomática del cuadro depresivo guarda una proporción del orden de uno (1) cada tres (3) pacientes, pero la incidencia de efectos indeseables es sin duda significativa: 39% para la Levotiroxina y 43% para los Antirre-currenciales.

Dada la baja casuística de la combinación ATC/Psicoestimulantes, nos parece sensato no realizar comentarios sobre la misma. El resultado obtenido: 20% de respuestas favorables (uno de cinco pacientes), podría sufrir una modificación substancial si el número de casos estudiados fuera considerablemente mayor.

Para finalizar, consideramos que es importante prestar atención al siguiente hecho: sesenta y cinco (65) de los ciento setenta y tres (173) pacientes con "depresión resistente" que presentamos, alcanzaron una buena respuesta a los tratamientos combinados instituidos, es decir, superaron su cuadro depresivo. Esta es una realidad categórica que obliga al especialista a tener en cuenta las diversas posibilidades aquí expuestas, ya que independientemente de la mayor o menor significación estadística de este resultado, un buen número de pacientes lograron escapar de la "sentencia" aparentemente definitiva de la depresión resistente.

Esto adquiere aún mayor relevancia si observamos que casi un 25% de todos ellos (es decir, uno de cada cuatro) experimentaron cierta mejoría sintomática, trayéndoles un generoso alivio en su penosa enfermedad.

Bibliografía

1. Bueno, J.A. y cols.: "Psicofarmacología clínica". 1ra edición. 1ra reimpresión (p. 213), 1986. Salvat Editores SA. Barcelona.

2. Goodman y Gilman: "Las bases farmacológicas de la terapéutica". 8va edición. 3ra reimpresión (p. 419), 1994. Editorial Médica Panamericana. México DF.

3. Moizeszowicz, J.: "Psicofarmacología psicodinámica III". 3ra edición. 1ra reimpresión (p. 294), 1996. Editorial Paidós. Buenos Aires.

4. Rosan, T.A. y cols.: "Tratamiento combinado de la depresión resistente con antidepresivos tricíclicos e inhibidores de la monoaminoxidasa". Acta psiquiat psicol Am lat., 1994, 40 (4), 314-320.

 

Este artículo fue publicado en Alcmeon 26, Año IX - Vol.7 Nro. 1- S 1998