CURSO SOBRE DEPRESIÓN
Director Hugo Marietan
marietanweb@gmail.com
Curso sobre
clínica de los trastornos depresivos
La depresión
en la mujer
Dra. Heliane Bastos
marietanweb@gmail.com
Las variadas dimensiones de la depresión en la mujer
Independiente del País o cultura, el trastorno depresivo
mayor tiene una prevalencia dos veces mayor en las mujeres
que en los hombres. Se desconocen las razones de esta
diferencia aunque la investigación ha demostrado
claramente que la variación observada en los países
occidentales no se debe tan solo a una practica
diagnostica socialmente sesgada.
Esta proporción de dos a uno no depende de factores
raciales o culturales ni de la situación económica. La
misma proporción existe en otros diez países del mundo.11
El mismo número de hombres y mujeres padecen de trastorno
bipolar (maniaco-depresión), pero las mujeres típicamente
tienen más episodios depresivos y menos episodios de
manía. Asimismo, un número mayor de mujeres padece de una
variedad de ciclos rápidos del trastorno bipolar, que
puede ser más resistente al tratamiento estándar (5).
Se sospecha que una variedad de factores únicos en la vida
de la mujer juegan un papel muy importante en la
depresión. La investigación hoy en día se concentra en
entender estos factores, que incluyen: factores
reproductivos, hormonales, genéticos o biológicos; el
maltrato y la opresión; factores interpersonales; y
ciertas características psicológicas y de personalidad.
Aun así, las causas específicas de la depresión en la
mujer no son claras, ya que muchas mujeres que han sido
expuestas a estos factores no sufren de depresión. Lo que
sí está claro es que independientemente de los factores
que contribuyen a la misma, la depresión es una enfermedad
para la cual disponemos de varios tratamientos eficaces.
Los investigadores se están concentrando en las siguientes
áreas al estudiar la depresión en la mujer:
Adolescencia
Antes de la adolescencia, casi no hay diferencia en la
incidencia de depresión entre los niños y las niñas. Pero
entre las edades de 11 y 13 años hay un alza precipitada
en la incidencia de depresión en las niñas. Al llegar a
los 15 años, las mujeres tienen una probabilidad dos veces
mayor que los varones de haber experimentado un episodio
depresivo serio (2). Esto ocurre en un momento durante la
adolescencia en el que los roles y las expectativas
cambian drásticamente. Los factores de estrés durante la
adolescencia incluyen la formación de una identidad, la
sexualidad en desarrollo, la separación del adolescente de
los padres, y la toma de decisiones por primera vez. Todo
esto se suma a otros cambios físicos, intelectuales y
hormonales. Estos factores de estrés son generalmente
diferentes para los varones, y en las mujeres pueden estar
relacionados con la mayor incidencia de depresión. Hay
estudios que demuestran que durante el bachillerato las
niñas tienen tasas de incidencia más altas de depresión,
trastornos de ansiedad, trastornos de alimentación, y
trastornos de desajuste emocional que los varones. Los
hombres, por otro lado, presentan una tasa más alta de
trastornos de comportamiento disruptivo (6)(7)(8)(9).
Edad adulta: Relaciones interpersonales y roles en el
trabajo
El estrés en general puede contribuir a la depresión en
las personas que están predispuestas biológicamente a la
enfermedad. Algunos investigadores proponen la teoría de
que la alta incidencia de depresión en la mujer no se debe
a una mayor vulnerabilidad, sino a las situaciones de
estrés que muchas mujeres enfrentan. Estos factores de
estrés incluyen las responsabilidades primordiales en el
hogar y el trabajo, ser madre soltera, el cuidado de los
niños y padres ancianos. No se entiende todavía del todo
de que manera estos factores afectan específicamente a la
mujer.
Tanto en las mujeres como en los hombres, la incidencia de
depresión grave es mayor para los separados y divorciados,
y menor para los casados; pero mayor para las mujeres en
ambos casos. La calidad de un matrimonio, sin embargo,
puede contribuir significativamente a la depresión. Se ha
demostrado que la falta de una relación de intimidad y
confianza, en combinación con problemas maritales graves,
están relacionados con la depresión en la mujer. De hecho,
se demostró que las tasas de incidencia de depresión más
altas son en las mujeres con matrimonios infelices.
Acontecimientos relacionados con la sexualidad femenina
Estos incluyen el ciclo menstrual, el embarazo, el
puerperio, la infertilidad, la menopausia y, a veces, la
decisión de no tener hijos. Estos acontecimientos causan
fluctuaciones en el estado de ánimo y en algunas mujeres
incluye la depresión. Los investigadores han confirmado
que las hormonas afectan las substancias químicas del
cerebro que controlan las emociones y los estados de
ánimo. No se conoce hasta el momento, sin embargo, ningún
mecanismo biológico específico que explique la acción de
las hormonas en este proceso.
Muchas mujeres experimentan ciertos cambios físicos y de
comportamiento asociados con las distintas fases del ciclo
menstrual. En algunas mujeres, estos cambios son severos,
ocurren regularmente, e incluyen estados de depresión,
irritabilidad, y otros cambios emocionales y físicos.
Estos cambios, conocidos como síndrome premenstrual o
trastorno disfórico premenstrual, típicamente comienzan
luego de la ovulación y gradualmente se intensifican hasta
que comienza la menstruación. Los científicos están
explorando cómo el ciclo de altas y bajas, en la
concentración del estrógeno y otras hormonas, pueden
afectar los procesos químicos del cerebro relacionados
específicamente con los trastornos depresivos (10).
Las fluctuaciones en el estado de ánimo durante el
puerperio pueden variar desde "bajas" pasajeras del estado
de ánimo que ocurren inmediatamente después del parto,
hasta episodios de depresión grave que se transforman en
depresiones severas, discapacitantes y psicóticas. Hay
estudios que sugieren que las mujeres que experimentan
depresión grave luego del parto a menudo han tenido
episodios previos de depresión, aunque éstos pueden no
haber sido diagnosticados y la paciente no haber recibido
tratamiento.
El embarazo (si es deseado) raramente es un factor
contribuyente a la depresión, y el aborto no parece
aumentar la incidencia de la depresión. Las mujeres que
tienen problemas de infertilidad pueden experimentar
extrema ansiedad o tristeza, pero no se ha determinado si
esto contribuye al aumento de la incidencia de la
depresión. Además, la etapa de ser madre puede ser una de
alto riesgo para la depresión por el estrés y las
exigencias que conlleva.
La depresión postparto (DPP) es una condición que describe
una gama de cambios físicos y emocionales que muchas
madres pueden padecer después de tener un bebé. Existen
tres tipos de DPP que las mujeres pueden tener después de
dar a luz:
a) El primer tipo son los llamados baby blues, que son
padecidos por muchas mujeres en los días inmediatamente
después del alumbramiento. Una nueva madre puede tener
súbitos cambios en el estado de ánimo, como sentirse muy
feliz y de repente sentirse muy triste. Tal vez llore sin
una razón y se sienta impaciente, irritable, inquieta,
ansiosa, sola y triste. Los baby blues pueden durar sólo
unas horas o hasta 1 a 2 semanas después del parto. Los
baby blues no siempre requieren de tratamiento por parte
de un proveedor de cuidado médico. A menudo, ayuda
integrarse a un grupo de apoyo de nuevas madres o hablar
con otras madres.
b) La depresión postparto (DPP) puede suceder unos días o
incluso meses después del alumbramiento. La DPP puede
ocurrir después del nacimiento de cualquier hijo, no sólo
del primero. Una mujer puede tener sentimientos similares
a los que se experimentan con la condición baby blues -
tristeza, desesperanza, ansiedad, irritabilidad - pero los
siente con mucho más intensidad. La DPP a menudo evita que
la mujer haga las cosas que necesita hacer diariamente.
Cuando la capacidad de una mujer para realizar sus tareas
resulta afectada, esto es una señal segura de que necesita
ver a su proveedor de cuidado médico de inmediato. Si no
recibe tratamiento para su DPP, los síntomas pueden
empeorar y durar hasta 1 año. Aunque la DPP es una
condición seria, puede ser tratada con medicamentos y
asesoramiento.
c) La psicosis postparto es una enfermedad mental muy
seria que puede afectar a las nuevas madres. Esta
enfermedad puede suceder rápidamente, con frecuencia
dentro de los tres meses después del alumbramiento. Las
mujeres pueden perder el contacto con la realidad y a
menudo tienen alucinaciones auditivas (escuchar cosas que
no están sucediendo realmente, como oír hablar a una
persona) e ilusiones (ver las cosas de manera distinta a
la realidad.) Las alucinaciones visuales (ver cosas que no
existen) son menos comunes. Otros síntomas incluyen
insomnio (no poder dormir), sensación de nerviosismo
(agitación) y enojo, así como sentimientos y
comportamientos extraños. Las mujeres que padecen de
psicosis postparto necesitan tratamiento de inmediato y
casi siempre requieren de medicamentos. Algunas veces las
mujeres tienen que ser internadas en un hospital ya que
están en riesgo de hacerse daño a sí mismas o a otras
personas.
No se sabe exactamente qué causa la depresión postparto (DPP.)
Los cambios hormonales en el cuerpo de una mujer pueden
desencadenar estos síntomas. Durante el embarazo, la
cantidad de dos hormonas femeninas en el cuerpo de la
mujer, el estrógeno y la progesterona, se incrementa
considerablemente. En las primeras 24 horas después del
alumbramiento, la cantidad de estas hormonas desciende
rápidamente y sigue cayendo hasta llegar al nivel que
tenían antes de que la mujer se embarazara. Los estudiosos
creen que estos cambios en los niveles de hormonas pueden
producir depresión, tal como los pequeños cambios en la
producción de hormonas pueden afectar los estados de ánimo
de la mujer antes de tener su período menstrual.
La producción de la tiroides también puede disminuir
bruscamente después de dar a luz. (La tiroides es una
glándula pequeña en el cuello que ayuda a regular la
manera en que su cuerpo usa y almacena la energía de los
alimentos consumidos.) Los bajos niveles en la producción
de la tiroides pueden causar síntomas similares a la
depresión, como cambios en el estado de ánimo, fatiga,
agitación, insomnio y ansiedad. Una sencilla prueba de la
tiroides puede mostrar si esta condición está causando DPP
en una mujer. Si es así, un proveedor de cuidado médico
puede recetar medicamentos para la tiroides.
Sentirse cansada después del parto, experimentar cambios
en los hábitos de sueño y falta de descanso, los cuales a
menudo evitan que la mujer recobre sus fuerzas por
completo durante semanas puede contribuir a la DPP. Esto
sucede sobre todo si ella ha tenido un parto por cesárea.
Sentirse abrumada con un nuevo u otro bebé a quien cuidar,
y dudar de su capacidad de ser buena madre. Sentirse
estresada a partir de los cambios en las rutinas del
trabajo y del hogar también contribuye a la DPP. Algunas
veces las mujeres piensan que tienen que ser perfectas o
una "súper madre", lo que no es realista y puede agregar
estrés. Tener una sensación de pérdida - pérdida de
identidad (quién es usted, o era, antes de tener el bebé),
pérdida del control, pérdida de una figura delgada y
sentirse menos atractiva , tener menos tiempo libre y
menos control sobre el tiempo, tener que quedarse en casa
durante períodos más largos de tiempo y tener menos tiempo
para pasar con el padre del bebé son factores que influyen
en la DPP.
Sin embargo, es importante saber que la depresión
postparto (DPP) es tratable y que desaparecerá. El tipo de
tratamiento dependerá de la severidad de la DPP. La DPP
puede ser tratada con medicamentos (antidepresivos) y
psicoterapia. Muchas veces se aconseja a las mujeres que
asistan a un grupo de apoyo para hablar con otras mujeres
que están pasando por la misma situación. Si una mujer
está amamantando, necesita hablar con su proveedor de
cuidado médico sobre el consumo de antidepresivos. Algunos
de estos fármacos afectan la leche materna y no deberían
usarse.
Climaterio, menopausia y depresión
El ciclo
menstrual de la mujer está regulado por el eje (H-P-A)
hipotálamo, pituitaria y ovario. El hipotálamo libera GnRH-(
hormona que libera gonadotropina), la pituitaria produce
las hormonas LH y FSH y los ovarios producen estrógeno y
progesterona. Estas últimas ejercen funciones importantes
en el sistema nerviosos central, el sistema reproductivo,
el urinario, el esqueleta (huesos), el cardiovascular y la
piel. Hay receptores de estrógeno en casi todo el
cuerpo. En la corteza frontal, en el cerebelo y en los
huesos dominan el receptor beta de estrógeno. Los
receptores alfa son comunes en el sistema reproductivo-
útero, ovario y seno.
Los
sistemas de neurotransmisores alterados en la depresión
son la serotonina y 3 catecolamina( dopamina,
norepinefrina, epinefrina), el sistema GABA y la
acetilcolina. . Según investigación reciente, la génesis
de la depresión se basa en el exceso de estrés, el eje
H-P-A y el CRH. El CRH es hipersecretado durante
depresión.
El CRH
es un neuropéptido que es liberado por el hipotálamo para
activar en la pituitaria una respuesta de estrés aguda. El
hipocampo ejerce control sobre el eje HPA a través de una
inhibición de retroalimentación. Si hay un exceso de
glucocorticoide, se eleva el CRH causando que las
neuronas que se encuentran en el hipocampo se atrofien
(13)(14)(15).
Los
períodos de mayor riesgo para el desarrollo de la
depresión en la mujer son durante la perimenopausia, esto
es, 4 años antes de comenzar la menopausia. El estrógeno
mejora los síntomas leves depresivos y somáticos en la
mujer en la perimenopausia. En el estudio de la Escuela
Medicina Harvard publicado en junio del presente año ,
estudiaron por 16 semanas, el uso del estrógeno 17-Beta
estradiol transdermal en 50 mujeres de 40-55 años de
edad con desorden distimico, desorden de depresión mayor
o menor, en un estudio doblemente ciego controlado con
placebo donde el FSH(hormona estimulante del folículo) era
mayor a 25 Iu/L. El resultado de este estudio reveló que
el estradiol transdermal es un tratamiento efectivo para
la depresión en la mujer en la etapa de perimenopausia.
El climaterio se considera como la fase de transición
entre la etapa reproductiva y la no reproductiva de la
mujer, la cual se presenta, aproximadamente, a partir de
los 35 años de edad. El climaterio se caracteriza por
síntomas vasomotores (bochornos) y por síntomas
psicológicos (depresión), entre otros.
Esta sintomatología se deriva de dos componentes
principales: la disminución de estrógenos y los factores
psico-socio-culturales. A pesar de que se han considerado
otras hormonas como la TSH, la prolactina, la LH, la FSH y
la GnRH, la hormona que tiene más peso como factor
etiológico es el estrógeno. Este estudio está enfocado a
los estrógenos y a su fisiología en la conducta, a su
mecanismo de acción y a su relación con las
beta-endorfinas. También trata brevemente de la
progesterona, la FH, la LH, la GnRH, la TSH, la TRH y la
prolactina.
Se encontró que la fisiopatología de la depresión en la
mujer climatérica se debe, principalmente a la deficiencia
estrogénica, y que los estrógenos no sólo son la etiología
de la depresión en el climaterio, sino que también
participan en la depresión que ocurre en muchas otras
etapas reproductivas y no reproductivas de la mujer (i.e.
menstruación, postparto, histerectomía con ooforectomía
bilateral, etc.), lo que sugiere que el cuadro depresivo
que se presenta durante el climaterio podría deberse a las
fluctuaciones de los niveles séricos de los estrógenos.
Según la
literatura médica la depresión no es un factor de riesgo
asociado a la menopausia, pero puede exacerbarse una
depresión si ha habido un historial previo en el pasado de
depresión. La deficiencia de testosterona es un
componente importante en la sexualidad de la mujer, está
asociado al bienestar general de la mujer y con reducir la
ansiedad y la depresión. El Síndrome de deficiencia de
testosterona, según Davis S. señala en su estudio,
consiste en: motivación disminuida, fatiga persistente,
disminución de mantenerse con buena apariencia, niveles de
estrógeno normales, disminución del libido, nivel de
testosterona libre en el 1/3 del valor normal y
disminución de los niveles circulantes de testosterona(
SHBG=globulina que se unen a las hormonas sexuales).
Según
Davis S. ( de Australia), el tratamiento es ofrecerle a
la mujer estrógeno oral, ya que aumenta la globulina de
la hormona sexual y esto a su vez reduce la testosterona
libre y el estradiol E2 (13)(15).
La menopausia
inducida, esto es, por remoción de los ovarios y el
útero como resultado de una cirugía y el riesgo es mayor
de sufrir depresión debido a que los niveles hormonales,
esto es, los niveles de estradiol- el estrógeno natural
más potente producido por los ovarios- cambian
drásticamente (11)(12)(13).
La depresión en la tercera
edad
Hace algún tiempo, se pensaba que las mujeres eran
particularmente susceptibles a la depresión cuando los
hijos se iban de la casa y ellas enfrentaban el "síndrome
del nido vacío", sintiendo una pérdida profunda de
propósito e identidad. Sin embargo, los estudios
científicos no demuestran un aumento de depresión en las
mujeres en esta etapa de la vida.
Al igual que en los grupos más jóvenes, más mujeres que
hombres padecen de depresión en la vejez. Similarmente, en
todas las edades, el no estar casado (incluyendo la
viudez) es un factor de riesgo para la depresión. Lo más
importante es que la depresión no se debe considerar como
una consecuencia normal de los problemas físicos, sociales
y económicos que se enfrentan en la tercera edad. De
hecho, hay estudios que muestran que la mayoría de las
personas adultas se sienten satisfechas con su vida.
Aproximadamente 800,000 personas quedan viudas cada año.
En su mayoría estas personas son mujeres de mayor edad, y
presentan un cuadro de síntomas depresivos bien variado.
La mayoría no necesita tratamiento, pero aquellas con
tristeza moderada o severa parecen mejorarse al asistir a
grupos de apoyo o recibir otros tratamientos psicosociales.
Sin embargo, una tercera parte de las personas viudas,
sean hombres o mujeres, tienen un episodio de depresión
grave en el primer mes luego de la muerte del cónyuge, y
la mitad de éstas permanecen clínicamente deprimidas por
un año. Estos trastornos depresivos responden al
tratamiento con antidepresivos, pero todavía se está
investigando cuándo es el mejor momento para comenzar la
terapia y cómo se deben combinar los medicamentos con
tratamientos psicosociales (4)(8).
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