CURSO SOBRE DEPRESIÓN
Director Hugo Marietan
marietanweb@gmail.com
La depresión en el anciano
Dra. Heliane Bastos
marietanweb@gmail.com
La depresión es una enfermedad que
afecta a muchas personas en los países occidentales
y es el problema psiquiátrico más común en el anciano. Su
presentación es muchas veces atípica, por lo que se
considera un reto ante el que se enfrenta todo médico que
atiende a un paciente mayor(1).
La depresión y las enfermedades medicas suelen coincidir
con frecuencia complicando los cuidados del paciente mayor
de 65 anos. El solapamiento de los síntomas puede
enmascarar la depresión, haciéndola indistinguible de
enfermedades coexistentes como el delirium o la demencia.
Además, cuando un anciano se deprime, a veces su depresión
se considera erróneamente un aspecto normal de la vejez.
La depresión en los ancianos, si no se diagnostica, ni se
trata, causa un sufrimiento innecesario para el anciano y
su familia (1)(2)(3).
Epidemiología
La prevalecía de la
depresión varía en función del medio que estudiemos. La
depresión mayor muestra una prevalecía menor del 3% en la
comunidad, del 10-16% en unidades de agudos y del 15-25%
en residencias. Las llamadas depresiones menores son aún
más prevalentes: las presentan un 15-20% de los ancianos
en la comunidad, el 40% en hospitales y un 30-50% en
instituciones. El diagnóstico de depresión mayor es menos
frecuente en la vejez que en otras edades de la vida. Este
hecho puede deberse a una mayor dificultad para detectar
síntomas depresivos en el anciano, y a cohortes que han
sufrido menos factores estresantes. La prevalecía es
todavía menor en las edades más avanzadas, frente al grupo
global de los mayores de 65 años. En ancianos continúa
siendo más preválete en las mujeres, pero en los varones
aumenta proporcionalmente su prevalecía por una mayor
brusca pérdida de roles, de modo que a los 80 años pueden
sobrepasar a las mujeres. Además, la depresión es más
frecuente en ancianos con bajos ingresos económicos, bajo
nivel cultural, divorciados, separados y en la población
rural(2)(4)(5)(6)(7)(8)(9)(10)(11).
Características de la depresión en el anciano
El diagnóstico de la depresión en las personas mayores es
un tema complicado que lleva a muchos errores. Es
frecuente que los síntomas de la depresión sean tomados
como algo normal en el anciano y no se les preste la
atención suficiente. Además, estos pacientes suelen tener
muchas patologías y el médico puede creer que el estado de
ánimo del enfermo es consecuencia únicamente de su
situación, o que el resto de procesos contraindica la toma
de antidepresivos.
Estos errores proceden del
desconocimiento acerca de la depresión en la tercera edad,
que en algunos casos es incluso confundida con demencia
cuando el síntoma fundamental radica en el deterioro de la
memoria.
Los pacientes ancianos
presentan, en general, los mismos síntomas depresivos que
las personas jóvenes, pero puede haber rasgos
característicos que hacen que el diagnóstico no sea
sencillo. Los síntomas depresivos pueden atribuirse al
proceso de envejecimiento y a sus pérdidas asociadas. Los
ancianos informan de síntomas somáticos, sobre todo
referentes a aparato digestivo, astenia, insomnio, y
conductas adictivas como el alcoholismo, con más
frecuencia que de ánimo deprimido, lo cual lleva a
múltiples tratamientos médicos y quirúrgicos si no son
reconocidos. Refieren a menudo ansiedad generalizada o
irritabilidad, y pérdida de peso en relación
directa con la intensidad de la depresión. Verbalizan
menos sentimientos de inutilidad o de culpa y con
frecuencia presentan alexitimia, que es la
incapacidad de verbalizar experiencias afectivas. Es
frecuente el allanamiento afectivo en ancianos
severamente deprimidos (falta de expresividad facial,
disminución de movimientos espontáneos, pobre contacto
ocular y poca reactividad emocional), y encontramos
conductas regresivas, que reflejan un retorno al
funcionamiento infantil (incontinencia doble, rechazo a la
alimentación, «rabietas» para obtener atención), sobre
todo en personalidades dependientes con incapacidad
física. Aunque una minoría importante presenta
recurrencias de episodios depresivos previos, es más
frecuente en los ancianos la depresión de inicio en la
edad tardía. Entre sus características destacan una
menor frecuencia de historia familiar de depresión, mayor
frecuencia de deterioro cognitivo, superior frecuencia de
atrofia cerebral y cambios de la sustancia blanca en
pruebas de neuroimagen, disfunción de los sistemas
frontales del cerebro y aumento de las recurrencias,
comorbilidad médica y mortalidad. (1)(4)(5)(10)(12).
El DSM-IV las tipifica de
la siguiente manera (tabla 1)(13).
Los síntomas de la
depresión son los mismos para las personas hospitalizadas
con problemas médicos que para los que viven en la
comunidad. De acuerdo con la clasificación del DSM IV, hay
nueve síntomas para diagnosticar la depresión (3).
Criterios para el episodio depresivo mayor
A.
Presencia de cinco (o más) de los siguientes síntomas
durante un período de 2 semanas, que representan un cambio
respecto a la actividad previa; uno de los síntomas debe
ser 1 estado de ánimo depresivo o 2 pérdida de interés o
de la capacidad para el placer.
Nota:
No se incluyen los síntomas que son claramente debidos a
enfermedad médica o las ideas delirantes o alucinaciones
no congruentes con el estado de ánimo.
1.
estado de ánimo depresivo la mayor parte del día, casi
cada día según lo indica el propio sujeto (p. ej., Se
siente triste o vacío) o la observación realizada por
otros (p. ej., llanto). En los niños y adolescentes el
estado de ánimo puede ser irritable
2. disminución acusada del interés o de la
capacidad para el placer en todas o casi todas las
actividades, la mayor parte del día, casi cada día (según
refiere el propio sujeto u observan los demás)
3. pérdida importante de peso sin hacer régimen o
aumento de peso (p. ej., un cambio de más del 5 % del peso
corporal en 1 mes), o pérdida o aumento del apetito casi
cada día. Nota: En niños hay que valorar el fracaso en
lograr los aumentos de peso esperables
4. insomnio o hipersomnia casi cada día
5. agitación o enlentecimiento psicomotores casi
cada día (observable por los demás, no meras sensaciones
de inquietud o de estar enlentecido)
6. fatiga o pérdida de energía casi cada día
7. sentimientos de inutilidad o de culpa excesivos
o inapropiados (que pueden ser delirantes) casi cada día
(no los simples autorreproches o culpabilidad por el hecho
de estar enfermo)
8. disminución de la capacidad para pensar o
concentrarse, o indecisión, casi cada día (ya sea una
atribución subjetiva o una observación ajena)
9. pensamientos recurrentes de muerte (no sólo
temor a la muerte), ideación suicida recurrente sin un
plan específico o una tentativa de suicidio o un plan
específico para suicidarse
B.
Los síntomas no cumplen los criterios para un episodio
mixto.
Los síntomas no se explican mejor por la presencia de un
duelo (p. ej., después de la pérdida de un ser querido),
los síntomas persisten durante más de 2 meses o se
caracterizan por una acusada incapacidad funcional,
preocupaciones mórbidas de inutilidad, ideación suicida,
síntomas psicótícos o enlentecimiento psicomotor (13).
La depresión podría
provocar enfermedades físicas, pero también los pacientes
con enfermedades graves pueden desarrollar síntomas
depresivos. Los principales predictores de depresión en
ancianos físicamente enfermos son una historia
psiquiátrica positiva, y la gravedad de la enfermedad
médica en sí. Las causas orgánicas de depresión se
describen en la tabla 2(4)(7).
Suicidio en el paciente anciano
El suicidio ha constituido
desde siempre uno de los grandes enigmas de la humanidad,
planteando cuestiones filosóficas, sociales, psicológicas,
religiosas y morales. Es un tema que ha deambulado entre
las insuficientes explicaciones de la medicina y del
psicoanálisis, que ha sido escrutado incesantemente por la
literatura y los medios audiovisuales, analizado por la
ética y la teología y constituye hoy un problema sanitario
de proyección mundial (14).
Las tasas de suicidio son
más elevadas en el anciano (un 20% de los suicidios en
Estados Unidos se producen en mayores de 65 años)
y la depresión es la enfermedad psiquiátrica más
relacionada con él. La relación entre tentativa de
suicidio y suicidio consumado es mayor que en cualquier
otro grupo de edad (20:1 en la población general frente a
4:1 en los ancianos) (9).
Los estudios
epidemiológicos ponen de manifiesto un incremento
progresivo de la tasa de suicidio con la edad en los
varones. Así, la tasa de suicidio de los varones mayores
de 70 años es de 2 a 5 veces superior a la de los
adolescentes de 15 años. En las mujeres también se
constata un incremento de la tasa de suicidio con la edad,
pero el pico se produce alrededor de los 55 años,
disminuyendo levemente en las décadas siguientes. Estas
tendencias se repiten en diferentes países, lo que cambia
entre ellos son únicamente las tasas más o menos altas de
suicidio (14).
Los factores de riesgo para
suicidio en la persona mayor se reflejan en la tabla 3
(5)(15).
Varios estudios indican que
el diagnóstico predominante en los suicidios consumados en
personas mayores de 60 años ha sido la depresión psicótica
y más del 50% de los ancianos suicidas padecen un
trastorno depresivo mayor por primera vez, siendo menos
frecuentes los otros trastornos afectivos de inicio más
precoz: depresiones recurrentes- trastorno bipolar-
trastorno distímico (Gráfico) (14).
Depresión y demencia
Es
difícil realizar el diagnóstico diferencial entre ambas
entidades. Un 20-30% de los pacientes con demencia pueden
ser etiquetados de un trastorno afectivo, bien como una
reacción psicológica ante la pérdida de capacidades o como
una coincidencia causal como en los infartos del lóbulo
frontal izquierdo, o bien como 2 entidades distintas. Los
pacientes con demencia que sufren síntomas depresivos
presentan más trastornos de conducta y mayor incapacidad
funcional.
Por
otro lado, en el curso de la depresión pueden manifestarse
trastornos cognitivos, aunque menos de un 10% de los
ancianos deprimidos tienen un deterioro cognitivo que
pueda ser confundido con una demencia. Los déficit
cognitivos suelen ser trastornos de la atención y de la
concentración, y fallos en la memoria de fijación,
mientras conservan el resto de funciones mentales. Este
cuadro se conoce como seudo demencia depresiva,
término descriptivo que no aparece en las clasificaciones
clínicas actuales. Cuando mejoran los síntomas depresivos,
suelen hacerlo las alteraciones cognitivas, pero
recientemente se ha comprobado que la depresión con
trastornos cognitivos es un predictor de aparición de
demencia irreversible, aumentando 4 veces la posibilidad
de desarrollar dicho cuadro(15).
Diagnostico
Entre un 79% y un 90% de
los casos de depresión en la vejez no son diagnosticados.
Es menos probable que él medico haga él diagnostico si los
síntomas del paciente pueden atribuirse a otros problemas
médicos. Por ejemplo, el paciente puede estar fatigado por
insuficiencia cardiaca, o perder peso por un cáncer. Si el
paciente anciano con patología medica tiene humor triste o
anhedonia durante dos semanas o más y cuatro o más de los
ocho síntomas, tendrá una depresión mayor
independientemente de la causa de dichos síntomas.
La clave del diagnostico de
la depresión en el anciano es preguntar a los pacientes si
a menudo se sienten deprimidos, pues si el paciente dice
que si, probablemente este deprimido. Puede no parecer
deprimido, pero cuando se hacen algunas preguntas se puede
descubrir que esta muy deprimido.
Algunos pacientes
deprimidos parecen realmente deprimidos, pero no hay que
fiarse solo del humor triste; se puede encontrar toda una
serie de presentaciones atípicas o depresiones
enmascaradas en estos pacientes. Algunas veces niegan que
estén deprimidos, pero se les ve irritables y tienen
perdida de interés por las cosas que hacen.
El diagnóstico de la
depresión continúa siendo puramente clínico. En cualquier
caso, debemos utilizar criterios aceptados (DSM-IV, CIE-10)
para clasificarla, sin embargo, la medida de la función
afectiva es uno de los grandes retos en la valoración
geriátrica. Existe poco consenso en cómo medir la
depresión en el anciano, ya que las escalas se basan
principalmente en la presencia de indicadores somáticos
del humor deprimido y en el anciano la mala salud física
conllevaría la aparición de falsos positivos. Además
contienen preguntas sobre la preocupación por la salud y
la muerte que en el anciano tiene un valor menos
negativo(3).
La Escala de
Depresión Geriátrica (Geriatric Depression Scale o
GSD) es útil para medir la depresión en el anciano y no
incluye ítems somáticos. La validez concurrente de la
escala comparada con diagnóstico psiquiátrico ha sido
demostrada en ancianos de la comunidad, en los que reciben
tratamiento psiquiátrico y en los institucionalizados.
También ha sido probada su validez y fiabilidad en
población anciana consultante de los servicios de atención
primaria. El límite depresión/no
depresión se sitúa en 14 puntos, con una
sensibilidad del 80% y una especificidad del 100%(3)(15).
Escala de depresión geriátrica de Yesavage.
(Versión reducida):
1. ¿Está
satisfecho con su vida? 0 1
2. ¿Ha
renunciado a muchas de sus actividades? 1 0
3.
¿Siente que su vida está vacía? 1 0
4. ¿Se
aburre con frecuencia? 1 0
5. ¿Se
encuentra alegre y con buen ánimo? 0 1
6. ¿Teme
que algo malo le pase? 1 0
7. ¿Se
siente feliz la mayor parte del tiempo? 0 1
8. ¿Se
siente a menudo desamparado o abandonado? 1 0
9.
¿Prefiere quedarse en casa a salir? 1 0
10.
¿Cree tener más problemas de memoria que la mayoría de la
gente? 1 0
11.
¿Piensa que es maravilloso vivir? 0 1
12. ¿Le
cuesta iniciar nuevos proyectos? 1 0
13. ¿Se
siente lleno de energía? 0 1
14.
¿Siente que su situación es desesperada? 1 0
15.
¿Cree que la mayoría de la gente se siente mejor que
usted? 1 0
Obs. La
puntuación superior o igual a seis indica probable estado
depresivo. Diez o más, depresión establecida(si=1 y no=0).
Evolución y pronostico
Se ha visto que las
recurrencias son frecuentes en los ancianos, y que
alrededor de un 40% sigue con síntomas depresivos a lo
largo del tiempo. Aun cuando la depresión sea
adecuadamente tratada, el pronóstico puede ser menos
favorable que en los jóvenes. Los ancianos consiguen menos
recuperaciones totales de un episodio depresivo mayor, y
suelen tener dificultades para retornar a su estilo de
vida previo.
La depresión se asocia
con un deterioro significativo en el bienestar y el
funcionamiento del paciente, independientemente de la
severidad de la depresión. Además, ésta provoca un
incremento de la mortalidad en el anciano, tanto
relacionada con la elevada prevalecía de suicidios como de
enfermedades médicas (16)(17).
Tratamiento
Los objetivos del
tratamiento son: aliviar los síntomas depresivos,
disminuir el riesgo de recaída y recurrencia, mejorar la
calidad de vida y el estado de salud y reducir los costes
sanitarios y la mortalidad. Entre las modalidades de
tratamiento destacan el tratamiento farmacológico
(antidepresivos), la psicoterapia y la terapia
electroconvulsiva (TEC)(5).
Antidepresivos
Los antidepresivos están
claramente indicados en depresiones que provocan gran
incapacidad funcional y que pueden interferir en la
recuperación de otras enfermedades. Una respuesta
significativa ocurre muchas veces más tarde que en jóvenes
y supone al menos 6-12 semanas de tratamiento para valorar
su eficacia.
Antidepresivos tricíclicos (ADT)
Los ADT son efectivos en el
tratamiento de la depresión en el anciano. Un estudio
reciente sugiere que consiguen resultados más favorables
que los inhibidores de la recaptación de serotonina en
depresiones severas en pacientes hospitalizados. Su
mecanismo de acción consiste en el bloqueo de la
recaptación de noradrenalina y serotonina por los
terminales presinápticos, pero también muestran afinidad
por receptores postsinápticos (muscarínicos, alfa-1 y 2
adrenérgicos, histamínicos). Ello explica sus numerosos
efectos secundarios, a los que son más vulnerables los
ancianos.
La cardiotoxicidad es más
preocupante en el anciano porque es mayor la prevalecía de
enfermedades cardiovasculares, aunque se piensa que el
riesgo es mínimo en ausencia de enfermedad cardiaca. Las
aminas secundarias (nortriptilina y desipramina) tienen,
en general, efectos adversos más leves y menos
interacciones farmacodinámicas que las aminas terciarias (imipramina,
amitriptilina, clorimipramina y doxepina). Para muchos
autores la nortriptilina es el ADT de elección en el
anciano, porque es bastante seguro en cardiópatas y
produce menos hipotensión, aunque tiene efectos
anticolinérgicos y es sedante. En general, el anciano
responde a dosis menores que el adulto, que si son
repartidas pueden tolerarse mejor (6)(18)(19)
Inhibidores de la recaptación de serotonina (ISRS)
Los ISRS inhiben la recaptación de
serotonina en los terminales presinápticos, con lo que
mejoran la transmisión serotoninérgica. No se unen a
receptores centrales o periféricos, con lo que muestran
pocos efectos adversos; la mayoría son dosis-dependientes
y limitados en el tiempo. Además, los pacientes que
suspenden un ISRS por sus reacciones adversas pueden
tolerar otro fármaco del mismo grupo. El mejor perfil de
efectos secundarios frente a ADT y la efectividad
demostrada hacen que muchos autores consideren a los ISRS
como los antidepresivos de elección en el anciano(1)(20).
En general se recomienda en
el anciano iniciar el tratamiento con dosis menores que en
jóvenes, con aumento gradual hasta alcanzar la dosis
terapéutica, sobre todo con paroxetina, fluoxetina y
citalopram, que tienen disminuido su aclaramiento y
alcanzan concentraciones plasmáticas más altas en el
anciano(6).
Todos los ISRS inhiben la
isoenzima 2D6 del citocromo P-450 hepático. Paroxetina,
fluoxetina y norfluoxetina son potentes inhibidores, por
lo que pueden provocar graves interacciones con fármacos
que son su sustrato (como antiarrítmicos del tipo Ic,
neurolépticos, opiáceos, otros ISRS o ADT). Fluvoxamina es
un potente inhibidor de la isoenzima 1A2, por lo que habrá
que disminuir las dosis de ADT, paracetamol, tacrina,
cafeína y teofilinas administrados simultáneamente103.
Citalopram, en cambio, es el inhibidor menos potente del
citocromo P-450(21).
La fluoxetina tiene
una vida media (v1/2) muy larga (2-3 días,
mayor en ancianos) y un metabolito activo, norfluoxetina,
cuya v1/2 se prolonga hasta 7-15 días. Por ello
hay autores que opinan que no es la mejor opción para el
paciente anciano, porque prolonga en el tiempo los
posibles efectos adversos o interacciones del fármaco. La
paroxetina no posee metabolitos activos y tiene una
v1/2 más corta (24 horas), pero es el inhibidor
más potente del citocromo P-450. La sertralina se
diferencia porque presenta una farmacocinética lineal, de
forma que sus concentraciones plasmáticas aumentan
proporcionalmente al incremento de dosis; por ello no
requiere ajuste de dosis en el anciano. Tiene una v1/2
de 26 horas, pero su metabolito activo, la
desmetilsertralina, prolonga su v1/2 hasta las
66 horas. Puede alcanzar concentraciones estables en 1-2
semanas, con lo que el comienzo de acción podría ser más
rápido que con otros antidepresivos, pero aún no se ha
establecido la dosis más efectiva. La fluvoxamina
no tiene metabolitos activos y su v1/2 es de 15
horas. El citalopram está aún poco estudiado en
ancianos (4)(6)(20)(22).
Otros antidepresivos.
La venlafaxina,
inhibidor selectivo de la recantación de serotonina y
noradrenalina (ISRSN) no presenta afinidad por otros
receptores, por lo que se tolera bien en general y podría
ser útil en el anciano (23).
La trazodona es un
fármaco que interacciona de un modo complejo con los
sistemas serotoninérgicos. Entre sus efectos adversos
destacan la hipotensión ortostática, el priapismo y
sedación importante que puede producir déficit cognitivos.
Fue recomendado en el anciano por la escasez de efectos
anticolinérgicos y sobre la conducción cardiaca. Su
utilidad es máxima en depresiones agitadas. El problema es
que tiene una acción poco predecible, y que su v1/2
es corta (3-9 horas), por lo que requiere varias dosis
diarias(24).
La nefazodona es un
derivado fenilpiperacínico, como la trazodona. No bloquea
los receptores alfa-1-adrenérgicos como aquélla, con lo
que no provoca hipotensión ortostática ni sedación, pero
puede inhibir el metabolismo de fármacos por la isoenzima
CYP 3A3-4 (terfenadina, astemizol y cisapride)(25).
Psicoestimulantes
Metilfenidato
El metilfenidato es un
derivado piperidínico con efectos estimulantes del sistema
nervioso central semejantes a los de las anfetaminas. No
es un antidepresivo, pero es efectivo para mejorar la
motivación, el interés por la vida y las actividades
placenteras, y podría ser especialmente útil en ancianos
con enfermedades orgánicas graves que contraindican el uso
de antidepresivos. Se ha empleado como test diagnóstico de
depresión en enfermos graves, ya que el paciente responde
a las 24-48 horas si está deprimido. Los pacientes
respondedores podrían hacerlo igualmente al ADT de perfil
adrenérgico (imipramina, nortriptilina). El problema es
que reduce su eficacia a los 40 días de tratamiento. Los
efectos adversos (aumento de la tensión arterial, de la
frecuencia cardiaca, insomnio o hiperactividad) son menos
importantes de lo que se pensaba; de todos modos, es
conveniente su manejo intrahospitalario(26).
Psicoterapia
En muchos casos, los
antidepresivos consiguen mejores resultados si se asocian
a psicoterapia. Las técnicas psicoterápicas son
moderadamente efectivas en depresiones leves y moderadas
Las técnicas más útiles en el anciano son las de
modificación de conducta y las cognitivas (27).
Terapia electroconvulsiva (TEC)
La TEC puede salvar la vida
del paciente anciano con depresión. Está indicado en
depresiones severas, en las que se pretende una
recuperación rápida (depresiones delirantes, con ideación
suicida, o con negativa a la ingesta), en las que fracasa
el tratamiento farmacológico, o en las que están
contraindicados los antidepresivos. Las ventajas que
presenta son que produce un alivio más rápido de los
síntomas que los ADT, que origina una mejoría cognitiva al
mejorar los síntomas depresivos, mayor incluso en ancianos
y que la mortalidad es muy baja (1/10.000 tratados).
Podría ser un tratamiento más efectivo en ancianos que en
gente joven. Los problemas que comporta son la amnesia
anterógrada, de corta duración (6 meses), la confusión
post-TEC (más importante en el muy anciano) y la alta
frecuencia de recaídas post-TEC (más del 50% al año de
seguimiento). La TEC puede ser administrada con seguridad
a ancianos con una monitorización cuidadosa.
Los pacientes necesitaran de ocho a diez sesiones y
volverán al antidepresivo para evitar la recidiva (
3)(4)(5)(15)(28).
Tratamiento de Mantenimiento
El tratamiento de
continuación debe prolongarse 6 meses tras la recuperación
después de un primer episodio y un mínimo de 12 meses
después de un segundo episodio. Si el paciente tiene más
de un episodio de depresión mayor, se mantiene el
tratamiento indefinidamente si es un anciano, pues cada
episodio de depresión mayor daña el cerebro, afectando la
memoria y disminuyendo la sensibilidad al tratamiento en
el futuro. Por lo tanto, es esencial prevenir las
recurrencias(2)(3)(5).
Conclusiones
La patología siquiátrica
tiene una elevada prevalecía en el anciano y dentro de
esta, la depresión constituye él diagnostico mas
frecuente. La depresión en los ancianos es un fenómeno
habitual que a menudo pasa inadvertido. Diagnosticar y
tratar la depresión es hacer buena medicina, ya que los
beneficios del diagnostico correcto y del tratamiento
pueden influir en la salud física, pueden mejorar la
calidad de vida, ayudando al anciano a cumplir mejor otros
tratamientos y también puede hacer que disminuya el
riesgo de suicidio en estos pacientes. Él medica debe
concienciarse de que el hecho de que los ancianos se
encuentren deprimidos no tiene por qué ser normal, que la
depresión es una enfermedad tratable también en ese grupo
de edad con los fármacos apropiados, en su dosis óptima y
durante el tiempo necesario, puesto que el objetivo debe
ser siempre conseguir la máxima calidad de vida para los
enfermos.
Bibliografía
1.Mendels J Clinical management of the depressed geriatric
patient: current therapeutic options. Am J Med 1993; 94:
13-18.
2. Lebowitz BD, Pearson JL,
Schneider LS, Reynolds CF III, Alexopoulos GS, Bruce ML et
al Actualización y tratamiento de la depresión en los
ancianos. JAMA (ed. esp.) 1998; 7: 162-167.
3.
Koenig HG. Late-life depression: How to treat patientswith
comorbid chronic illnes. Geriatrics 1999;54(May):56-61.
4.
Koenig HG, Blazer DG, Hocking LB Depression, anxiety and
other affective disorders. En: Cassel
CK, Cohen HJ, Larson EB, Meier DE, Resnick NM, Rubenstein
LZ et al, editores. Geriatric medicine
(3.ª ed.). Nueva York: Springer-Verlag, 1997; 949-965.
5. NIH
Consensus Panel on Diagnosis and Treatment of Depression
in Late Life Diagnosis and treatment of depression in late
life. JAMA 1992; 268: 1018-1024.
6.
Reynolds CF III Treatment of depression in late life. Am J
Med 1994; 97 (Supl 6A): 39-46.
7.
Koenig HG, Meador KG, Shelp F Depressive disorders in
hospitalized medically ill patients: a comparison of young
and elderly men. J Am Geriatr Soc 1991; 39: 881-890.
8.
Parmelee PA, Katz IR, Lawton MP Depression among
institutionalized elderly: assessment and prevalence
estimation. J Gerontology 1989; 44: 22-26.
9. Cid Sanz M Síndrome
depresivo. En: Grandes síndromes geriátricos. Programa de
Formación Continuada en Geriatría para Médicos de Atención
Primaria. Tercera unidad didáctica. Barcelona: Ferrer
Internacional, 1996.
10.
Shua-Haim JR, Sabo MR, Comsti E, Gross JS Depression in
the Elderly. Hospital Medicine 1997; 33: 45-58.
11.
Koenig HG, Blazer DG Epidemiology of geriatric affective
disorders. Clin Geriatr Med 1992; 8: 235-251.
12.
Brown M, Lapane K., Luisi A. The management of depression
in older nursing home residents. JAGS 50:69-76,2002.
13. DSM-IV Manual
diagnóstico y estadístico de las enfermedades mentales.
Barcelona: Masson, 1995.
14. Daniel Alberto Vidal
Alcmeon, Revista Argentina de Clínica Neuropsiquiátrica,
vol. 8, Nº 2, octubre de 1999, págs.
103 a 112.
15.
Blazer DG Depression in the elderly. Hosp Pract 1994; 18:
37-44.
16.
Reynolds CF III, Frank E, Perel JM, Imber SD, Cornes C,
Miller MD et al Nortriptyline and interpersonal
psychotherapy as maintenance therapies for recurrent major
depression. JAMA 1999; 281: 39-45.
17.
Penninx BW, Guralnik JM, Ferrucci L, Simonsick M, Deeg DJ,
Wallace RB Depressive symptoms and physical decline in
community-dwelling older persons. JAMA 1998; 279:
1720-1726.
18. Blazer DG Síndromes
depresivos en geriatría. Barcelona:
Doyma, 1984.
19.
Roose SP, Glassman AH, Attia E, Woodring S Comparative
efficacy of SSRI and tricyclics in the treatment of
melancholia. Am J Psychiatry 1994; 151: 1735-1739.
20. Hay DP, Rodríguez MM, Franson KL Treatment of
depression in late life. Clin Geriatr Med 1998; 14: 33-46.
21.
Skerritt U, Evans R, Montgomery SA Selective serotonin
reuptake inhibitors in older patients. A tolerability
perspective. Drugs Aging 1997; 10: 209-218.
22. Wagner W, Plekkenpol B, Gray TE, Vlaskamp H, Essers H
Review of fluvoxamine safety database. Drugs 1992; 43 (Supl
2): 48-54.
23.
Feighner JP The role of venlafaxine in rational
antidepressant therapy. J Clin Psychiatry 1994; 55 (9 Supl
A): 62-68.
24. Beasley CM Jr, Dornseif BE, Pultz JA, Bosomworth JC,
Sayler ME Fluoxetine versus trazodone: efficacy and
activating-sedating effects. J Clin Psychiatry 1991; 52:
294-299.
25. Van
Laar MW, Van Willigenburg APP, Volkerts ER Acute and
subchronic effects of nefazodone and imipramine on highway
driving, cognitive functions, and daytime sleepiness in
healthy adults and elderly subjects. J Clin
Psychopharmacol 1995; 15: 30-40.
26. Motejó Iglesias ML
Papel actual del empleo de psicoestimulantes en los
trastornos afectivos. Farmacología SNC
1993; 7: 18-27.
27. Hartman C, Lazarus LW Psychotherapy with elderly
depressed patients.
28.
Devanand DP, Krueger RB Electroconvulsive therapy in the
elderly. Curr Opin Psychiatry 1994; 7: 359-364.
APÉNDICE
El insomnio en el anciano
La depresión es la afección mental
de mayor prevalencia en el anciano y uno de los problemas
asociados a esta alteración psiquiátrica son trastornos
del sueño.
En algunos pacientes con desórdenes
del sueño, el problema puede estimarse como un sueño de
mala calidad que produce no sólo fatiga y/o somnolencia
diurna, sino que también melancolía y sensaciones
depresivas. En otros, ocurre lo opuesto. El problema se
aprecia como una depresión que parece incidir en la
cantidad y calidad del sueño. Puede que la persona duerma
mucho o muy poco. Ambas apreciaciones pueden ser
correctas, dormir mal puede afectar el ánimo, y un ánimo
decaído puede afectar el sueño
El sueño es una función biológica
importante, con gran afectación en la calidad de vida en
todas las edades, e influencia sobre el nivel de vigilia,
el nivel de estrés, las alteraciones psicosomáticas y la
salud en general. (1)(2)(3)
Con la edad, se incrementa la
predisposición a sufrir insomnio y las enfermedades
médicas (cardíacas, respiratorias, oncológicas,
vasculares, el dolor y la poliuria, entre otras) provocan
alteraciones del sueño. Como posibles causas de insomnio,
la demencia, la depresión y las malas normas higiénicas de
sueño son más frecuentes también en el anciano. Además, en
el anciano existe el efecto que el paso de los años ejerce
sobre el sueño, el ciclo vigilia-sueño y otras funciones
cerebrales. Todo ello comporta un aumento en la latencia
de sueño, una disminución del tiempo total de sueño, un
aumento de despertares precoces y una mayor frecuencia de
siestas diurnas (4)(5)(6)
La
depresión y la ansiedad son los trastornos psiquiátricos
más frecuentemente asociados con el insomnio en el
anciano, algunos estudios han mostrado prevalencias de
estos trastornos en ancianos con insomnio que van del 6 al
47%(7).
Los estudios epidemiológicos muestran
que la prevalencia de insomnio severo en el paciente
anciano está en el rango del 20 al 40%. Un reflejo de la
seriedad de este problema se puede observar con el uso
desproporcionado de medicamentos hipnóticos en este grupo
de pacientes. (1)(2)(3)
La
evaluación del insomnio en el paciente anciano debe
empezar con el entendimiento de los cambios fisiológicos
del sueño relacionados con el envejecimiento. Numerosos
estudios han mostrado algunas alteraciones que se
presentan frecuentemente con el envejecimiento, entre
ellos tenemos: (4)
1.
Disminución en la eficiencia del sueño nocturno (tiempo en
cama/ tiempo dormido)
2. Aumento
en el número y duración de los despertares
3.
Incremento en la permanencia del tiempo en la cama
4.
Incremento en la cantidad de sueño superficial y
disminución del sueño profundo
5. Toma de
siestas durante el día.
La
redistribución relativa del sueño a lo largo de las 24
horas sugiere que el envejecimiento está asociado con
desorganización del ciclo sueño-vigilia. (5)
Ir a la
cama y levantarse más temprano que los sujetos jóvenes, es
una característica que se observa con frecuencia en este
grupo de personas, lo que se conoce como fase adelantada
del sueño.
En muchos
casos, los trastornos del sueño en el anciano pueden
reflejar interacciones complejas de los cambios
relacionados con la edad y patología intrínseca del sueño.
Las causas médicas y neurológicas de insomnio son muy
frecuentes en este grupo, las enfermedades
cardiovasculares, pulmonares, el dolor y problemas
urinarios se asocian frecuentemente con el insomnio en el
anciano. Un estudio mostró que las causas principales de
insomnio en personas mayores de 60 años son el uso de
medicamentos y la ingesta de alcohol. El abuso de
medicamentos hipnóticos-sedantes es de particular
preocupación en el anciano debido a su alta tasa de
prescripción y a la lentificación en su metabolismo. La
administración de dosis repetidas produce acumulación del
medicamento y conlleva a agravar las dificultades
cognitivas y motoras o al empeoramiento de trastornos
respiratorios durante el sueño. El insomnio de rebote
asociado con el uso de hipnóticos de corta duración puede
ayudar a perpetuar el ciclo del trastorno de sueño y el
uso crónico de hipnóticos, por lo que se recomienda que el
retiro de estos medicamentos se realice en forma paulatina
(1)(7)(8).
Debemos
tener en cuenta aspectos relacionados con la higiene de
sueño y medio ambiente ya que juegan un papel importante
en la perpetuación del insomnio. El aislamiento y la
ausencia de claves que mantengan horarios de actividad y
reposo contribuyen a desorganizar el ciclo sueño-vigilia y
pueden llegar a producir un patrón irregular de sueño lo
que se puede manifestar como insomnio o somnolencia diurna
excesiva cambios en el medio ambiente, como cambio de
habitación, posición de la cama, hospitalización o
institucionalización pueden producir un impacto devastador
en el sueño del anciano. Cuando estos se producen debemos
tener en cuenta los cambios en los horarios, factores
ambientales como luz y ruido, pérdida del apoyo familiar
lo que puede llevar a estados de ansiedad y depresión. (9)
Para intentar mejorar el sueño en el
anciano y, por tanto, su calidad de vida, podemos actuar
sobre sus afecciones médicas, mediante la prevención de
síntomas de estrés y psiquiátricos, y la modificación de
estilos de vida y de la actitud subjetiva frente al
problema. Los hipnóticos son útiles para períodos cortos
de tratamiento, pero para largos períodos preferimos
técnicas de modificación de comportamiento. En algunos
casos muy crónicos, en que es preciso la utilización de
hipnóticos durante mucho tiempo, la terapia debe ser
individualizada(1)(8)(9)
Referencias
bibliograficas:
1. Gislason TH,
Reynisdöttir H, Kribjarnarson B. Sleep habits and sleep
disturbances among the elderly an epidemiological survey.
J Intern Med, 234:31-9, 1993
2. Mellinger GD,
Balter MB, Uhlenhuth EH, Insomnia and its treatment:
Prevalence and correlates. Arch Gen Psychiatry, 42:225-
32, 1985
3. Wysowski DR,
Baum C. Outpatient use of prescription sedative-hypnotic
drugs in the United States, 1970-1989, Arch Inter Med,
151: 1779-83, 1991
4. Webb WB,
Age-related changes in sleep. Clin Geriatr Med, 54:
275-87, 1989
5. Buysse DJ,
Browman BA, Monk TH, Reynolds CF. Napping and 24-hour
sleepwake patterns in healthy elderly and young adults. J
Am Geriatr Soc, 40:779-96, 1992
6. Sateia M,
Doghramji K, Hauri P, Morin CH, Evaluation of chronic
insomnia, Sleep, 23(2):243-63, 2000
7. Roehrs T,
Zorick F, Sicklesteel J, et al. Age-related sleep-wake
disorders at a sleep disorders center. J Am Geriatr Soc,
31:364-70, 1983
8. Larson EB,
Kukull WA, Buckner D, Reifler BV. Adverse drug reactions
associated with global cognitive impairment in the elderly
persons. Ann Inter Med, 107:169-73, 1987
9. Jacobs D,
Ancoli-Israel S, Parker L, Kripke DF. Twenty-four hour
sleep-wake patterns in a nursing home population. Psychol
Aging, 4(3):352-6, 1989
