CURSO SOBRE DEPRESIÓN

Director Hugo Marietan

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Depresión y pensamiento paranoide

Hugo Marietan

hugo@marietan.com

 

Mario Bunge en su libro, "La ciencia: su método y su filosofía", dice:

"Mientras los animales inferiores solo están en el mundo, el hombre trata de entenderlo y esto da lugar a un cuerpo creciente de ideas llamado ciencia".

  

Introducción

Antes de tratar el tema de la depresión y el pensamiento paranoide, daremos una breve descripción de sus componentes. Este tipo de pensamiento es propio de un buen porcentaje de la población masculina y es menos frecuente en la femenina.

Cuando detectamos una mujer con este tipo de pensamiento vemos que es marcadamente dominante, rígida, autoritaria, una “sargento” o una “generala” dependiendo de su nivel cultural o social; son mujeres “pensantes” y están orgullosas de ello. Usan el pensamiento lógico analítico como fundamento de sus aseveraciones, cosa que las separa del grueso femenino que utiliza prioritariamente el pensamiento global. Ejercen un severo dominio en su familia en el área de trabajo a su mando, pero, paradójicamente, no se reconocen a sí mismas como dominantes. Toman las decisiones más importante en su familia y se hace responsable del cuidado de su gente. Suele ser frontal y directa. Es de afrontar los problemas y buscarles las soluciones, y no da lugar a otros (no delega, “sólo ella puede hacerlo bien”) para que la ayude, y, desde luego, se queja de “los inútiles que la rodean”. Es descalificadora, y muy difícil de conformar. Se convierten en el eje de la casa. La familia se acostumbra a apoyarse en ella y esperar sus decisiones. Todo atisbo de independencia de criterio es rápidamente descalificado y triturado por la máquina lógica analítica. Siempre tienen razón. La familia se acostumbra a que discutir con ella es inútil y la rodean de un “acuerdo ficticio”, pero los rencores subyacen y en algún momento de la historia familiar estallan potenciados ante la perplejidad de la persona paranoide.

Recuerdo que una vez fui a comprar un medicamento  a una farmacia. El farmacéutico estaba atendiendo a un par de personas. Estaba visiblemente nervioso, pálido, tembloroso, se  equivocaba... Cuando me tocó mi turno le pregunté qué le pasaba. Nada, algunos problemas, me contestó. Me di a conocer como médico y me contó que su mujer se había caído en el depósito de la farmacia y que le parecía que estaba mal, pero que su esposa le había prohibido que llame a ningún médico, que ya se le iba a pasar. Lo convencí para que me llevara a verla. La mujer estaba sentada de un costado. Rápidamente me di cuenta que se trataba de una fractura de cadera e inmediatamente hice llamar a una ambulancia. Hacía dos horas que estaba en ese estado de intenso dolor, era directora de una escuela. El marido era conciente de la gravedad de la situación, pero tantos años de dominio habían logrado que no pudiera tomar una decisión que la contrariara, aún para su beneficio.

El otro drama de la mujer paranoide es que desea estar con un hombre dominante pero no pude convivir con él. Dos dominantes son por le general incompatibles, a menos que distribuyan sus áreas de dominio, cosa muy difícil. Por lo tanto la posibilidad más aceptable que tiene de formar una pareja estable es con un sumiso (por lo general un pasivo agresivo), que por una parte satisface su deseo de dominio, pero por otra parte le genera una enorme insatisfacción como mujer.

La rigidez de estas personas, el ver las cosas bipolarmente: blanco o negro y al ser ellos mismos muy autoexigentes, los convierten en jueces severos de las demás personas y esto tiene su incidencia negativa en los miembros de la familia.

Aclaramos que no estamos hablando de “enfermedad” sino de característica de persona. Sólo cuando se produce el quiebre del juicio, cuando estamos frente a una psicosis veremos todas estas características potenciadas y muchas de ellas sin el anclaje en la realidad, y entonces sí hablaremos de enfermedad, de una psicosis.

Cuando estas personas se deprimen tratan de ocultar, por orgullo, mientras pueden, su depresión. Suelen usar “máscaras”, es decir, actúan que están bien cuando están frente a ciertas personas para luego derrumbarse en el lugar que ellos consideran “su refugio”. Así pueden permanecer mucho tiempo y los familiares no darse cuenta del verdadero estado de esta persona y son los primeros sorprendidos ante un suicidio o un derrumbe depresivo grave. Cuando solicita ayuda al psiquiatra lo hace con reservas, a la desesperanza propia de la depresión se agrega aquí la desconfianza, propia de la personalidad, que incluye, desde luego, al psiquiatra. Gustan de ser tratados con respeto y que se les comuniquen las novedades y el diagnóstico con franqueza. Están a la expectativa de ser engañado por el terapeuta y monitorean el discurso del psiquiatra. Si es necesario realizar una consulta con los familiares es imprescindible que la paciente esté presente para evitar la idea de “complot”. Suelen considerar a la depresión como una “debilidad” de su voluntad (función que tienen muy desarrollada y entrenada) y suelen autorreprocharse amargamente esta condición, esta caída.  El médico debe evaluar con criterio el sistema de apoyo familiar, de contención. Es muy probable que no sea útil ante depresiones graves ya que, como mencionamos, la familia está habituada a recibir las órdenes del paciente y tiene fallas en tomar decisiones. Sugiero que ante una depresión grave o que tenga indicios de ideación suicida, se interne sin más a la persona.

 

Características del pensamiento paranoide

 

El sufijo “oide” significa semejante, por eso se designa como paranoide a la persona que presenta rasgos atenuados que hacen recordar a la psicosis delirante paranoica.

 

Desconfianza

El rasgo paranoide se caracteriza por girar alrededor de un núcleo que es la desconfianza. La falta de confianza, en última instancia, es un problema de fe. En la fe, que es el fundamento de la creencia, no hay lugar para la duda o el análisis, es creer sin que importe entender. Si bien tiene su máxima expresión en lo místico y religioso, la fe se enseñorea en todos los terrenos de lo mental. Somos personas confiadas, confiamos en nuestro entorno, confiamos en que la rutina que tuvimos a lo largo de nuestra vida se va a repetir en el día de hoy, y luego en el día de mañana y así sucesivamente.

Hay una confianza básica, ingenua, en el sistema y en el medio que vivimos. También tenemos confianza en el resto de la gente; más allá de la crítica que podemos hacer, básicamente confiamos en nuestra comunidad, en nuestros familiares. De no existir esa confianza, esa fe, el grupo se disgregaría. Es una confianza ingenua, porque si nos ponemos a analizar, sólo se basa en la repetición, en la costumbre, y eso es lo que descubre el paranoide. Es un hombre o una mujer que se planta frente al consenso y se pregunta el por qué de las bases de ese consenso y obtiene una conclusión negativa: que no estamos asentados en una comunidad que pueda darle tranquilidad absoluta y que las personas que lo rodean pueden ser potencialmente sus enemigos, no son leales o fieles. Aquí falta entonces la adhesión al sistema de creencias común, a lo consensuado.

 

Abuso del razonamiento deductivo

Si alguien desconfía de un sistema de creencias consensuado, evidentemente debe formar, si no se desmorona como persona, su propio sistema de creencias. Éste se va a basar en un uso abusivo del razonamiento, de la interpretación, que formará una posición muy particular en relación con el resto de las personas. Utiliza básicamente un tipo de razonamiento deductivo que parte de un prejuicio, por ejemplo: “Me quieren perjudicar”, que los hechos particulares sólo confirman o no. Es este prejuicio el origen de muchos de sus juicios falsos, y hace que interprete las acciones de los demás como humillantes, amenazantes y hostiles; en consecuencia, siempre son obstinados, rígidos y están a la defensiva.

“El pensar razonado es el juez infalible sobre el ser o el no ser. Ninguna cosa inmediata debe aceptarse de por sí como real: todo debe «fundamentarse». Sólo es real lo que puede explicarse. Lo que no puede explicarse mediante axiomas libres de contradicción no existe.”(#)

 

Búsqueda de las claves

Los paranoides tratan de buscar las claves que revelan las intenciones de los demás, buscan la segunda intención, la prueba que demuestre que estaban en lo cierto. No se conforman con la primera lectura de una situación, buscan una segunda lectura, algún indicio que les confirmen sus prejuicios. Analizan el contenido del discurso, las contradicciones, observan los tonos, las miradas, los gestos en pos de encontrar las claves que le demuestre que están mintiendo, que hay algo más, una intención de perjudicarlo. Dividen a las personas entre los que están con ellos y los que están en contra, no hay términos medios.

 

Evitación de la intimidad

Se mantienen firmes en su postura; evitan la intimidad por temor a dar información que pueda ser utilizada como arma por sus enemigos. “Evito la intimidad, el contacto, mantengo un tipo de relación superficial, y por supuesto que voy a ser susceptible, voy a estar alerta ante las actividades de los demás. Detalles que para otros pueden ser cosas triviales, banales, para mí encajan perfectamente en un patrón concatenador de hechos, que pueden llegar a ser indicios de un complot o algo que están tramando en mi contra.”

 

Estado de alerta

Por eso están muy alertas. Se nota en el paranoide, cuando se lo observa, el estado de alerta, de tensión. Es una persona que está en lucha: “olfatea” el ataque, el complot y la infidelidad donde los otros nada ven.

 

Rencorosos

Son rencorosos, recuerdan los agravios, las humillaciones y los insultos por siempre, y están a la espera del retrueque y la venganza. La sobrevaloración, la intolerancia a la crítica, la autojustificación de los errores, el humor irónico y la necesidad del contrincante (siempre están peleando con alguien), completan los rasgos de esta personalidad.

Desde el punto de vista clásico se caracteriza a estas personalidades por los siguientes items: desconfianza, susceptibilidad, proyección, autorreferencia, grandiosidad. En este caso, “proyección” es atribuirle a los demás intenciones que coinciden con los prejuicios del paranoide.

 

Grandiosidad

Decimos “grandiosidad” porque tienen su propia manera de ver el mundo y le dan un alto grado de validez respecto de la forma en que lo evalúan los demás. “La diferencia entre los otros y yo es que pienso; lo que digo lo razono en todos los detalles y las otras personas no. En consecuencia las conclusiones que saco son mejores y verdaderas, lo he comprobado muchas veces. Es así. Mi mujer, por ejemplo, tiene dos neuronas: una para controlar los esfinteres y la otra para mantener el equilibrio. Si usa una de ellas la otra se descontrola, o se hace pis o se cae al piso. Así que opta por no usarlas, no pensar.”, decía un paciente.

 

El porte

Si lo describimos, observamos que es muy detallista, puntilloso; es una persona de porte prolijo, no es un desaliñado o un bohemio: es atildado y conserva una postura erecta, desafiante; la mirada es hacia los ojos, de estudio. Mira a los ojos o de costado. Los rasgos suelen ser duros, el entrecejo ceñido. Inspira respeto. Cuando está frente a nosotros nos estudia, sentimos la sensación de estar rindiendo examen. Sopesa constantemente lo que decimos, cómo lo decimos, y sobre todo cómo nos dirigimos a él. Se considera una persona respetable y de valor. No es conveniente tutear a un paranoide, hacerlo esperar o no mantener ciertas reglas mínimas de cortesía. El paranoide no se presente como un dubitativo, un inseguro, es desafiante, mira desde arriba. Es una persona de autoridad, independientemente de su condición social o de su área de acción.

 

Un hombre de dos caras

Si tenemos oportunidad de hablar con un familiar, vamos a encontrar un rasgo cuya descripción aún no he hallado en la literatura: el paranoide tiene una conducta bifronte: tiene un tipo de conducta para los allegados y otra muy distinta para los otros. “En casa siempre está malhumorado, poco comunicativo, pero con sus amigos o en el trabajo es otra persona: hace bromas, charla con todos, se hace querer.”

“Hay algo que me da mucha bronca de mi padre, en casa lee el diario, mira televisión, siempre con mala cara. Si cualquiera lo llama por teléfono, se convierte en otra persona, es parlanchín, chistoso. Cuelga el tubo y vuelve a tener mala cara.”

 

Respeto por la jerarquía

Otro rasgo es el respeto por la jerarquía. A pesar de la desconfianza, el paranoide valoriza mucho la jerarquía. Es éste un elemento muy importante para ser tenido en cuenta por el psicoterapeuta. Tienen un sistema de jerarquías, respetan a unos y desvalorizan a otros. Y así en todos los ítems de la vida. En la familia o en el trabajo, por ejemplo, respetan sólo a las personas a las que les atribuyen cualidades suficientemente valiosas. Al resto los descalifican. Sólo consiguiendo el respeto de un paciente paranoide podemos realizar un tratamiento eficaz. Y esto depende, amén de nuestra personalidad y conocimientos, de una actitud franca y coherente, sin ocultamientos (es un experto en captarlos), y del trato que le dispensemos. “Respeto es lo que hay que tener para conseguir”, decía Baruch Espinosa. Y aquí debemos aplicarlo a rajatabla.

 

 

El DSMIV

Criterios para el diagnóstico de F60.0 Trastorno paranoide de la personalidad (301.0)

 

A. Desconfianza y suspicacia general desde el inicio de la edad adulta, de forma que las intenciones de los demás son interpretadas como maliciosas, que aparecen en diversos contextos, como lo indican cuatro (o más) de los siguientes puntos:

 

1. sospecha, sin base suficiente, que los demás se van a aprovechar de ellos, les van a hacer daño o les van a engañar

2. preocupación por dudas no justificadas acerca de la lealtad o la fidelidad de los amigos y socios

3. reticencia a confiar en los demás por temor injustificado a que la información que compartan vaya a ser utilizada en su contra

4. en las observaciones o los hechos más inocentes vislumbra significados ocultos que son degradantes o amenazadores

5. alberga rencores durante mucho tiempo, por ejemplo, no olvida los insultos, injurias o desprecios

6. percibe ataques a su persona o a su reputación que no son aparentes para los demás y está predispuesto a reaccionar con ira o a contraatacar

7. sospecha repetida e injustificadamente que su cónyuge o su pareja le es infiel

 

Depresión e ideas deliroides

En la entrega 14 presentamos un capítulo de Leonhard que hacía especial hincapié en las depresiones paranoides y al que remitimos al lector. No obstante transcribimos el resumen del mismo.

“En la depresión paranoide se unen al estado de ánimo oprimido más las ideas de relación que tienen contenidos depresivos. De los hechos del medio que los rodea los enfermos obtienen señales de que son considerados inferiores o pecadores y de que les espera algún mal. Junto a las ideas de relación hay ocasionalmente voces que reproducen los contenidos depresivos. Igual que otras depresiones puras, también las depresiones paranoides toman de vez en cuando un curso crónico. Cuando se mantiene la unión del estado de ánimo depresivo con autorrelaciones de contenido depresivo, no hay motivo para cambiar el diagnóstico. Pero en una observación más breve se producen fácilmente equívocos con síndromes de relación de una génesis diferente. La inclinación al suicidio es al parecer muy grande en la depresión paranoide. Entre los familiares se encuentran temperamentos desconfiados que corresponden a la depresión paranoide como tipos de amplitud normal. En cuanto a la estructura corporal, según lo puedo decir sólo por la impresión que tengo, el porte leptosómico no parece ser infrecuente”.

 

Alberto Monchablon al tratar el tema de la Depresión Suspicaz (paranoide) anota: el estado anímico está conectado a procesos intelectuales; los procesos del medio ambiente son continuamente comprendidos e interpretados erróneamente. Esto muestra que un nivel emocional más elevado debe estar afectado, esto es, un nivel sin base somática.

Se agregan: alucinaciones auditivas, ansiedad variable, autoacusaciones, curso a veces crónico, depresión del humor, desconfianza, ideas de culpa, ideas de inferioridad, ideas de pecado, ideas de referencia, ideas de suicidio, temores. Enfermedad unipolar de curso a veces crónico.

Se trata del desprecio del mundo hacia ellos. Así como la forma autotorturada siente que el desprecio surge de sí mismo o de sus propios sentimientos, aquí el desprecio viene de afuera, es el mundo quien juzga. Son las diferentes patologías que surgen cuando se rompe la invisible barrera yo / mundo.

Una cosa es sentirse perseguido y estar con ánimo desconfiado y otra es sentirse despreciado y estar con ánimo deprimido. Siempre se deberá tener presente que son psicosis endógenas no-esquizofrénicas, por lo tanto, este diagnóstico, el de una esquizofrenia, deberá cuestionarse siempre. También se deberá tener presente que el ánimo depresivo paranoide puede llevar al suicidio. En los familiares puede haber inclinación a la desconfianza.

En la melancolía pueden haber ideas de reprobación pero son siempre fugaces. También aparecen estas ideas en el delirio sensitivo de Kretschmer y en algunas estructuras neuróticas. Igualmente la angustia no es primaria. Siempre que hay reprobación pueden surgir fenómenos alucinatorios. Hay un doloroso sentimento de sentirse despreciado, depresión, reprobación, desconfianza e ideas de autoreferencia. Éstas se desarrollan a partir de sensopercepciones anormales sobre acontecimientos del entorno, por ejemplo, se deducen amenazas por ciertas conductas de otras personas, también pueden deducir de sus actividades y de sus alrededores, que ellos son considerados inferiores o pecadores o que alguna cosa mala les espera

 

El CIE 10

F32.2 Episodio depresivo grave sin síntomas psicóticos

Durante un episodio depresivo grave, el enfermo suele presentar una considerable angustia o agitación, a menos que la inhibición sea una característica marcada. Es probable que la pérdida de estimación de sí mismo, los sentimientos de inutilidad o de culpa sean importantes, y el riesgo de suicidio es importante en los casos particularmente graves. Se presupone que los síntomas somáticos están presentes casi siempre durante un episodio depresivo grave.

 

Pautas para el diagnóstico

Deben estar presentes los tres síntomas típicos del episodio depresivo leve y moderado, y además por lo menos cuatro de los demás síntomas, los cuales deben ser de intensidad grave. Sin embargo, si están presentes síntomas importantes como la agitación o la inhibición psicomotrices, el enfermo puede estar poco dispuesto o ser incapaz de describir muchos síntomas con detalle. En estos casos está justificada una evaluación global de la gravedad del episodio. El episodio depresivo debe durar normalmente al menos dos semanas, pero si los síntomas son particularmente graves y de inicio muy rápido puede estar justificado hacer el diagnóstico con una duración menor de dos semanas.

 

Durante un episodio depresivo grave no es probable que el enfermo sea capaz de continuar con su actividad laboral, social o doméstica más allá de un grado muy limitado.

 

Incluye:

Episodios depresivos aislados de depresión agitada.

Melancolía.

Depresión vital sin síntoma psicóticos.

 

F32.3 Episodio depresivo grave con síntomas psicóticos

Episodio depresivo grave que satisface las pautas establecidas en F32.2, y en el cual están presentes además ideas delirantes, alucinaciones o estupor depresivo. Las ideas delirantes suelen incluir temas de pecado, de ruina o de catástrofes inminentes de los que el enfermo se siente responsable. Las alucinaciones auditivas u olfatorias suelen ser en forma de voces difamatorias o acusatorias o de olores a podrido o carne en descomposición. La inhibición psicomotriz grave puede progresar hasta el estupor. Las alucinaciones o ideas delirantes pueden especificarse como congruentes o no congruentes con el estado de ánimo.

 

Incluye: Episodios aislados de:

Depresión mayor con síntomas psicóticos.

Depresión psicótica.

Psicosis depresiva psicógena.

Psicosis depresiva reactiva.

 

 

Bibliografía

Marietan, Hugo: Semiología psiquiátrica, 2da edición, edit. Anaké, Buenos Aires, 1998

Monchablon Espinoza, Alberto, Las Psicosis Fasofrénicas según Karl Leonhard, Alcmeon Año XI, vol 9, N°2, octubre de 2000

Manual DSM IV y CIE 10