CURSO SOBRE DEPRESIÓN

Director Hugo Marietan

marietanweb@gmail.com

 

Depresiones puras

 

 

Clasificación

Leonhard clasifica a las psicosis fásicas en:

Enfermedad maniáco depresiva

Melancolía pura y manía pura

Depresiones puras que incluyen a

Depresión agitada (acuciante)

Depresión hipocondríaca

Depresión autotorturante

Depresión Paranoide

Depresión Fría

 

Depresión fría

En la depresión hipocondríaca se habló detalladamente de fenómenos de extrañamiento relacionados con las percepciones del propio cuerpo y del medio. Ahora voy a presentar una forma de extrañamiento totalmente diferente. Por eso se podría hablar de dos significaciones de la “depresión de extrañamiento” en el sentido de Kleist. El extrañamiento sobre el que vamos a hablar ahora no tiene nada que ver con la forma hipocondríaca; más bien parece producirse aquí una especie de enfriamiento de la vida afectiva; se reconoce menos objetivamente que subjetivamente; subjetivamente es sentido en forma muy desagradable. El contenido de las quejas continuas de los enfermos es la falta de sentimientos. Hemos encontrado ya ese extrañamiento en la melancolía, sólo que allí ingresa en otros síntomas depresivos. En la depresión fría en cambio domina todo el cuadro de la enfermedad. Cuanto más impulsivos o corporales son los sentimientos, menos afectados serán por el extrañamiento; cuanto más elevados y finos sean, más sufren. Es así que los enfermos no se quejan de que por ejemplo el hambre, la sed, el placer, el frío, el dolor, etcétera, hayan perdido la fuerza correcta como sentimientos, sino que ya no sienten más la alegría y el dolor. Parecen ser precisamente los sentimientos de naturaleza espiritual, es decir, los movimientos que surgen sólo con una elaboración humana más elevada de las vivencias. Por lo tanto es afectado un nivel particularmente alto del sentimiento. Cuanto más egoístas son los sentimientos, con mayor facilidad se mezclan movimientos más profundos, es decir, más corporales, y tanto mejor se conservan; cuanto más altruistas son los sentimientos, cuanto más espirituales son, más inequívocamente son afectados por la depresión fría. En consecuencia, el “sentir con” en la alegría y en el sufrimiento se modifica fuertemente en la depresión fría. Los enfermos se quejan de que todo les es indiferente, que no son tocados por nada; pero se quejan sobre todo de que no tienen ningún sentimiento cálido hacia otros hombres, hacia sus familiares, sus hijos; que no pueden alegrarse con otros y tampoco sufrir con otros. El concepto de participación pobre expresa este hecho, permite pensar en la falta de participación espiritual en los hechos, sobre todo en el sentido de “sentir con”. La denominación es más exacta que el concepto de “extrañamiento”, que no dice nada acerca de en qué sentido algo que antes estaba cerca, ahora parece como extraño. En un nivel más alto, la participación pobre lleva a la “despersonalización”, en cuanto los enfermos dicen que ya no son los mismos hombres que antes, pues han perdido todo sentimiento. Pero la despersonalización puede surgir también, como hemos visto, de la forma hipocondríaca del extrañamiento. Es necesario valorar de manera diferente el extrañamiento en los psicópatas o en los estados crepusculares.

El enfriamiento del sentimiento en la depresión fría es al principio puramente subjetivo; el mismo enfermo afirma que la padece; objetivamente no se detecta. Los enfermos se preocupan más bien exageradamente antes que demasiado poco por sus familiares. Tal vez se manifieste allí el esfuerzo de reemplazar con hechos y palabras el cuidado que en sus sentimientos, según sus declaraciones, ya no poseen más. Si tenemos en cuenta esto, encontraremos también objetivamente una cierta falta de participación. En la clínica se observa que los pacientes se preocupan poco por su medio y aparentemente tampoco son tocados por él. De parte de sus familiares escuchamos que en sus hogares se mostraban poco interesados, que realmente habían dejado de preocuparse por nada, que había que llamarles la atención sobre todo y que había que empujarlos para todo.

Se podría pensar que se trata tal vez de una inhibición, como la que es propia de los enfermos melancólicos. Pero éste no es el caso. Cuando los enfermos hablan de sus fenómenos de extrañamiento, pueden volverse muy vivaces, pueden quejarse con precipitación y sufrimiento, lo que nunca ocurre en la verdadera inhibición. La falta de iniciativas es también la consecuencia de la pobreza de participación. También se da ese hecho, según las declaraciones de los enfermos. A la queja de una falta de sentimientos se une regularmente la queja de una falta de voluntad. Los enfermos no afirman como los melancólicos que han perdido la capacidad de producir, que no pueden lograr nada, sino reconocen directamente que les falta la voluntad. Parecen sentir esa falta de una manera tan directa como la falta de sentimientos. Es posible que se trate en lo fundamental del mismo síntoma. Los sentimientos espirituales más elevados, que están perturbados en la depresión fría, representan al mismo tiempo un punto de salida para la pulsión voluntaria más elevada.

Algunos enfermos acentúan más la falta de fuerza de voluntad que la falta de sentimientos. Por eso su conducta exterior no es diferente. En tanto no nos ocupamos de los enfermos, están en silencio, tienen impulsos pobres; pero si los motivamos y preguntamos por su estado, casi siempre comienzan a lamentarse, e incluso pueden quejarse violentamente de su estado de sufrimiento. Nos recuerdan así a los depresivos autotorturados, que también pueden pasar de su conducta más apática a un lamento excitado si les preguntamos por su estado. Desde ya que los depresivos fríos nunca se excitan tanto como los autotorturados.

Es posible que el hecho de que en algunos enfermos se manifieste un compulsión a cavilar se deba al descenso de la voluntad. Otros síntomas se pueden agregar en forma libre. La mayoría de los enfermos se hacen reproches por el enfriamiento de sus sentimientos. Esto se explicaría patológicamente. También se manifiestan ocasionalmente ideas de relación; se muestran también otras llenas de reproches, pero nunca son esenciales. En la depresión fría falta la angustia; el estado de ánimo es más bien el de una simple opresión que puede aumentar hasta convertirse en una tortura interior. A menudo hay una inclinación al suicidio, aunque por regla general no se llega a intentos de suicidio serios. Por lo general la depresión fría no llega profundamente. Esto podría tener relación con el hecho de que según las declaraciones de los enfermos, éstos sienten no sólo la alegría, sino también el dolor con poca profundidad.

Esto último diferencia la depresión fría de las otras depresiones puras, pues en todas éstas los sentimientos de placer pierden profundidad, pero en ninguna declaración encontramos que también el displacer sea sentido menos. Esta característica depende de la particularidad del estrato del sentimiento afectado en la depresión fría. En el pro y contra del pensamiento superior esos sentimientos superiores oscilan como movimientos de la voluntad y adquieren mayor profundidad. Si falta el polo del placer, se paraliza también el polo contrario del displacer. He explicado detalles más precisos sobre este tema en mi Biologische Psychologie (Leonhard, 1972). En la melancolía pura son afectados todos los estratos del sentimiento; por eso se puede encontrar en ella, aunque con menor espectacularidad, datos parecidos a los de la depresión fría.

El número de casos en mi serie de investigaciones es, como veremos más adelante, esencialmente menor que en las otras depresiones puras. No sé si esto responde a lo que se produce objetivamente o porque estos enfermos tal vez son internados raras veces en las clínicas.

 

Caso 29. Nikolaus Traut, nacido en 1906, se sintió oprimido por primera vez en 1937 y fue tratado por un neurólogo. En 1940 enfermó seriamente y fue internado en la Clínica de Frankfurt. Allí se quejó de que se sentía como si interiormente no existiera más, como si no pudiera sentir nada. Creía que era inútil, pues ya no se interesaba por nada, todo le era indiferente; incluso creía carecer de sentimientos para sus familiares. No sentía ni la alegría ni la tristeza. Prefería no tener más vida que vivir una que no lo era. Nada podría cambiar su estado; aun cuando fuera hasta la luna, el “gran vacío” seguiría permaneciendo en su interior. El enfermo se conducía en silencio, mostraba poca participación en el medio, pero se volvía más vivaz cuando se expresaba acerca de su vacío interior. Unos 5 meses después la depresión retrocedió, despertó el gusto por el trabajo y Traut pudo ser dado de alta en una condición equilibrada. Su padre había tenido depresiones varias veces: veía en ellas el futuro con pesimismo y se sentía incapaz de producir. Las depresiones volvían a desaparecer sin que fuera necesario internarlo en una clínica.

 

Caso 30. Maria Web, nacida en 1878, se deprimió por primera vez en 1927 y fue internada en un sanatorio. No se pudo encontrar su historia clínica. Diez meses después la depresión se extinguió. En 1941 Web pasó por una breve depresión. En 1942 enfermó seriamente y fue internada en la Clínica de Frankfurt. Allí manifestó que estaba cansada de la vida y de preocuparse demasiado. Pero sobre todo se quejaba de que no sentía correctamente. Decía que para ella era lo mismo si vivía o no; no podía sentir alegría y tampoco tristeza. No podía compartir los sentimientos con su hijo, que acababa de regresar del campo de concentración. Decía que era como si en ella hubiera muerto algo. Decía también que había perdido la voluntad y que no podía llegar a una decisión. Se hacía reproches por todo, sobre todo en cuanto a su conducta respecto de su hijo, pero a pesar de todo no podía ser de otra manera. La enferma se conducía en silencio, se mantenía ensimismada, pero se quejaba vehementemente ante quien se ocupara de ella. Tres meses después la condición mejoró, de manera que pudo ser dada de alta. Un año más tarde se presentó en la Clínica y estaba en perfecto estado. Una hermana, que siempre había sido un poco angustiada, pasaba cada dos años por una depresión, en la que, según se decía, se comportaba igual que la paciente. No se pudo obtener una descripción más precisa. En ninguna fase fue internada en una clínica.

 

Ambas pacientes muestran el cuadro característico de la depresión fría. El empobrecimiento subjetivo de los sentimientos y la dificultad para tomar decisiones se presentan en forma impresionante. Prácticamente no hay nada que se pueda informar acerca de rasgos inusuales en la depresión fría. Una paciente debía cavilar siempre acerca de su futuro, debía pensar siempre en forma compulsiva si tenía que suicidarse con su hijo. En el trasfondo de ese fenómeno no se podía pasar por alto la depresión fría, pues la paciente se quejaba insistentemente de que no tenía más sentimientos hacia su marido y su hijo; dentro de ese contexto se quejaba de la “rudeza de los sentimientos”. Se manifiestan así autorreproches por el enfriamiento de los afectos, sentido subjetivamente. También pueden aparecer pasajeramente ideas de relación en un contexto parecido.

El caso siguiente muestra de manera particularmente impresionante el cuadro de la depresión fría. Sin embargo, no lo presento por eso, sino por el curso crónico:

 

Caso 31. Alfred Puck, nacido en 1909, fue por primera vez al neurólogo en 1931, quien no encontró nada patológico. En 1932 estuvo, por agotamiento nervioso y depresión anímica, en un parque termal. En los años siguientes trabajó, pero sin alegría, “sin ningún sentimiento interior”. No había en él algo así como una “vibración del alma”. En 1937 “se apagó por completo la luz de la vida”. Ahora, como afirmaba, carecía totalmente de sentimientos; ni siquiera era capaz de producir la tensión interior para estar triste. Tenía la sensación de que no existía más. Le faltaba también toda fuerza de voluntad; debía juntar toda su energía si quería ir a la mañana al trabajo; se sentía totalmente incapaz de tomar una decisión. En 1938 fue internado en la Clínica de Frankfurt, manifestó las quejas que hemos descripto y encontraba siempre nuevas descripciones para su vacío interior. Decía que su alma estaba realmente muerta, que había perdido totalmente el sentimiento respecto de otros hombres. Hablaba vivazmente cuando describía su estado; en caso contrario permanecía sentado con pulsiones pobres. Fue dado de alta dos meses después, algo más libre. Sin embargo, el estado anormal se mantuvo; Puck seguía sintiéndose oprimido y falto de energía, pero se mantuvo en su profesión. En 1940 se produjo un deterioro, de manera que debió ser internado en la Clínica Privada K. Allí volvió a quejarse de falta de sentimientos, vacío interior, falta de relacionamiento con otras personas y cosas. Era vivaz en sus descripciones, que hacía de una manera muy plástica; aplicó a su estado interior el verso de Schiller: “El lugar ha sido devastado por las llamas y está vacío”. Luego volvía a quedar apático y falto de energía. Tres meses después se sintió más libre y realizó algunas ocupaciones espontáneamente. Cuatro meses después fue dado de alta. Puck siguió entonces con su profesión de vendedor, pero el estado depresivo continuó, aunque con ciertas oscilaciones. En 1946 Puck ingresó otra vez en la Clínica de Frankfurt para ser examinado, porque a fin de estimular su energía se había procurado café ilegalmente. Cuando se le hacían preguntas, respondía de manera muy vivaz sobre su estado: “Veo la belleza, la naturaleza, las montañas, pero no puedo sentirlas”. “A menudo me siento interiormente muerto; en esas ocasiones no tengo fuerzas para levantarme de la cama”. “No tengo pasiones como tiene la gente”. “Puedo hablar y dar órdenes, pero mi alma está muerta y mi cuerpo sigue viviendo como si no hubiera pasado nada”. “Tampoco sentí como el resto de la gente los horrores de la guerra”. Cuando decía todas estas cosas, se tornaba vivaz y locuaz. Pero si no se lo motivaba, volvía rápidamente a encerrarse en sí mismo y se conducía apáticamente. Su humor era siempre oprimido. Muchas veces pensó en suicidarse, pero sin llegar a un intento. En 1947 recibió un leve castigo por su delito y se mantuvo sin modificaciones en su estado depresivo y carente de alegría.

 

Este paciente describe cada vez con palabras y comparaciones nuevas su falta de sentimientos y también su falta de voluntad. El estado oscilaba en cuanto a la profundidad; Puck ingresó en 1940 en la Clínica K. en un estado de notable deterioro; en cambio, cuatro meses después, al ser dado de alta, estaba casi libre. Por lo tanto se presentan oscilaciones fásicas indudables, pero en la totalidad el estado es crónico. No es posible fijar con seguridad el comienzo, puesto que Puck, como todos los depresivos fríos, se inclinaba a contemplar su vida anterior como carente de alegría, ya que ahora, en la retrospectiva, le parecía sin alegría. Es seguro que aquí sólo faltaba el recuerdo de los tonos del sentimiento propios de las vivencias de su época. A partir de 1937 el paciente no sana más. A decir verdad, en 1947 la depresión no era tan profunda como en 1938 y 1940, pero se mantenía. Tampoco cambió su carácter en todos esos años; ningún síntoma desapareció y tampoco se presentaron síntomas nuevos. Por esa razón sólo es cuestión de una única enfermedad: la depresión fría. La depresión es demasiado profunda para un estado psicopático. Más bien quisiera suponer que numerosos estados de extrañamiento que fueron descriptos como psicopáticos, eran en realidad depresiones frías de curso crónico. La situación es la misma que en las depresiones hipocondríacas crónicas, que se confunden fácilmente como psicopatías si no se sigue con cuidado la historia previa y se pasa por alto el hecho de que la anormalidad comenzó en un punto determinado del tiempo.

Pero puede producirse también que los fenómenos de extrañamiento se hayan producido desde siempre en una persona, de manera que no deben valorarse como enfermedad, sino como característica psicopática. También entonces es posible una relación con la depresión fría. En todas las depresiones puras la característica propia desde siempre de los enfermos aparece a menudo como un adelgazamiento de la enfermedad misma. Por eso es posible que haya personas que no hayan pasado nunca por una depresión fría, pero manifiestan la constitución subdepresiva de esa forma de enfermedad. También se encuentran con frecuencia en los pacientes casos de enfermedad más leves. El estado depresivo no alcanza la profundidad de otras depresiones. Los intentos de suicidio, que son raros en los enfermos, no se señalan en las familias de mis casos.

Resultó de un particular interés para mí un paciente que mostraba de manera excepcional ambas formas de extrañamiento: tanto la hipocondríaca como la fría. La investigación de su familia clarificó los hechos. El hermano del paciente sufría de una enfermedad maníaco-depresiva. En su forma múltiple había afectado selectivamente dos estratos del sentimiento y de esa manera había creado el cuadro inusual.

 

Resumen

La depresión fría se caracteriza por una opresión del estado de ánimo, acompañada por un empobrecimiento de los sentimientos y de la voluntad que en esencia se siente más subjetivamente y se reconoce menos objetivamente. Los sentimientos espirituales más elevados, no sólo en el sentido de la alegría, sino también en el sentido del sufrimiento, pierden su profundidad. Sobre todo se pierde subjetivamente la capacidad de acompañar en el sentimiento a otras personas. Los enfermos pueden quejarse vivazmente, pero en la totalidad se advierte también objetivamente una falta de participación y un empobrecimiento de la iniciativa. Otros síntomas depresivos no desempeñan ningún rol en el cuadro de la enfermedad; sólo se llega a autorreproches próximos a lo psicológico a causa de la pobreza en la participación. La profundidad de la depresión es menor que en las otras formas puras; los intentos de suicidio son raros. Se produce un curso crónico, pero nada cambia en el cuadro. En cuanto a la constitución física no he observado ninguna particularidad: he visto enfermos de depresión fría tanto pícnicos como leptosómicos.

 

 

 

 

Nota: El material que presentamos se corresponde a una traducción realizada por el Prof. Cristóbal Piechocki con revisión técnica de Hugo Marietán del libro de Leonhard Aufteilung der endogen Psychosen und ihre defferenzierte Ätiologie, 7º edición, 1995, Stuttgar, Nueva York, 1995 y publicados en la revista Alcmeon, números 16, 17, 18 y 19 (www.alcmeon.com.ar). Existe una traducción de los doctores Outes, Tabaso y Florían: Clasificación de las psicosis endógenas y su etiología diferenciada, Editorial Polemos, Buenos Aries, 1999.