CURSO SOBRE DEPRESIÓN

Director Hugo Marietan

marietanweb@gmail.com

 

Depresiones puras

 

 

Clasificación

Leonhard clasifica a las psicosis fásicas en:

Enfermedad maniáco depresiva

Melancolía pura y manía pura

Depresiones puras que incluyen a

Depresión agitada (acuciante)

Depresión hipocondríaca

Depresión autotorturante

Depresión Paranoide

Depresión Fría

 

Depresión autotorturada (autotorturante)

Mientras que en la depresión agitada el malestar fundamentalmente carece de objeto y en la depresión hipocondríaca existe una unión con las sensaciones corporales, el malestar de la depresión autotorturada está unido primariamente a ideas espirituales más elevadas. Incluso parece desarrollarse en esas ideas. El estado de ánimo depresivo al principio apenas si necesita mostrarse al exterior: los enfermos pueden permanecer en silencio con expresión depresiva. Si les dirigimos preguntas indiferentes, no se producen cambios en esa actitud. Pero en cuanto comenzamos a hablar sobre sus ideas patológicas, el afecto se manifiesta con violencia; los enfermos manifiestan con tortura creciente sus convicciones patológicas. En medio de esa tensión afectiva es difícil desviar a los enfermos; pero si se logra, el afecto también vuelve al estado anterior. Las depresiones agitadas en cambio son igualmente torturadas, tengan o no un contenido anímico; cuando los pacientes se quejan monótonamente de sus terribles tormentos interiores, se encuentran en el mismo estado que si expresaran ideas de pecado. En las depresiones autotorturadas en cambio se acumula continuamente en la idea de pecado, en la idea de inferioridad, en la idea angustiasa el afecto depresivo. Esa estrecha unión con determinados complejos de ideas muestra que ha sido afectado aquí un nivel del sentimiento de naturaleza espiritual claramente superior al nivel del sentimiento afectado en la depresión agitada y también en la depresión hipocondríaca, en la que apenas se puede hablar de contenidos espirituales, sino casi sólo de sensaciones corporales.

La angustia desempeña también en la depresión autotorturada un gran rol, pero sólo bajo la forma de temores perfectamente determinados. Si desviamos de esos temores a los enfermos, dejamos de reconocer la angustia; por lo tanto ésta no existe sin objeto. Son muy acentuadas las ideas de pecado y otras formas de ideas de inferioridad. Las ideas de empobrecimiento no desempeñan ningún rol esencial en forma independiente; el empobrecimiento exterior no contiene como idea el tono afectivo inmediato como la amenaza personal, la desvalorización o la culpa. En la depresión agitada la idea de empobrecimiento puede aparecer más bien en primer plano, pues el afecto busca en su falta de objeto fundamental un contenido más hacia puntos de vista exteriores. La idea de empobrecimiento en la depresión autotorturada retorna sólo en un contexto muy determinado que le otorga un tono afectivo extraordinariamente profundo: no es el enfermo el que debe sufrir el empobrecimiento —eso no estaría mal—, sino que deben ser afectados sus familiares más cercanos; deben sufrir los niños, que necesitan una protección especial. Por lo tanto aquí se mezcla la compasión con el sufrimiento de los familiares y lleva a una idea característica de la depresión autotorturada.

Vemos que precisamente las ideas que normalmente están dotadas de un alto valor afectivo son sobrevaloradas patológicamente en la depresión autotorturada. El tono afectivo adquiere incluso mayor profundidad por el hecho de que las ideas tienen como contenido los extremos. Los enfermos no han cometido según su convicción un pecado mayor o menor, sino el pecado más terrible. No creen ser inferiores como muchos otros hombres, sino más despreciables que cualquiera, tal vez más despreciables que un animal. En su opinión no sólo deberán sufrir y morir, sino soportar los peores tormentos del infierno. Y en su opinión sus familiares deben sufrir junto con ellos los terribles castigos. En medio de esos excesos aparecen numerosas ideas; a menudo los enfermos nunca terminan de describir los hechos terribles que los mueven interiormente. Si los contradecimos, aseguran con vehemencia que todo es tal como lo han dicho. También intentan por sí mismos, una y otra vez, convencer al médico de la exactitud de sus ideas. Gracias a ese continuo remover las ideas profundamente depresivas, los enfermos aparecen marcadamente autotorturados. Es como si tuvieran que torturarse a sí mismos una y otra vez por medio de ideas terribles.

Muchas ideas tienen también una forma tal que transportan al mismo tiempo diferentes valores afectivos. Por ejemplo, los enfermos exponen ideas de angustia y de pecado cuando explican que en el infierno los esperan terribles castigos a causa de sus graves faltas; la afirmación de muchos enfermos en el sentido de que su mera presencia debe producir horror a su medio manifiesta una idea de pecado y una idea de inferioridad; la idea de otros enfermos de que por su culpa su familia deberá sufrir una muerte horrible expresa angustia, culpa y compasión. Es comprensible que por medio de semejantes vinculaciones se profundice también el valor afectivo de las ideas. El hecho de que en un enfermo ocupe el primer plano un tipo u otro de idea depende de las inclinaciones individuales. Por lo general las ideas de autodesvalorización superan a las ideas de angustia.

En la depresión autotorturada no se encuentran otros contenidos depresivos que los señalados. También apenas si se presentan bajo la forma de temores por la salud corporal, tal como los encontramos no sólo en la depresión hipocondríaca, sino también en la depresión agitada. En la depresión autotortura faltan también las ideas de extrañamiento: no existe la sensación de que se han producido cambios en el cuerpo, y tampoco el medio parece alejado del afecto. Sin embargo, el interés en el medio disminuye, ya que los enfermos están ocupados en sus propias ideas. Las ideas de relación pueden aparecer en cuanto muchos enfermos creen confirmada su vileza por las actitudes y las palabras de las personas que los rodean. Pero incluso esa forma de ideas de relación, donde habría que hablar más bien de una idea de desvalorización, es rara en la depresión autotorturada. Igualmente raras son las alucinaciones, pero en ocasiones sucede que los enfermos creen oír o ver cómo se prepara la tortura para ellos o para sus familiares. Es posible que haya en juego una disposición particular cuando se presentan ideas de relación y alucinaciones. Pero en el cuadro general carecen de peso.

Cuando los enfermos exponen sus ideas, pueden caer en una notable excitación, pueden lamentarse, llorar, incluso gritar con fuerza sus afirmaciones. También se dejan desviar de mala gana de sus ideas, pero no muestran una persistencia tan obstinada como en la depresión agitada. Falta también el estar inmediatamente apremiados. Una vez que han expresado con toda insistencia sus ideas, se tranquilizan por un tiempo y pueden parecer apáticamente encerrados en sí mismos e incluso inhibidos. Sin embargo, no se trata de una auténtica inhibición, ya que una ligera incitación es suficiente para que de la apatía vuelva a surgir la excitación. Así como falta la inhibición psicomotora, falta también la inhibición del pensamiento. Por eso es imposible la confusión con una melancolía pura. Allí las ideas que en sí pueden ser parecidas, no se encuentran con tanta riqueza y con tanto exceso. De todos modos nos recordará con frecuencia la melancolía, así como también la depresión agitada. Por consiguiente es posible que Wernicke y Kleist en su concepto de la melancolía angustiada hayan tenido a la vista un buen número de estos casos. La inclinación al suicidio es en la depresión autotorturada algo menor que en la melancolía, pero el peligro inmediato es más grande, porque no hay nada que se oponga a la realización de la intención.

º

Caso 26. María Klin, nacida en 1888, enfermó por primera vez en 1908 e ingresó en la sección psiquiátrica de la Clínica St. En el ingreso estaba muy excitada, luego se quedó tranquila en la cama. Cuando se la interrogó, relató que había cometido el pecado contra el Espíritu Santo, que el Salvador la había abandonado. A menudo estaba totalmente desesperada pensando en su culpa. Por la noche gemía ocasionalmente; de día refería, por lo general lamentándose, sus ideas. Cuatro meses después fue dada de alta en un estado algo más libre. En su casa pronto quedó totalmente libre y siguió así en las décadas siguientes. Sólo en 1939 volvió a enfermar: se quejaba de una presión constante en el pecho, quería quitarse la vida, volvía a referir ideas religiosas. Ingresó en la Clínica de Frankfurt y explicó allí que era mala, abyecta, que había sido abandonada por Dios, que un ejército de demonios habitada en ella y quería seducirla para que cometiera depravaciones. Decía que iba a ser llevada por el diablo y castigada. Rezaba mucho, refería sus ideas lamentándose, buscaba describir una y otra vez con nuevos términos su perversidad. Pero si no se la incitaba, permanecía tranquila y reservada. Después de tres meses fue trasladada a la Clínica W. Allí se mantuvo al principio tranquila, casi no hablaba, tenía una expresión facial depresiva rígida. Pero en la exploración comenzó también a excitarse, y refirió sus ideas depresivas con lamentos. La enferma explicó que había hecho cosas depravados y que su hermana debía sufrir por ello. Decía que era probable que azotaran y torturaran a esa hermana, que tal vez estaba también en la Clínica. “Esto es terrible, terrible”. Era terrible que su hermana tuviera que sufrir por sus (los de la paciente) pecados. Una vez que se desahogaba, volvía a tranquilizarse. Al médico al que refirió sus ideas le pareció por lo general excitada, mientras que las enfermeras describen en sus informes casi sólo una conducta tranquila. Después de 6 semanas fue trasladada a la Clínica G. Allí, en los meses siguientes, se condujo de la misma manera: lloraba y gemía cuando expresaba sus ideas, y si no, estaba hundida en sí misma, deprimida. Un año y cuatro meses después de su ingreso en la Clínica de Frankfurt quedó libre rápidamente, corrigió sus ideas y pudo ser dada de alta restablecida. La madre tuvo tres veces en su vida depresiones, que al parecer eran muy parecidas a las de la paciente. Sin embargo, no fue internada en ninguna clínica u hospital.

 

En esta paciente tenemos ante nosotros el típico cuadro de la depresión autotorturada; la enferma está totalmente ocupada por sus ideas anormales. Otra enferma exclamaba suplicando que no asesinaran a sus hijos. Una enferma manifestó, en un exceso extremo de sus ideas, que había cometido lo más terrible que podía cometer un ser humano; la criatura más abyecta era mejor que ella; no merecía que la miraran o que le hablaran. A menudo los enfermos aluden a ideas de relación. Una enferma decía que iba a ser castigada con la muerte a causa de su perversidad y afirmaba que los diarios estaban llenos de informaciones sobre eso. Otra enferma decía que había matado con sus pecados a sus familiares y agregaba que escuchaba voces que le señalaban sus pecados y le anunciaban la muerte. Se reconoce que las ideas de relación y los fonemas carecen de valor patológico propio, pues sólo son expresión del fuerte sentimiento de culpa.

Los cursos crónicos apenas si parecen producirse en la depresión autotorturada. He observado cronicidad una sola vez en una mujer mayor. En las familias de mis casos se producían suicidios, pero más raramente que en la melancolía pura y en la depresión agitada. No puedo decir si es casual; en los probandos era grande la inclinación al suicidio.

 

Resumen

En el centro de la depresión autotorturada hay ideas patológicas que tienen como contenido autorreproches, autodesvalorización, angustia por la propia persona y más aun por los familiares. El afecto patológico parece desarrollarse continuamente en las ideas. Con frecuencia las ideas se van hacia un extremo, los enfermos se exceden en sus afirmaciones de ser los seres humanos más viles y despreciables y de ser castigados terriblemente. Vuelven continuamente a sus ideas de una manera autotorturante y buscan convencer a otros de su veracidad, con lo cual se excitan. Pero cuando falta un estímulo para expresar sus ideas, se conducen tranquilamente, parecen hundidos en sí mismos y siguen en silencio sus ideas. Falta el impulso, propio de la depresión agitada; pero por otra parte no hay inhibiciones. A partir de una conducta apática y tranquila se puede producir en cualquier momento una excitación, cuando se expresan las ideas. En cuanto a la constitución física, en la depresión autotorturada el porte leptosómico no es menor tal vez que en las otras enfermedades depresivas.

 

 

 

 

Nota: El material que presentamos se corresponde a una traducción realizada por el Prof. Cristóbal Piechocki con revisión técnica de Hugo Marietán del libro de Leonhard Aufteilung der endogen Psychosen und ihre defferenzierte Ätiologie, 7º edición, 1995, Stuttgar, Nueva York, 1995 y publicados en la revista Alcmeon, números 16, 17, 18 y 19 (www.alcmeon.com.ar). Existe una traducción de los doctores Outes, Tabaso y Florían: Clasificación de las psicosis endógenas y su etiología diferenciada, Editorial Polemos, Buenos Aries, 1999.