CURSO SOBRE DEPRESIÓN
Director Hugo Marietan
marietanweb@gmail.com
Depresiones puras
La melancolía
pura y la manía pura no representan enfermedades afectivas
puras: más bien están perturbados también el pensamiento y
la voluntad. Pero existen psicosis en las que sólo se ha
modificado patológicamente el lado del sentimiento, aunque
no en su totalidad, sino siempre sólo en un estrato
determinado. Por lo menos así interpreto las depresiones
puras y euforias puras. La formación patológica de las
ideas parece estar condicionada aquí por el tipo de afecto
patológico. El número de formas de la enfermedad anímica
se eleva considerablemente por las depresiones puras y
euforias puras. Esto podría dificultar el panorama; sin
embargo, precisamente gracias a su formación pura los
cuadros se dejan delimitar con claridad. También son del
mayor interés para la psicología de la vida afectiva
normal. La experiencia práctica produce la necesidad de
considerar todas estas formas por separado.
Clasificación
Leonhard
clasifica a las psicosis fásicas en:
Enfermedad
maniáco depresiva
Melancolía
pura y manía pura
Depresiones
puras que incluyen a
Depresión
agitada (acuciante)
Depresión
hipocondríaca
Depresión
autotorturante
Depresión
Paranoide
Depresión
Fría
Depresión pura
Las
depresiones puras son lo suficientemente frecuentes como
para observarlas una y otra vez. Una vez que se conocen
los cuadros, es raro que se llegue a tener dificultades
para diagnosticarlos correctamente.
Depresión agitada
Lo que se
denomina “melancolía agitada” (acuciante) puede
corresponder también a la psicosis de angustia, pero es
más frecuente que se tenga ante los ojos casos de
depresión agitada, que en mis publicaciones anteriores
denominé “psicosis de angustia pura” (Leonhard 1937,
1939). Una angustia que lleva consigo una excitación
agitada domina aquí por completo el cuadro; incluso
representa el único síntoma esencial de la enfermedad.
No hay que
equiparar totalmente el estado afectivo de los enfermos
con una angustia normal: eso lo muestran las ideas que
crecen en el suelo de este afecto patológico y cuyo
contenido no sólo son temores; también pueden ser, como
veremos, autorreproches o ideas hipocondríacas. Parece
tratarse de un afecto de desagrado que a decir verdad la
mayoría de las veces está emparentado con la angustia,
pero no se confunde totalmente con ella. Por las
expresiones de los enfermos se puede reconocer siempre un
profundo estado de sufrimiento que estremece toda la
personalidad hasta llegar a lo corporal. Hasta tal punto
se ubica en primer plano, que la formación de ideas por lo
general aparece como secundaria y en ocasiones también
falta. Seguramente se trata otra vez de un estado del
afecto que puede compararse poco con un estado afectivo
normal.
La
inclinación al suicidio se presenta con frecuencia en la
depresión agitada, aunque poco en el sentido de una
negación primaria de la vida, sino más bien como huida del
estado de sufrimiento. El suicidio puede producirse
también a pesar del temor directo a la muerte y al castigo
con el Infierno. Esto vuelve a mostrar la diferencia con
una angustia normal. Luego, la diferencia se reconoce
también porque la excitación que la angustia normal desata
a decir verdad con frecuencia, pero no necesariamente,
está adherida con la mayor necesidad a esta angustia
patológica. Las depresiones agitadas, como ya lo dice el
nombre, son impulsadas por la angustia, en constante
desasosiego. Al faltar la excitación exterior, el
desasosiego puede cesar también por un breve tiempo, pero
la más mínima ocasión lo desata de nuevo.
En particular
la excitación se manifiesta en que los enfermos gimen, se
lamentan, lloran, gritan, suplican, se aferran a otras
personas, corren de un lado para otro, se retuercen las
manos, etcétera. Al principio se pueden mezclar distintas
expresiones de angustia, pero más tarde se impone casi
siempre una u otra forma y se repite de manera uniforme
una y otra vez. Sobre todo las expresiones habladas pueden
ser uniformes hasta lo iterativo. Así, una enferma puede
lamentarse con las mismas palabras, durante días, incluso
semanas y meses, una y otra vez, diciendo que está perdida
o pidiendo ayuda. Por lo general, los médicos, al
encontrarse con esa monotonía, se inclinan a pensar en
estereotipias esquizofrénicas. Sin embargo, no tiene nada
que ver; por el contrario, confirma, cuando la angustia
está detrás, que se trata de una forma benigna: la
depresión agitada. En algunos casos raros, la psicosis de
angustia imita este cuadro, como veremos.
Los intentos
de convencimiento en el desasosiego son totalmente
inútiles. Se puede hacer el intento con amistosamente o
con severidad, con locuacidad o con amenazas: el
desasosiego no se deja modificar. Por el contrario, las
quejas y lamentos se hacen más fuertes aún, tal vez porque
los intentos de convencimiento sólo obran como un nuevo
estímulo. Se logra mucho más cuando se evita al enfermo y
no se escuchan sus lamentos. Es probable que los enfermos
sufran más subjetivamente cuando se accede a escucharlos,
ya que así se los excita más en vez de tranquilizarlos.
Desde ya que al personal de servicio a menudo le es
imposible ignorar los lamentos monótonos, pues pueden
llegar a ser extraordinariamente perturbadores. Sobre todo
cuando persisten a la noche, tienen un efecto casi
irritante sobre el medio. Por eso es fácil que los médicos
se inclinen a pasar por alto la angustia, que parece tener
algo de extraordinariamente opresivo para los enfermos, y
vean en la conducta perturbadora obstinación o incluso
maldad. Pero la regularidad con que aparece el fenómeno en
todos los enfermos de este tipo muestra que es
completamente independiente de los rasgos del carácter.
Cuando la agitación se calma y no vuelve a presentarse de
inmediato, aunque se excite a los enfermos, éstos parecen
más agotados que realmente tranquilizados. En ocasiones
evitan las excitaciones para poder mantener el estado
lábil-calmo. Sin embargo, no pocas veces de la
tranquilización lábil surge la calma definitiva.
En otros
casos, al reducirse la angustia la excitación toma una
forma mucho más grave. Con la misma constancia con que los
enfermos se quejaron antes de sus terribles sufrimientos
interiores, pueden exigir ahora su alta inmediata. En eso
pueden parecer casi querulantes, pero se diferencian de
otros enfermos querulantes en que su queja contiene
siempre algo de sufrimiento. Tampoco es posible influir
sobre esa urgencia, de manera que otra vez, y aun más que
cuando se presentaba una fuerte angustia, los médicos
sienten la tentación de pensar en una obstinación. La
conclusión correcta aquí es seguramente que el desasosiego
no se agrega a la angustia casual ni psicológicamente,
sino que el afecto patológico encierra inmediatamente en
sí ese elemento impulsor, aun con poca profundidad. De
allí llego a la conclusión de que en la depresión agitada
está enfermo un estrato profundo del sentimiento, donde la
acción es impulsiva y apenas puede ser influida por la
personalidad, un estrato más elevado.
A ello
responde el hecho de que la angustia de la depresión
agitada no necesita tener contenidos anímicos. Las
expresiones del enfermo se agotan por lo general en un
lamento monótono sobre el terrible sufrimiento interior;
incluso la única expresión exterior de la angustia puede
ser un puro gemido. Por supuesto que a veces la angustia
se busca también un contenido, al comienzo, cuando aún no
se ha impuesto ninguna uniformidad, con frecuencia también
un contenido variado. Los enfermos pueden expresar el
temor de ser torturados, cortados en pedazos, quemados,
solos o con su familia. Además hay con frecuencia ideas de
haber pecado, pero muestran la relación con la angustia
porque los pecados sólo son vistos como las causas del
castigo que los amenaza aquí o también en el Infierno.
También son frecuentes las ideas hipocondríacas y
muestran, según su tipo, la relación con la angustia, pues
en parte representan temores por la salud física sin
pseudosensaciones, en parte tienen como contenido un
estrechamiento en el cuello y en el pecho, es decir, una
opresión angustiosa. Sea como fuere, las ideas depresivas
en la depresión agitada aparecen más exteriormente, y
carecen de significación para la psicosis. El cuadro total
sigue siendo el mismo, ya sea que el enfermo se queje de
que sufre terriblemente, ya sea que se lamente de haber
cometido un terrible pecado. Tampoco cambia nada en el
cuadro de la depresión agitada cuando no existe ninguna
idea. Cuando estudiemos la “depresión autotorturada” (autotorturante)
veremos con todo detalle cuán esencial es esta
circunstancia.
En ocasiones
los contenidos angustiosos toman también un carácter
alucinatorio o tal vez más bien pseudoalucinatorio. Los
enfermos creen ver entonces los preparativos para las
cosas terribles que todavía les esperan o creen oírlas por
los ruidos y las palabras. También estos engaños de los
sentidos contienen algo periférico: los enfermos no sufren
las consecuencias de eso, tampoco quedan más angustiados
de lo que estaban. El afecto parece buscarse también aquí
un único contenido, tal vez de la misma forma como cuando
el hombre normal, en medio de un afecto violento, ve ante
sí lo que temía. También en el hombre normal se producen
equívocos ilusorios. Encontraremos en la psicosis de
angustia engaños de los sentidos completamente diferentes
que significan mucho más no sólo para el enfermo
angustiado, sino también desconfiado. Por lo demás no son
frecuentes en la depresión agitada y es posible que
presupongan una predisposición individual.
Ya sea que la
angustia tenga muchos o pocos contenidos, es muy difícil
fijar a los enfermos sobre algo que no sea lo que éstos
quieren manifestar desde su angustia. A menudo ni siquiera
se llega a saber los datos más elementales de su vida,
pues en vez de ofrecer una respuesta con sentido, sólo
exteriorizan una y otra vez sus lamentos. Sin embargo, el
hecho de que quieran dar una respuesta surge de que
después de repetidas preguntas ofrecen a menudo respuestas
fugaces y como al pasar, como si tuvieran que aprovechar
los breves instantes en que la opresión de la angustia
retrocede un poco. Cuanto más se tarde en obtener una
respuesta, más se cae en la tentación de suponer una
negativa obstinada, pero sólo se trata de la angustia, que
domina hasta tal punto el pensamiento y la acción, que no
hay lugar para ninguna otra cosa.
En nuestra
actual era terapéutica del tratamiento neuroléptico, ya no
vemos la agitación de los enfermos en una forma tan grave.
A decir verdad, no es posible suprimir por completo los
lamentos monocordes por medio de medicamentos, pero es
favorable que pueda presentar a mis pacientes tal como se
comportaron sin medicamentos modernos.
Caso 18.
Irma Krei, nacida en 1912, enfermó repentinamente en 1941
con una fuerte agitación angustiosa y fue llevada a la
Clínica. Aquí se escapaba de la cama, juntaba las manos,
las ponía sobre el pecho, se abrazaba a otras personas, se
lamentaba en voz alta y en forma monótona. En ocasiones
gritaba atropelladamente que era inocente; por lo general
sólo emitía sonidos inarticulados. Ese grave estado
angustioso, apenas aliviado por el opio, duró ocho
semanas; luego se produjo una rápida tranquilización y la
enferma pudo ser dada de alta en condiciones de
equilibrio. Una hermana había sido internada en la Clínica
W. a causa de una enfermedad psiquiátrica y luego siguió
sana. Lamentablemente no se pudo obtener la historia
clínica.
Otra enferma se
quejaba, lloraba y trataba de ahorcarse. Exclamaba: “¿Qué
pecado cometí, que tengo que sufrir tan terriblemente?” En
estas dos pacientes la angustia apenas tenía contenidos:
casi no tenía objeto. En otros enfermos podemos encontrar
a veces un contenido y a veces otro. Una paciente se
llamaba a sí misma “criminal que quería ser inocente y no
podía”. Al mismo tiempo gritaba: “¡Mátenme a tiros, dejen
de torturarme tanto tiempo!” Otra enferma se quejaba
monótonamente de que le habían envenenado el cerebro, que
se iba a asfixiar. Una enferma afirmaba que se había
convertido en mendiga, que ni para ella ni para su hijo
había salvación. Si le manifestábamos, en contra de su
idea de empobrecimiento, el hecho objetivo de que poseía
una fortuna de 400 mil marcos, sólo respondía con nuevos
lamentos y decía: “¡Dios mío, es terrible!” El hecho de
que esta paciente haya llegado precisamente a una idea de
empobrecimiento podrá ser explicado con toda seguridad por
la psicología. Probablemente la pobreza era muy dolorosa
para ella, ya que había construido todo su plan de vida
sobre su fortuna. El afecto patológico, que en la
depresión agitada toma los contenidos en forma más casual,
condujo por razones exteriores a esa idea. Presento a otro
enfermo, porque aquí se llegó a engaños de los sentidos:
Caso 19.
Robert Schmelz, nacido en 1888, enfermó en 1939 y fue
llevado de inmediato a la Clínica. Corría de un lado para
otro retorciéndose las manos; hacía muecas, gritaba que lo
iban a detener y que sus parientes debían morir con él.
Luego exclamaba monótonamente, repitiéndose una y otra
vez: “Esto no tiene arreglo”. Temía haber sido contagiado
de sífilis y contagiar a otros. Con angustia más fuerte
aun, gritaba: “Ni siquiera en mil años se podrá arreglar
esto”. Escuchaba cómo se preparaban las torturas para él;
escuchaba cómo otro enfermo manipulaba las herramientas de
tortura bajo la frazada, escuchaba también cómo decía
otro: “Esta noche le van a arrancar los testículos”. Con
el propósito de suicidarse, se tiró desde una mesa. Seis
semanas después fue trasladado a la Clínica N. y
permaneció allí en excitación angustiosa sin que se
pudiera influir sobre él. Sólo después de medio año se
produjo una creciente tranquilización. Por último, Schmelz
recuperó totalmente el equilibrio y pudo ser dado de alta.
Una hermana había sido internada en 1899-1900, a la edad
de 24 años, en una Clínica por enfermedad psiquiátrica, y
luego siguió sana. Lamentablemente, no se pudo saber el
nombre de la Clínica.
Los engaños
de los sentidos de este paciente permiten reconocer la
angustia más grave, ya que entre otras cosas escuchaba que
a la noche le iban a “arrancar” los testículos. En esta
forma, las alucinaciones apenas si representan una
complicación de la enfermedad: son creadas por la fuerte
angustia y pertenecen a la enfermedad misma. También es
significativo el hecho de que el paciente se haya tirado
de la mesa con el propósito de suicidarse. El intento
apenas si podía tener éxito, pero el afecto de los
enfermos de depresión agitada impulsa poderosamente hacia
una descarga de la condición insoportable. Los intentos de
suicidio en la depresión agitada poseen por lo general un
carácter diferente que en la melancolía pura. Los que
sufren de depresión agitada no van a la muerte por
negación de la vida, sino porque no pueden soportar más
los sufrimientos. Una paciente que se estranguló, lo hizo
en presencia de las enfermeras, es decir, sin planearlo.
Los suicidios poseen en parte el carácter de un rapto. Los
enfermos pueden incluso exteriorizar su angustia ante la
muerte y sin embargo arrojarse desesperados por la
ventana.
La siguiente
paciente sentía una gran angustia ante las penas del
Infierno y a pesar de eso pedía que la mataran. Además nos
permitirá señalar una carga del mismo tipo y un curso
crónico de la depresión agitada:
Caso 20.
Kath. Schürg, nacida en 1900, enfermó por primera vez en
1932 y fue internada en la Clínica I. Estaba angustiada y
se lamentaba ininterrumpidamente. Decía que era una
pecadora y que estaba perdida y debía arder eternamente en
el Infierno. No se podía interrumpir sus lamentos; la
enferma se sujetaba a otras personas, rogaba que la
mataran, trataba de abrirse las venas. La excitación
siguió hasta el año siguiente y luego vinieron serios
intentos de suicidio. De manera monótona, la enferma se
lamentaba una y otra vez de que estaba condenada para
siempre, que no se le podía ayudar, que era un cadáver
viviente. Sólo un año y medio después de la internación se
produjo una mejoría, pero quedó un estado de ánimo
depresivo y ligeramente angustioso. La paciente estaba
angustiada y era irascible sobre todo durante el período.
En 1939 se produjo una recaída. Schürg tuvo que dejar de
trabajar a causa de su angustia. Volvió a ser internada en
la Clínica de Frankfurt, estaba llorosa e inquieta. Por lo
general se contenía, pero si la excitaban desde afuera
comenzaba a lamentarse. Cuatro semanas después fue dada de
alta, y medio año después fue internada de nuevo. Esta vez
era más lábil que realmente depresiva. Diez días después
fue trasladada a la Clínica W. y dada de alta allí cinco
semanas más tarde. La abuela materna de la paciente
enfermó en 1889 durante el climaterio, al mismo tiempo que
se lamentaba constantemente: “Estoy enferma, no puedo
cumplir con mis obligaciones, soy incurable, debo morir”.
En enero de 1890, después que su estado hubo durado ocho
meses en su propia casa, fue internada en la Clínica
Neurológica de Frankfurt. Aquí gritaba: “¡Dios mío, Dios
mío, sean misericordiosos! ¿Es cierto que me van a
ejecutar hoy?” Se llevaba desesperada las manos sobre la
cabeza y seguía gritando: “¡Ahora me llevan, ahora me
queman!” Luego aparecieron ideas hipocondríacas: decía que
su cuerpo iba a reventar, que había tomado veneno. Los
aullidos, gritos y lamentos aumentaron; la enferma gritaba
una y otra vez su sufrimiento: “Es terrible, horrible,
espantoso. Esto no ocurrió nunca antes y no volverá a
ocurrir”. Temía que la metieran en una olla con agua
hirviendo. Las quejas se fueron haciendo poco a poco
monocordes. Mientras realizaba una tarea en su Sección, se
quejaba sin parar: “¡Oh Dios, oh Dios, no puedo evacuar el
vientre!” Diez meses después fue dada de alta, sin
aprobación médica, y volvió diez días más tarde. Sin
embargo, se retomó la Historia Clínica sólo en 1892; en
ella consta que la enferma se quejaba en voz alta de que
sería quemada y descuartizada. Luego consta que comenzaba
a calmarse. Con ello se produjo por fin la curación;
cuatro semanas después de esa anotación la enferma fue
dada de alta y permaneció sana durante veinte años. Murió
de 1961 de debilidad senil.
En esta
paciente, a la depresión agitada se agregó una conducta
depresiva crónica de la que no logró salir del todo, por
lo menos durante el tiempo en que la pude observar. Apenas
se trataba de una verdadera psicosis: más bien era un
estado subdepresivo. Pero siempre se podía reconocer la
depresión agitada, pues la paciente comenzaba a lamentarse
de nuevo en cuanto se la excitaba. La enfermedad aparece
en la familia, pues la abuela materna ofreció también el
cuadro de una depresión agitada con rasgos particularmente
nítidos. La duración de tres años corresponde con el curso
prolongado de la nieta; luego se produjo una curación
total que duró hasta la muerte. En otros casos de
depresión agitada en los que había una carga, no pude
obtener una descripción exacta de las psicosis en la
familia. Pero faltaban en general indicaciones sobre
manías o hipomanías. En cambio se habían producido entre
los parientes varios suicidios; eran más raros que en la
melancolía pura.
Resumen
La depresión
agitada se caracteriza por un estado depresivo y de
sufrimiento, con matices de angustia, acompañado por un
desasosiego constante con rasgos de agitación angustiosa.
Por lo general se agregan ideas angustiosas,
frecuentemente también ideas de haber cometido pecados y
temores hipocondríacos. Al comienzo el desasosiego y la
formación de ideas pueden cambiar; cuando el sufrimiento
dura mucho tiempo ambos se hacen monótonos. Con frecuencia
las quejas se suceden entonces en forma casi
estereotipada, siempre con el mismo contenido. En todos
los casos el desasosiego muestra una gran tenacidad que no
se deja superar por nada. Los enfermos tampoco se dejan
distraer de sus lamentos; a menudo ni siquiera es posible
obtener una respuesta a preguntas indiferentes. Gracias a
la imposibilidad de influir sobre las depresiones
agitadas, éstas pueden despertar falsamente la impresión
de una obstinación. Con frecuencia, al ir cediendo la
angustia, los lamentos angustiosos le ceden el lugar a una
urgencia que tiene un efecto querulante pero en la que se
puede reconocer un fondo de angustia y tortura. Las
depresiones agitadas pueden desaparecer rápidamente, pero
tienen una clara inclinación al curso prolongado. Sobre
todo en su forma más leve, donde la urgencia supera a los
lamentos, se prolongan ocasionalmente durante varios años.
Al parecer, los enfermos muestran también en su
temperamento, o sea fuera de su psicosis, y con
frecuencia, rasgos de agitación angustiosa; sin embargo,
mis investigaciones no son suficientes como para poder
afirmarlo con seguridad. Tampoco pude reunir suficientes
experiencias sobre la constitución corporal. La
constitución pícnica parece ser frecuente; no hay que
dejarse engañar por el adelgazamiento que se produce por
lo general en el desasosiego angustioso.
Nota:
El
material que presentamos se corresponde a una traducción
realizada por el Prof. Cristóbal Piechocki con revisión
técnica de Hugo Marietán del libro de Leonhard
Aufteilung der endogen Psychosen und ihre defferenzierte
Ätiologie, 7º edición, 1995, Stuttgar, Nueva York,
1995 y publicados en la revista Alcmeon, números 16, 17,
18 y 19 (www.alcmeon.com.ar).
Existe una traducción de los doctores Outes, Tabaso y
Florían: Clasificación de las psicosis endógenas y su
etiología diferenciada, Editorial Polemos, Buenos
Aries, 1999.
