CURSO SOBRE DEPRESIÓN
Director Hugo Marietan
marietanweb@gmail.com
Depresión
endógena
Hemos hablado
en entregas anteriores del concepto de endogeneidad y
elegimos para desarrollar el tema de Depresión endógena a
uno de los autores más destacados: Karl Leonhard.
Discípulo de Kleist y continuador de Wernicke, este autor
se caracteriza por el preciosismo semiológico y el rigor
clínico en la distinción de los “tipos” de depresiones.
Le resultará extraño al lector que no conoce esta escuela
alemana, la diversidad de cuadros clínicos y sus
nominaciones, lejos de las concepciones clínicas del DSM
IV. Sin embargo hay una poderosa razón para incluir estas
nociones en un curso sobre depresión como el que estamos
desarrollando: estos cuadros, estas descripciones, se
corresponden con la realidad clínica. Hay formas de
presentación de la depresión que escapa a la nosología
estándar, pero que se ven fielmente reflejadas en las
descripciones de Leonhard.
El material
que presentamos se corresponde a una traducción realizada
por el Prof. Cristóbal Piechocki con revisión técnica de
Hugo Marietán del libro de Leonhard Aufteilung der
endogen Psychosen und ihre defferenzierte Ätiologie,
7º edición, 1995, Stuttgar, Nueva York, 1995 y publicados
en la revista Alcmeon, números 16, 17, 18 y 19 (www.alcmeon.com.ar).
Existe una traducción de los doctores Outes, Tabaso y
Florían: Clasificación de las psicosis endógenas y su
etiología diferenciada, Editorial Polemos, Buenos
Aries, 1999.
También
utilizaremos un artículo de Alberto Monchablón Espinoza,
Las psicosis fasofrénicas según Karl Leonhard,
Alcmeon 34, vol. 9, nº 2, sep. 2000. El Dr. Monchablón es
una de los mayores estudiosos y difusores, junto al Dr.
Juan C. Goldar, de la escuela de Wernicke, Kleist y
Leonhard.
Clasificación
Leonhard
clasifica a las psicosis fásicas en:
Enfermedad
maniáco depresiva
Melancolía
pura y manía pura
Depresiones
puras que incluyen a
Depresión
agitada (acuciante)
Depresión
hipocondríaca
Depresión
autotorturante
Depresión
Paranoide
Depresión
Fría
Melancolía pura
El síntoma
más importante de la melancolía es la depresión del ánimo.
Puede haber contenida una angustia, pero la mayoría de las
veces la forma predominante es una apatía. En su actitud
fría los enfermos pueden producir un efecto de “tristeza”,
pero este concepto, que refleja un afecto más elevado, no
describe correctamente la melancolía; ésta aparece como
algo más que un hundimiento corporal de los afectos y no
equivale a una tristeza anímica. Cuando K. Schneider habla
de la depresión “vital”, se podría pensar especialmente en
la melancolía pura. En cambio no se puede describir la
depresión con conceptos de tipo psicológico normal: sólo
el concepto algo general de “depresión” se deja comprender
en el sentido de esta depresión carente de motivo, es
decir, no comprensible desde lo anímico. En los casos más
leves los enfermos aparecen casi más como apáticos que
como depresivos; en los casos más graves se llega a una
profunda disminución del ánimo. En las depresiones puras
conoceremos más adelante la angustia como un componente
propio de la perturbación del afecto: está contenida
también en la depresión melancólica, aunque por regla
general está oculta por otros componentes del afecto y por
la inhibición. A menudo se la supone subjetiva. Grados más
altos de angustia excluyen el diagnóstico de una
melancolía pura; sobre todo no aparece aquí una angustia
que conduzca a reacciones violentas.
En la
melancolía se le agrega a la opresión del ánimo una
inhibición psicomotora que puede mostrar un grado mayo o
menor y en lo esencial corre paralela a la profundidad de
la depresión. En la melancolía pura la inhibición no llega
al estupor. Un modo de hablar lento, una voz monótona y
suave, un curso algo lento de todos los movimientos, una
pobreza en movimientos expresivos: todo esto caracteriza
la inhibición melancólica. La capacidad para la actividad
cotidiana no es perjudicada seriamente. Las depresiones
estuporosas son, como hemos visto, frecuentes en el marco
de la enfermedad maníaco-depresiva: aparecen también en
las otras psicosis bipolares, pero no en las formas puras.
La inhibición
del pensamiento, el tercer síntoma cardinal de la
melancolía pura, se reconoce cuando se le plantean al
enfermo preguntas que requieren una cierta reflexión,
aunque no sea mucha. Los tiempos de reacción se prolongan
claramente más allá de lo que puede explicarse por la
inhibición psicomotora. Mientras que las preguntas más
sencillas, por ejemplo los datos personales, son
respondidas con relativa rapidez, se tarda un tiempo
incomprensiblemente más largo en obtener determinados
datos que no están a mano o hasta que se pueda obtener una
información exacta sobre hechos complejos del pasado.
Muchas veces se comprueba también que las preguntas
difíciles no son entendidas la primera vez. En los test de
inteligencia las preguntas sencillas que normalmente
apenas requieren reflexión, son contestadas con suficiente
rapidez. Pero según la inteligencia y la formación
escolar, en éste o aquel grado de dificultad se hace
perceptible la inhibición del pensamiento y se llega a
largos tiempos de reacción. La inhibición del pensamiento
no alcanza grados altos en la melancolía pura; no se
produce mutismo a causa de la inhibición del pensamiento.
Los demás
síntomas de la melancolía pura derivan de los tres
síntomas cardinales ya nombrados. Tanto la inhibición del
pensamiento como la inhibición psicomotora reducen la
capacidad para tomar decisiones. Por eso la dificultad
para tomar decisiones es un síntoma muy importante de la
melancolía pura. En los casos más leves a menudo no es
fácil probar una inhibición evidente, pero entonces por lo
general la dificultad para tomar decisiones sentida
subjetivamente indica la presencia de la inhibición. A los
enfermos, que tal vez en una actividad que ya ha comenzado
se mueven con bastante libertad, les resulta difícil
comenzar una. Aun cuando no haya mucho que pensar, no
llegan a una decisión. Es así como se produce una falta de
actividad que en el medio hogareño salta más a la vista
que en la Clínica. A menudo por medio de la dificultad
para tomar decisiones se pone de manifiesto un estado
anancástico (obsesivo), tal como lo hemos visto en la
depresión inhibida de la enfermedad maníaco-depresiva. A
decir verdad no aparece entonces ninguna compulsión a la
actividad que se oponga a la inhibición, pero sí
compulsión a la cavilación.
El
sentimiento de insuficiencia, otro síntoma muy importante
de la melancolía pura, deriva también de la inhibición
psicomotora y de pensamiento; contiene sobre todo el
sentimiento de la incapacidad para producir, que surge de
la inhibición. Los enfermos se lamentan que no pueden
llevar a cabo nada, no adelantan con su trabajo. Por otro
lado, el lamento por la insuficiencia puede contener una
idea de desvalorización sin fundamento objetivo en el
sentido de haber cometido un pecado, una falta. Las
relaciones son mutuas, pues, al revés, la idea de haber
pecado puede estar fundada en parte en la insuficiencia
para producir, sentida objetivamente. Tanto la dificultad
para tomar decisiones como el sentimiento de insuficiencia
son de gran significación, sobre todo para el diagnóstico
diferencial frente a las otras formas puras de depresión,
pues faltan allí, ya que también falta la inhibición.
Luego hay
numerosas ideas depresivas que pueden caracterizar el
cuadro de la melancolía pura. Más adelante, cuando
estudiemos las depresiones puras, veremos de qué manera se
crean en los diferentes niveles del afecto, por medio de
una perturbación patológica, diversas ideas anormales. En
la melancolía pura son afectados todos los niveles, y por
lo tanto surgen todas las formas de producción de ideas.
Se observan autorreproches, ideas de desvalorización,
temores, ideas angustiosas, ideas hipocondríacas, ideas de
extrañamiento e ideas de relación. Pero no aparecen de la
manera insistente como las conoceremos en las depresiones
puras. Una u otra forma de ideas patológicas pueden
aparecer con mayor fuerza también en las melancolías
puras, aunque dependiendo de la forma particular de ser
del paciente; pero considerada en su totalidad, la
formación de ideas aquí no es insistente. A menudo sólo
las encontramos cuando preguntamos concretamente por
ellas. Parece que la inhibición, sobre todo la inhibición
del pensamiento, obra en contra de la formación de ideas
anormales. De manera que encontramos muchas melancolías
puras que muestran los tres síntomas cardinales en su
forma característica, pero apenas si tienen contenidos
anormales. Los datos aportados por los enfermos pueden
agotarse con las quejas sobre la falta de alegría de la
vida, dificultad para tomar decisiones e incapacidad para
producir. También los enfermos niegan a menudo preguntas
precisas sobre esta o aquella idea depresiva. Lo que menos
falta son los autorreproches, tal vez porque son
favorecidos por el sentimiento de insuficiencia. De manera
que la depresión silenciosa, moderadamente inhibida, con
pocos contenidos, representa el cuadro característico de
la melancolía pura. Puesto que faltan síntomas marcados e
incluso la misma depresión no aparece mucho en los
enfermos parcos en palabras, tenemos a menudo la impresión
de una enfermedad leve.
En realidad
se trata de una enfermedad grave. El peligro para el
propio enfermo que representa la melancolía pura es
grande. Puesto que la totalidad de la esfera afectiva ha
sido modificada en el sentido de la depresión, se pierde
totalmente la capacidad para las reacciones afectivas
normales, de manera que los enfermos dejan de tener el
sentido de lo positivo en la vida. Por eso marchan a
menudo con sorprendente naturalidad hacia la muerte; no
son impulsados por fuertes excitaciones afectivas, como lo
veremos en los psicóticos angustiados. También en los
casos que según la totalidad del cuadro consideramos
leves, se producen en la melancolía pura suicidios.
Probablemente serían mucho más frecuentes si no se
opusiera la inhibición con su dificultad para tomar
decisiones.
La capacidad
insuficiente para las reacciones afectivas normales lleva
también a un empobrecimiento de los intereses que se
siente subjetivamente y se reconoce objetivamente. Sobre
la misma base surge un síntoma que conoceremos en detalle
cuando veamos la “depresión fría”: la queja del enfermo de
que no tiene ningún afecto, y que tampoco puede sentir
tristeza. La queja de no poder llorar corresponde casi
necesariamente al cuadro, pues las lágrimas sólo aparecen
en las vacilaciones de los sentimientos.
En la
enfermedad maníaco-depresiva fue necesario presentar un
número mayor de enfermos para lograr un panorama del
cuadro clínico muy diversificado. En la melancolía pura
apenas si hay una amplitud de síntomas: los casos se
parecen ampliamente; este hecho se incluye ya en el
concepto de “forma pura”. De todos modos pueden producirse
equívocos cuando la enfermedad maníaco-depresiva imita
ocasionalmente una forma pura. Entonces el cuadro familiar
nos avisa sobre el diagnóstico erróneo. Presento a
continuación un caso.
Caso 15.
Anna Schrei, nacida en 1867, se deprimió por primera vez
en 1914 y se quejó de una presión en la cabeza. En 1923
ingresó con una nueva depresión en la Clínica de
Frankfurt. No podía hacer frente a las tareas de la casa,
no podía trabajar correctamente, no había nada que le
interesara y por eso se hacía reproches. En parte estaba
angustiada. Al parecer, en su casa estaba también algo
excitada. En la Clínica se quedaba sentada con expresión
de vacío y depresión y pocos movimientos. Al principio
manifestó algunas ideas de suicidio, más tarde explicó que
no sentía nada, tampoco tristeza, era como un pedazo de
madera. Tampoco podía llorar. Fue dada de alta contra el
consejo de los médicos, sanó en su casa y estuvo libre de
la enfermedad durante casi veinte años. En 1942 volvió a
la Clínica: otra vez estaba depresiva y cansada de la
vida. Esta vez se quejaba de que le habían atado la
cabeza, como si le hubieran colocado un anillo alrededor;
ya no tenía interés en las cosas de su casa. Tampoco podía
pensar ni leer. La depresión desapareció después de unos
tres meses; al ser dada de alta, Schrei todavía era un
poco silenciosa e insegura de sí misma. Una hermana
enfermó en 1909, se volvió angustiada y explicó que algo
le había cambiado en la cabeza. A ello se agregaban
autorreproches, como que había mentido de niña; no quería
comer más sino morir. Al parecer, en su casa estuvo
durante un tiempo desesperadamente inquieta. En la Clínica
de Frankfurt, en la que ingresó, se quedaba sentada con la
espalda inclinada y respondía sólo lentamente y con pocas
palabras. Mantuvo sus ideas depresivas. Una vez afirmó que
oía voces, pero no se logró saber nada concreto sobre el
contenido; tal vez lo que quería decir era que se trataba
sólo de la voz de la conciencia. Después de tres meses
pudo ser dada de alta. Desde entonces no volvió a
enfermar. La madre de la paciente también tuvo depresiones
y se colgó en un estado de melancolía.
En el cuadro
familiar de los pacientes con melancolía pura sólo se
encuentra depresión que a menudo es acentuada aun más por
un temperamento hipomelancólico. Las psicosis de los
familiares, en la medida en que están bien descriptas,
permiten reconocer una y otra vez el cuadro típico de la
melancolía pura. En el caso de la hermana de la paciente
mencionada se habló de manera algo indeterminada acerca de
voces. Parece que en la melancolía pura - encontraremos lo
mismo en las otras depresiones puras - las ideas pueden
tomar un carácter pseudoalucinatorio. Contra un verdadero
engaño de los sentidos habla el hecho de que los enfermos
se quejan igual que en las demás perturbaciones
subjetivas, por ejemplo las de tipo hipocondríaco, y
cuanto más tienen el temor, pero no el convencimiento, de
que las vivencias vienen de afuera. Luego hay que prestar
atención al hecho de que la paciente y su hermana
estuvieron varias veces excitadas con angustia en su casa.
En la Clínica ambas estuvieron inhibidas-deprimidas y no
ofrecieron ninguna manifestación de angustia. No sólo en
la melancolía, sino también en los otros cuadros ocurre
con frecuencia que en la casa se informa acerca de
síntomas más penetrantes que los que aparecen luego en la
Clínica. Esto se explicaría por el hecho de que en el
medio familiar con su tratamiento con frecuencia
inapropiado de parte de los familiares, se producen
fácilmente reacciones anímicas que no se producen en la
Clínica, porque no son expresión de la enfermedad.
Si en una
melancolía pura no aparece ninguna otra psicosis en la
familia, la mayoría de las veces el cuadro familiar tiene
un aspecto diferente que en los casos sin carga de la
enfermedad maníaco-depresiva. En las familias se
encuentran, en la melancolía pura, muchas naturalezas
calladas y serias, es decir, personalidades
hipomelancólicas. También se encuentran una y otra vez
suicidios, sin que se haya podido reconocer una psicosis.
Con frecuencia, el tipo de temperamento de las pacientes
es también subdepresivo. Nuestras investigaciones sobre
este tema fueron mencionadas en relación con la enfermedad
maníaco-depresiva.
También
ocurre que un temperamento subdepresivo pasa fluidamente a
una fase de melancolía pura. Luego nos enteramos con
frecuencia que en un momento determinado se ha producido
un descenso del temperamento, no hasta lo realmente
patológico, pero de manera tal que se llega a una falta de
alegría general, frecuentemente también con ideas de
suicidio. Esas hipomelancolías pueden durar años y luego
pasar tal vez a una fase nítida. Esas depresiones crónicas
se producen también en la unión con fases de la
enfermedad. El estado de carácter inequívocamente
patológico dura en la melancolía pura en ocasiones un
período de tiempo extraordinariamente largo. Pero por lo
general suelen desaparecer, como las depresiones de la
enfermedad maníaco-depresiva, en medio año o hasta un año.
Volveremos a encontrar en las depresiones puras la
inclinación a un curso crónico: en la melancolía pura esa
inclinación corresponde más al estado subdepresivo que a
las fases propias. El número de fases es en la melancolía
pura en promedio mucho menor que en la enfermedad
maníaco-depresiva. De ello hablaremos en la parte
estadística.
Resumen
Por medio de la descripción clínica y el cuadro familiar
creo haber probado la independencia de la melancolía pura
frente a la enfermedad maníaco-depresiva. Se trata de una
enfermedad monopolar que no contiene nada maníaco. No es
posible en todos los casos una delimitación clínica frente
a la enfermedad maníaco-depresiva; sin embargo, los
diagnósticos erróneos, tal como resultó de los controles
por medio de un examen de la familia, son muy poco
frecuentes. El cuadro clínico se destaca por la opresión,
la inhibición psicomotora, la inhibición del pensamiento,
la dificultad para tomar decisiones, el sentimiento de
insuficiencia y las ideas depresivas cambiantes, pero que
no son insistentes en ningún sentido. El peligro de
suicidio es muy grande. Los síntomas corporales amplían,
como en las melancolías de la enfermedad maníaco-depresiva
el cuadro clínico. Sin embargo, son de desear las
investigaciones comparativas.
