Historia
de la psiquiatría
Hugo R. Marietan1
Introducción
En la historia de vida de la
medicina, la psiquiatría está en la adolescencia.
Nacida de los límites
concretos de la filosofía y el fracaso de la clínica ante la
locura, fue un hijo no querido, despreciado, descalificado y
marginado de los círculos académicos donde la clínica médica
tradicional reinaba victorianamente.
Pasó su infancia abriéndose
paso en el frondoso bosque de la magia luchando por convertir
a los posesos de los demonios, a las brujas y hechiceros en
enfermos de la mente. Los primeros psiquiatras robaban a la
magia para enriquecer a la medicina.
Un día se pensó que si la
locura era una enfermedad, pues entonces debía reunir los
requisitos de una enfermedad clínica: a saber, tener sus
síntomas y signos estables y su correlato anatomopatológico. Y
así se lanzaron a un trabajo tortuoso, muchas veces
frustrante, con idas y vueltas, hasta afianzar una corriente
de pensamiento que hoy llamamos Psiquiatría Biológica
compuesta de un ejército escaso pero aguerrido.
Otros
se dejaron seducir por el proceso de aprendizaje, por lo que
venía, culturalmente, del afuera del individuo, de su “medio”,
del lenguaje. Aquí las influencias externas eran determinantes
para comprender los procesos psicopatológicos. Se planteaba
una lucha entre las apetencias del individuo y las presiones
de su entorno. La batalla se libraba en el terreno de la
subjetividad, los resultados desfavorables eran los síntomas;
las batallas perdidas eran las enfermedades. Esta postura, que
ha ocupado a mentes brillantes hasta hacer de ella una
poderosa convicción, fue llamada Psicoanálisis.
La guerra teórica entre la
psiquiatría biológica y el psicoanálisis por imponer sus
dogmas no tiene tregua. Aún suenan, vibrantes, sus
escaramuzas. Los intentos de reconciliación han fracaso una y
otra vez. Los procesos de síntesis suelen iniciarse con
entusiasmo para luego debilitarse y ser olvidados.
A la vera de esta guerra se
crearon otras posturas que toman un poco de uno y otro poco
de otra. Así aparecen los sistemas conductistas, sistémicos,
transaccionales y mil más. Todos con suertes variadas
dependiendo del fervor y la habilidad de sus líderes.
Como en todo desarrollo
adolescente, la psiquiatría se crea diariamente. Tiene sus
ideales, sus entusiasmos, sus frustraciones, sus fracasos, sus
crisis y sus aciertos. Está en esa posición en la que se debe
luchar para hacerse un lugar definitivo en la medicina y a su
vez debe luchar contra sus propias internas determinando un
dinamismo por momentos agobiante, por momentos estimulante.
Abierta a lo nuevo trata de
incorporar los resultados de la ciencia para usarlos como
herramientas para su trabajo asistencial o para apuntalar sus
teorías.
Pero en todo hay un dejo de
incertidumbre, de algo no terminado, a medio crear. Y es
precisamente la incertidumbre la compañera permanente del
psiquiatra actual que no se ha dogmatizado abrazando
religiosamente una de las posturas madres.
Caminar a tientas es el paso
de todos los días, el estudio de las teorías de turno una
constante, el ensayo - error una práctica no querida pero
ineludible. La mejoría de muchos pacientes es una realidad que
demuestra que algo se está haciendo bien: un adorador de la
muerte que abandona sus ideas, un esquizofrénico que sale de
su ostracismo, un depresivo que mitiga su angustia, un fóbico
que supera su miedo.
Y así, entre esperanzas y
frustraciones va el psiquiatra afirmándose de apoco en este
proceso que, sin duda, llevará varias generaciones pero que
deja la sensación de estar participando de una tarea
formidable: conocer los mecanismos y las soluciones que lleven
a recuperar la libertad mental.
Etapas históricas
La historia de la psiquiatría está constituida
por la respuesta a dos preguntas: ¿qué entendemos por locura?
y ¿qué hacemos con ella? Los intentos de respuestas a estas
preguntas determinaron el accionar de la sociedad sobre los
enfermos mentales. Y, dado que el concepto de locura no se
logró esclarecer, las respuestas han ido variando a través de
las distintas culturas y tiempos.
En épocas remotas se creía
que la locura era un hecho sobrenatural que se producía por un
castigo de los dioses a un transgresor de las leyes divinas o
porque un espíritu invadía el cuerpo de un individuo, en
consecuencia el tratamiento consistía en ritos, ceremonias
religiosas, exorcismos, sacrificios. Es decir, a lo mágico se
lo trataba con lo mágico.
Los Griegos
Fue
con los griegos que se produjo el descenso de la locura a lo
humano. Era su pensamiento que la locura desvirtuaba la
conducta natural del individuo y alteraba sus capacidades y
habilidades naturales. Alcmeón de Crotona (ver figura), siglo
VI a. C., discípulo de Pitágoras, fue el primero que relacionó
lo mental con el cerebro al descubrir por disección, que
ciertas vías sensoriales terminan en el encéfalo, y elaborar
una teoría de la disarmonía como causal de enfermedad.
Hipócrates sostenía que era producto del desequilibrio de los
humores, en especial de la bilis negra (melania chole, de ahí
melancolía), de lo que se seguía que el tratamiento debía
consistir en restablecer
el equilibrio humoral, dando también importancia a la
liberación del exceso emocional, la catarsis, por
medio del teatro y las fiestas grupales en
honor a Dionisios, además de creer que la actividad onírica
era reparadora. Hipócrates dijo: “los hombres deberían saber
que sólo del cerebro provienen las alegrías, los gozos, la
risa y los juegos; y las penas, los dolores, el desaliento y
las lamentaciones ... con el mismo
órgano nos volvemos locos y deliramos, y nos asaltan temores y
terrores, algunos de día, otros de noche ... todas estas cosas
sufrimos por causa del cerebro cuando no está sano”.
En el siglo I d.C.,
Asclepiades habló de Frenitis, enfermedad mental con fiebre y
Manía,
enfermedad mental sin fiebre. Fue el primero en diferenciar
las ilusiones de las
alucinaciones.
Practicó psicoterapia e
incluyó el uso de la música y la estimulación intelectual, así
como el trabajo con grupos de personas con trastornos
mentales.
Galeno (130-220) retomó la
teoría de los humores, describió diferentes tipos de
alteraciones melancólicas, entre las que incluyó a la paranoia
como resultado de impresiones sensoriales falsas, y llegó a
relacionar la abstinencia sexual con el exceso de ansiedad.
Los Romanos
Los romanos, siguiendo los
conceptos griegos respecto de la locura y su tratamiento,
realizaron un aporte fundamental a la legislación sobre los
enfermos mentales: en su “Código Civil” establecen sus
derechos, se legisla sobre su capacidad para contraer
matrimonio o disponer de sus bienes y consideran la locura
como un eximente para determinados delitos. El romano Celsio
veía en las pasiones o emociones el factor causal de la
enfermedad mental y el elemento esencial del tratamiento;
utilizaba la sorpresa, el miedo y los sustos.
En los inicios del siglo II
d.C. Sorano insistió en un trato mucho mas humanitario en las
internaciones. Dijo: “la habitación debe estar en silencio
absoluto, no debe estar adornada con pinturas ni iluminadas
con ventanas bajas; debe hallarse en planta baja antes que en
pisos superiores, porque las víctimas de manía con frecuencia
saltan por las ventanas”
La Edad Media
Durante la Edad Media
mantienen su auge los postulados clásicos con el agregado de
un mejor trato para los enfermos. Constantino el africano
(siglo XI), realiza un estudio sobre la melancolía basado en
la teoría de los humores, ubica en el cerebro a un tipo de
melancolía y en el estómago otra a la que da el nombre de
hipocondría dando cuenta, por primera vez, de los síntomas que
la caracterizan.
Los árabes creían que el
loco era un protegido de Alá cuya misión en este mundo era
decir la verdad, teniendo en consecuencia una actitud de
protección hacia ellos. Fueron además quienes recuperaron
para occidente las obras de los griegos, sobre todo la de
Aristóteles.
Santo Tomás de Aquino,
estudioso de Aristóteles, deja sentado que la locura debía ser
necesariamente un trastorno orgánico dado que el alma no podía
enfermar.
Por sobre estos movimientos
intelectuales el vulgo mantenía las viejas ideas de posesión
demoníaca (los locos eran brujos o posesos) y la práctica de
los exorcismos, tendencia que va a reaparecer en los
dirigentes religiosos del Renacimiento cuando el Papa
Inocencio VIII ordena, en 1484, perseguir y castigar la
brujería dando comienzo al extenso período de la Inquisición,
donde los “brujos” eran torturados y muertos en la hoguera.
Por ese entonces persistía la vieja creencia que los astros y
luna influían sobre los trastornos mentales, de esta idea
deriva el término “lunático”.
En
medio de este fragor irracional existieron pensadores que se
atrevieron a manifestar opiniones contrarias. Paracelso
(1493-1541) (ver ilustración) en 1520 sostuvo que los
trastornos mentales eran enfermedades naturales que no se
originaban en la posesión demoníaca, fue de los primeros en
observar la tendencia hereditaria de estas patologías y
propone, por primera vez, el uso de sustancias químicas para
tratar la enfermedad mental. Luis Vives (1492, 1540) se
oponía a la idea de posesión demoníaca. J. Weyer (1515- 1588)
denunció que los acusados de brujos eran en realidad enfermos
mentales y por su lucha es considerado por muchos como el
primer psiquiatra; describió los síntomas de la psicosis, la
epilepsia, las pesadillas, los delirios, la paranoia y la
depresión. Paralelamente se crea en España, Valencia, en
1409, el primer hospital psiquiátrico, iniciativa que luego se
extendió a toda Europa.
Era costumbre hasta mediados
del siglo XVII que los sacerdotes o los abogados evaluaran a
los alienados y determinaran la responsabilidad que les
correspondía por su comportamiento. Fue el médico P. Zacchia
quien aconsejó que fuese tarea del médico realizar la
evaluación.
La Ilustración
Es recién hacia fines de
1700 cuando la psiquiatría va afianzándose como una nueva
disciplina dentro de la medicina, cuando comienzan a aparecer
los primeros tratados sobre las enfermedades mentales y se va
abriendo paso una concepción de tratamiento más humanitaria,
desde el inglés Battie, 1751, hasta Pinel en Francia, 1793,
siendo precisamente con este médico que se inicia una nueva
etapa en la historia de la psiquiatría.
Siguiendo
los postulados de la Revolución Francesa, Pinel, y luego su
discípulo Esquirol, impuso no solo un modelo de mayor respeto
hacía los alienados sino que inicia una nosografía
psiquiátrica que se ha ido perfeccionando hasta nuestros días.
Pinel describió las alteraciones de las diferentes funciones
psíquicas: memoria, atención, juicio y pensamiento; dividió a
las enfermedades en melancolías, manías sin delirio, manías
con delirio y demencia, ya sea por deterioro intelectual o por
idiotez; pensaba que además de la vulnerabilidad hereditaria,
las deficiencias en la educación y las pasiones podían
provocar la locura y que, por lo tanto, era resultado de una
combinación de factores hereditarios y experiencia de vida.
Esquirol diferenció las
alucinaciones de las fantasías y fue quien en 1838 señaló que
las alucinaciones eran percepciones sin objeto. Continuando
la escuela J.P. Falret y J. Baillarger describieron la locura
circular y la locura a doble forma, cuadros que más adelante
se llamarían psicosis maníaco-depresiva. Pinel y sus
discípulos se abocaron a una subdisciplina que luego sería
llamada Psiquiatría Forense, en relación a esto, vale recordar
que imperaba en esos tiempos la noción del filósofo Locke, que
consideraba que sólo era psicótico aquel que deliraba. Pinel y
luego Pritchard lucharon por imponer el concepto legal de
locura sin delirio, provocada por la disarmonía afectiva,
proponiendo Pritchard para este tipo de psicosis el nombre de
locura moral (moral insanity), término que erróneamente
es aplicado a la psicopatía. También en otras partes del mundo
hubo un florecimiento de la nueva disciplina: Chiaruggi en
Italia, Fricke y Reil en Alemania, Rush en Estados Unidos.
En los tiempos de la
Ilustración la enfermedad mental es pensada con basamento
somático y tratada en consecuencia. Willis y Sydenham abonaron
esta idea con la nominación “enfermedades de los nervios”.
Cullen, en 1777, las designa como “neurosis”, afectación de
los nervios, término que en el siglo siguiente pasará a
designar lo contrario: enfermedad de etiología no somática,
tal como se entiende hoy.
Dos
conceptos importantes se imprimen a fines del siglo XVIII e
inicios del XIX. Uno iniciado por Gall que postula la
correlación entre los rasgos de la personalidad y la
morfología del cerebro y su contenedor, el cráneo. Decía que
las funciones psíquicas son generadas por zonas cerebrales
determinadas e inmodificables por el aprendizaje, es decir
innatas. Esta teoría localizacionista dio sus frutos, haciendo
escuela en el saber psiquiátrico, basados en el pensamiento
siguiente: “si cada función psíquicas tienen su lugar en el
cerebro, entonces las enfermedades mentales, que son
perturbaciones de esas funciones, también deben tener su
localización.” . Se sientan así las bases de una prolífica
línea de investigación que se mantiene vigorosa en la
actualidad, la Psiquiatría Biológica. El otro concepto parte
de Mesmer (ver foto) al plantear la influencia de los astros,
de lo externo, sobre la psicología del hombre: éste emitía un
fluido magnético que al liberarse tenía efectos curativos e
influencia sobre los otros hombres. Con Mesmer principia el
hipnotismo, hoy sofrología, una poderosa herramienta en el
tratamiento de los procesos psicopatológicos con base en la
sugestión, como la histeria y otras neurosis, teniendo además
cierta injerencia en la argumentación que luego desarrollará
la escuela psicoanalítica.
El siglo XIX
Durante el siglo XIX los
psiquiatras se dedicaron a pulir la identificación y
clasificación de las enfermedades mentales. La escuela
francesa con Pinel, Esquirol, Georget, Leuret, Moreau de
Tours, Fovil, Morel, Lasègue, Magnan, Cotard, Falret, y otros,
sustentó sus teorías en el trabajo asistencial y la
investigación anatomoclínica: una vez bien delimitados los
síntomas de la patología mental, trataban de encontrar su
correlato somático en la anatomía patológica.
La escuela alemana estuvo
hasta mitad de siglo influida por el romanticismo filosófico
por lo que acentuaba el producto de la reflexión pura por
sobre la experiencia clínica; potenciaba los aspectos
subjetivos. J. Reil publicó en 1803 el primer libro sobre
psicoterapia; H. Heinroth fue el primero en utilizar el
término psicosomático y siguiendo esta escuela, el francés
Moreau de Tours, propuso comprender las manifestaciones
clínicas como expresiones de disfunciones de la personalidad,
subrayó la importancia de la introspección y del estudio de
los sueños. Muchas de las ideas de esta escuela fueron luego
sistematizadas en la obra de Freud.
En esos años se hallaban
difundidos los trabajos de Pasteur en microbiología; la teoría
sobre
los tejidos orgánicos de Bichat, la teoría celular de Virchow
y el trabajo de Bayle (ver ilustración) que en 1822 describió
la aracnitis crónicas en pacientes con parálisis general
progresiva (PGP). Hasta ese entonces la PGP era considerada
una locura más, con episodios de excitación psicomotriz,
depresión, delirio y demencia. Es de notar lo siguiente, por
primera vez se piensa que distintas manifestaciones
(excitación, depresión, delirio, demencia) puedan tener una
base anatómica común y sean etapas del deterioro de esa base
orgánica. Bayle había descubierto el sustrato anatómico de la
PGP, intuyó su patogenia, pero fue necesario esperar cincuenta
años para que Fournier sospechara su origen sifilítico y
recién en 1913 el japonés Noguchi pone el punto final al
encontrar el treponema en el encéfalo de paralíticos generales
fallecidos. La enorme importancia del trabajo de Bayle (aunque
fuera aceptado veinte años después por sus contemporáneos)
consistió en haber encontrado una causa orgánica cierta en el
cerebro para una locura: la tan anhelada búsqueda de la
correlación clínica y anátomopatológica al fin se produjo,
generando gran entusiasmo y la renovación de las ideas
organicistas sobre la etiología de la locura.
Griesinger
En
1845 Griesinger se convierte en el adalid del positivismo en
Alemania y planta su bandera: “Las enfermedades mentales son
enfermedades del cerebro”, retomando la orientación
anatomoclínica en reacción al romanticismo. A él se debe el
concepto de “psicosis única”, teoría que siempre reaparece a
lo largo de la historia de la psiquiatría y en la actualidad
uno de sus promotores es el inglés T. Crow. Griesinger
sostenía que existía un único proceso fundamental, la
psicosis; la melancolía, la manía, el delirio y la demencia
eran etapas sucesivas del mismo proceso. Su replanteo del
origen cerebral de la locura es seguido por Westphal, Meynert,
Wernicke, Nissl, Gudden, Alzheimer, Pick y otros quienes
cimientan con sus trabajos sobre la demencia, las afasias y
las nuevas técnicas de tinción del tejido cerebral, la
psiquiatría biológica alemana.
Kahlbaum
A su vez los psiquiatras con
fuerte tendencia clínica asistencial trabajan para delimitar
semiológicamente las enfermedades mentales, siendo fundadores
de escuela Karl L. Kahlbaum y Kraepelin. El aporte de Kahlbaum
(1828-1899) fue agregar al análisis semiológico del periodo de
estado, el análisis del seguimiento de los síntomas a lo largo
del tiempo, la evolución de la patología, lo que hoy conocemos
como “curso” de la enfermedad. Fue un prolijo observador,
recortó del conjunto de la psicopatología las características
que permiten diagnosticar la Catatonía (1863) y, junto a su
discípulo Ewold Hecker (1843-1909), la Hebefrenia (1871).
Caracterizaba a la catatonía, “locura de tensión”, como una
perturbación del tono muscular, el estupor y la tendencia a
adoptar posturas y actitudes extravagantes, considerando que
era resultado de una disfunción cerebral. Dice: “La catatonía
es una enfermedad cerebral de curso cíclico, alternante, en la
cual la sintomatología psíquica presenta sucesivamente el
aspecto de la melancolía, de la manía, del estupor, de la
confusión y la demencia. Se presentan también procesos
nerviosos locomotores, flexibilidad cerosa, ataques de
contracturas y convulsiones. En el estupor se da a veces una
ausencia completa de pensamiento y una incapacidad para
observar... El enfermo es incapaz de indicar la razón de su
silencio. En la fase de excitación tiene un comportamiento
patético marcado por constantes declamaciones y acompañados de
gesticulaciones animadas. Algunos hablan de temas triviales en
un tono que podría sugerir que se trata de un problema del más
alto interés para la humanidad. El signo patognomónico en esta
fase es la verbigeración (Kahlbaum la asocia con una
convulsión de los centros cerebrales del lenguaje): el
paciente produce un discurso compuesto de palabras
continuamente repetidas y desprovistas de sentido”. La
catatonía le parece el contrapunto de la PGP porque los
síntomas motores tienen una tendencia al espasmo y la
contractura, en oposición a la parálisis.
Como veremos más adelante
Kraepelin incluye, tal vez erróneamente, a la catatonía como
un tipo de demencia precoz, y no era ésta la idea original de
Kahlbaum.
Kraepelin
El
estudio del curso de las insanias fue ampliado por el
discípulo de Griesinger, Emil Kraepelin (1856-1926), en quien
nos detendremos un momento dada la importancia capital que
tuvo para la psiquiatría.
Kraepelin tenía 26 años
cuando Wundt, maestro de la psicología experimental en cuyo
laboratorio trabajaba Emil, le encarga realizar un resumen
sobre los cuadros psiquiátricos, motivado sobre todo por
cuestiones nacionalistas: los alemanes no querían seguir
estudiando psiquiatría de las traducciones de textos de los
brillantes clínicos franceses. Pero Kraepelin era un
perfeccionista, un apasionado de la clasificación, un
admirador del botánico Linneo, y no se conformó con una mera
recopilación sino que creó una nueva clasificación de las
enfermedades mentales que publicó en 1883 (un volumen de 350
páginas) que siguió perfeccionando hasta su muerte (la octava
edición constaba de cuatro volúmenes y 2500 páginas) y que aún
hoy, con algunas variantes, es el marco clínico donde se
asienta el conocimiento psiquiátrico. Como señalamos siguió a
Kahlbaum en el acento dado a lo descriptivo y en el interés
por el curso de la enfermedad, siguió el criterio
anatomoclínico de su maestro Griensinger y tomó de Möbius la
noción etiológica de exógeno (enfermedades psíquicas
provocadas por agentes externos que accionaban sobre el
cerebro) y de endógeno (predisposición innata a padecer
en algún momento de la evolución madurativa una enfermedad
mental sin base somática reconocida). Reelabora la idea de
Morel sobre Demencia Precoz para darle el contenido de lo que
hoy conocemos como Esquizofrenia, e incluye en ellas a la
Catatonía, la Hebefrenia y agrega de su cosecha la forma
Paranoide, y en 1904 agrega la forma Simple, descripta por
Diem en 1903. Da identidad a la Psicosis Maníaco Depresiva,
crea el término Personalidades Psicopáticas, Parafrenias y
muchos aportes más que hacen de él un maestro de la
psiquiatría.
Distingue
como síntomas fundamentales en la demencia precoz el repliegue
afectivo, la indiferencia, la falta de voluntad, la
perturbación del curso del pensamiento y del razonamiento y la
pérdida de la unidad interior. Los síntomas accesorios son las
alucinaciones, las ideas delirantes, los automatismos
gestuales catatónicos, los accesos depresivos o excitativos y
las impulsiones. La demencia como la entiende Kraepelin, se
refiere a la afectación de la afectividad, la voluntad y el
razonamiento (y en consecuencia la personalidad), en cambio no
están afectadas la inteligencia, la memoria ni la
orientación). Citamos al maestro: “Comprenderéis desde luego
que estamos frente a un estado de demencia, en el cual la
facultad de comprender y recordar conocimientos adquiridos
hállase menos trastornada que el juicio, y en especial que los
impulsos emocionales y los actos de volición que con aquellos
se encuentran en la más íntima dependencia. La enfermedad así
delineada correspóndese mucho con el caso ya descrito, a pesar
de su diverso desarrollo. La pérdida completa de la actividad
mental, y en especial el interés por nada, así como la
carencia de propia energía de impulsión, son características y
fundamentales indicaciones que dan a éste como al otro caso un
sello común. Además de la debilidad del juicio existen rasgos
permanentes y fundamentales de la demencia precoz que
acompañan a la enfermedad durante toda su evolución.
Comparados con éstos, todos los demás trastornos, por muy
salientes que aparezcan en casos aislados, deben considerarse
como meramente transitorios, y por ende sin valor diagnóstico
absoluto. Conviene esto, por ejemplo, a las ilusiones y
alucinaciones, que son muy frecuentes, pero que suelen
evolucionar según diferentes grados, y aun no existir, sin que
afecten en nada ni el curso ni las líneas principales e la
enfermedad. Podemos asentar como regla que los estados de
depresión acompañados en principio de vívidas alucinaciones o
ilusiones confusas son la forma usual en el preludio de la
demencia precoz. Las oscilaciones emocionales, por su poca
estabilidad, son para el diagnóstico de carácter aleatorio. Es
verdad que al hacer su aparición la enfermedad suelen
observarse estados de excitación o de depresión emotivos; más
pronto llegamos a convencernos de que tales anomalías
emocionales no tardan en desaparecer, persistiendo, sin
embargo, sus correspondientes signos externos.”
Clasificación Psiquiátrica
de Kraepelin,
sexta edición, 1899
1) Locuras infecciosas, 2)
Locuras de agotamiento, 3) Intoxicaciones, 4) Locuras
toroideas, 5) Dementia Praecox, 6) Demencia paralítica 7)
Locura de las lesiones del cerebro, 8) Locuras de involución,
9) Locura maníaco-depresiva, 10) Paranoia, 11) Neurosis
generales, 12) Estados psicopáticos ( locuras degenerativas)
13) Detenciones del desarrollo psíquico.
Siglo XX
Bleuler
Eugen Bleuler (1857 – 1940)
estudió con Charcot, Magnan y A Forel y en 1898 tomó la
Cátedra de Psiquiatría de Zurich, fue su ayudante C. Jung
quien lo conecta con las ideas freudianas, de gran influencia
en su pensamiento. También fueron sus ayudantes Karl Abraham,
Binswanger y Eugene Minkowski.
Bleuler
escribe en 1911 una monografía sobre Demencia Precoz, a la que
sugiere llamar Esquizofrenia, donde adopta una posición
crítica sobre algunos aspectos enunciados por Kraepelin y
desarrolla criterios para realizar el diagnóstico de esta
patología a través de síntomas primarios y secundarios. A
partir de esta publicación el término Esquizofrenia (mente
escindida) fue adoptado por todos los autores. Sostenía que la
esquizofrenia no era una sino que debía hablarse en plural en
relación a ella; que no todas las esquizofrenias terminaban en
demencia, que en algunas su inicio no eran precoz y que un
porcentaje de ellas se curaban: “llamo esquizofrenia porque
espero demostrar que la dislocación (spaltung) de las diversas
funciones psíquicas es uno de los caracteres más importantes”.
Pensaba que una lesión cerebral era la responsable de los
síntomas primarios, y llamó síntomas secundarios a la reacción
de la personalidad a los síntomas primarios. Los síntomas
característicos eran la disgregación asociativa del curso de
las ideas, el autismo y la ambivalencia afectiva. A partir de
la “disociación” se producen otros síntomas secundarios,
psicógenos, que son una reacción del “alma enferma” ente el
proceso morboso para terminar en la ruptura delirante y
hermética del contacto con la realidad, el autismo.
Hoche expuso en 1912 su concepto de reacción
biológica y su teoría de los síndromes preformados. Plantea
que las causas de las enfermedades psíquicas hacen que salgan
de su estado latente ciertos mecanismos psíquicos de reacción
psicótica que existen preformados en la constitución
psicosomática del individuo, dando lugar a formas de reacción
biológica dentro de las cuales se hallan totalmente
estructurados los síntomas de cada psicosis.
O. Bumke, basándose en su maestro Hoche,
sostiene que la esquizofrenia es una forma de reacción exógena
orgánica; es una reacción general del cerebro a diversas noxas
patógenas a las que estaría predispuesto el encéfalo cuando
sobre él actúan diversos factores.
Karl Jaspers, a pesar de su
corta permanencia en el campo de la psiquiatría (luego se
dedicará a la filosofía), escribe en 1913 su Psicopatología
General donde propone un método estricto para los diagnósticos
psiquiátricos. Diferencia el explicar, propio de las ciencias
naturales, del comprender, adecuado para las ciencias del
espíritu; designa como proceso a la irrupción de síntomas que
interrumpen la continuidad histórico vital de un individuo,
como es el caso en la esquizofrenia, y como desarrollo al
despliegue de síntomas preexistentes hasta constituir una
patología mental, como es el caso de la paranoia donde los
síntomas desconfianza, susceptibilidad, suspicacia forman
parte de la personalidad sana, previa a la psicosis.
Freud en Alemania estudia
las neurosis y le da un marco teórico, una sistematización y
una manera de tratarlas inéditas, a tal punto de formar una
poderosa escuela, la psicoanalítica, que tiñó con sus
postulados el espectro de la psicología y parte de la
psiquiatría. Basado en el proceso de aprendizaje como fuente
de patología neurótica y en el proceso mnésico (lo
inconsciente)como sustentador y a su vez como resolutivo
(recuerdo, catarsis), elaboró una convincente teoría que
intenta dar cuenta de la etiología de las neurosis con un
fuerte acento en la sexualidad. Criticado hasta la
exasperación y adorado hasta el fanatismo el psicoanálisis
pervive a esos avatares.
Wernicke
Por
otra parte, en Frankfurt, Wernicke, Kleist y Leonhard
establecen una corriente de pensamiento que sigue la tradición
anatomoclínica, puntualizando preciosismos semiológicos y
clínicos a fin de distinguir subgrupos en la clasificación
kraepeliniana y crear nuevos cuadros que respondan a la
realidad clínica por ellos observadas. Tienen una concepción
pluralista de la esquizofrenia, que reúne varias formas de la
enfermedad. Distinguen un grupo central de evolución lenta y
con graves manifestaciones deficitarias que se debería a un
proceso degenerativo primario del sistema nervioso, comparable
a las heredo-degeneraciones neurológicas, y otro grupo que
cursa con brotes tempestuosos que sería de origen
extracerebral. Así dividen a las esquizofrenias en
sistemáticas y asistemáticas. Por ejemplo, dentro de las
sistemáticas a las hebefrenias las dividen en pueril,
depresiva, apática y autística, y, como ejemplo de
asistemáticas, la catatonía iterativa. Esta escuela continúa
en la actualidad con H. Beckmann en Alemania y en Argentina
con Diego Outes, Juan Carlos Goldar y Alberto Monchablón.
De Wernicke (1848-1905)
están registradas sus lecciones, de las cuales transcribimos
un fragmento:
“Señores, ustedes saben que
entonces no existía una teoría desarrollada de las
enfermedades en sentido moderno, es decir, una teoría que se
apoyara en las perturbaciones enfermizas de órganos aislados
de función conocida, y que por eso se atribuía a ciertos
síntomas que se repetían de un modo particularmente frecuente,
incluso en distintos grupos nosológicos, la significación de
especies de enfermedad. Con ese criterio el conocimiento
médico de las enfermedades no fue más allá de la ciencia que
aún ahora encontramos difundida entre el público profano,
cuando considera como verdaderas enfermedades la tos, las
palpitaciones, la fiebre, la ictericia, la anemia y la
consunción. Exactamente éste es el criterio actual de la
psiquiatría, por lo menos en la mayoría de los psiquiatras,
sus representantes. Ciertos síntomas de particular intensidad
constituyen también para ellos la verdadera esencia de la
enfermedad: así, por ejemplo, un estado de ánimo depresivo
constituye en el más amplio sentido la esencia de la
melancolía; la euforia con un exceso de movimientos la esencia
de la manía, y muchos otros más. De resultas de esto ahora se
diferencia un gran número de supuestas enfermedades de ese
tipo”
CIE y DSM
A fin de unificar los
criterios diagnósticos se elaboraron sistemas nosológicos que
intentaron seducir a la mayoría de los psiquiatras. Entre los
más populares está la Clasificación Internacional de
Enfermedades Mentales de la OMS y el DSM, Manual diagnóstico y
estadístico de los trastornos mentales que evalúa el cuadro
psiquiátrico de acuerdo a distintos ejes que proporcionan
información independiente para luego dar una valoración
global. Así tenemos:
Eje I. Síntomas clínicos y
otras condiciones que merecen atención o tratamiento.
Eje II. Trastorno de la
personalidad.
Retraso mental
Eje III. Trastornos y
estados físicos.
Eje IV. Problemas
psicosociales y ambientales.
Eje V. Escala de evaluación
global del sujeto
Además consta de varios
bloques temáticos donde se desarrollan los criterios para los
distintos diagnósticos, a saber:
Trastornos de inicio en la
infancia, la niñez o la adolescencia.
Delirium, demencia,
trastornos amnésicos y otros trastornos cognoscitivos.
Trastornos mentales
debidos a enfermedad médica no clasificados en otros
apartados.
Trastornos relacionados
con sustancias.
Esquizofrenia y otros
trastornos psicóticos.
Trastornos del estado de
ánimo.
Trastornos de ansiedad
Trastornos somatomorfos
Trastornos facticios
Trastornos disociativos
Trastornos sexuales y de
la identidad sexual.
Trastornos de la conducta
alimentaria.
Trastornos del sueño.
Trastornos del control de
los impulsos no clasificados en otros apartados.
Trastornos adaptativos.
Trastornos de la
personalidad.
Otras problemas que pueden
ser objeto de atención clínica.
Breve historia de la psicofarmacología
Siempre existieron, en la
historia de la humanidad, sustancias químicas que actuaron
como paliativos de las enfermedades mentales que administraban
los chamanes o brujos de las tribus, los “curanderos” o los
médicos, si bien en el primer caso era parte de un ritual
mágico. También se ha utilizado el aislamiento del paciente
excitado, algunas tribus usaban jaulas especiales para tal
fin.
Hasta finales del siglo XIX
las medidas terapéuticas para los alienados se limitaban al
uso de la contención física y el aislamiento, la hipnosis, los
baños con diferencias térmicas y algunos aparatos como la
silla giratoria de Darwin en casos de crisis de excitación.
Las sustancias químicas se limitaban a algunos hipnóticos,
paraldehído, hidrato de cloral; como antipsicótico se aplicaba
el bromuro de hioscina; en las crisis maníacas se aplicaba
morfina y picrotoxina como antidepresivo.
A principios del siglo XX se
agregaron el coma insulínico (Sakel, 1933) y el shock
cardiozólico (Von Meduna, 1935) para el tratamiento de la
esquizofrenia, el electrochoque (Cerletti y Bini, 1938) y la
psicocirugía (Egas Moniz, 1936).
Las
fenotiazinas fueron descubiertas en 1883, pero recién fueron
utilizados como psicofármacos en 1949 por el cirujano francés
Henry Laborit, que intentaba disminuir la ansiedad del
preoperatorio. La Clorpromazina unida a la prometazina, un
antihistamínico, constituía el “cocktail lítico” que producía
sedación, indiferencia afectiva, tranquilidad (ataraxia), e
hipotermia. Laborit comunicó estos hallazgos a dos psiquiatras
Deniker y Delay, quienes lo aplicaron a ocho pacientes
esquizofrénicos que, luego de tres días de medicación,
disminuyeron sus alucinaciones auditivas.
Había comenzado la
revolución psicofarmacológica.. Transcribimos a continuación
un párrafo del libro “El nuevo rostro de la locura” de J.
Thuillier para ejemplificar este trascendental cambio en la
terapéutica psiquiátrica.
“Deniker analizó el
comportamiento del enfermo agitado, chillón y gesticulador,
que poco tiempo después de la inyección de clorpromazina se
calmaba y se quedaba tranquilo en su cama. No era el sueño
invencible provocado por un hipnótico. Más asombroso aún: la
calma física producida por el medicamento, se acompañaba de
una sedación psíquica; las injurias, los sarcasmos, las
palabras delirantes, absurdas, disminuían de intensidad y poco
a poco cedían.
Curiosamente, la vuelta a la
calma se acompañaba de una disminución de la confusión mental
y del restablecimiento normal del curso del pensamiento.
Los chalecos de cáñamo eran
guardados de nuevo en los armarios, las bañeras de
hidroterapia sólo servirían para el aseo; en los pasillos del
Servicio de Deniker ya no se cruzaban enfermos paseándose con
su camisa abierta con las ataduras desatadas para ir a los
lavados, sino pacientes vestidos con el uniforme de tela de
paño basto, azul, del manicomio, deambulaban decentemente y en
silencio hasta la sala de reposo. El furor y la violencia
habían dejado paso a la calma y a la paz, la señal más
evidente de este extraordinario resultado terapéutico podía
apreciarse incluso desde el exterior del edificio de la
clínica de hombres: se había hecho el silencio. (1952)”
Luego de la Clorpromazina
descubren la Perfenazina y la Flufenazina y en 1958 el
Haloperidol. La Clozapina aparece en 1965, la Risperidona en
1992, en 1997 la Olanzapina y la Quetiapina. En el año 2000
aparecen el Ziprasidone, el Aripiprasole y el Iloperidone.
Si bien el Litio era
conocido desde 1800, recién con John Cade en1949 y luego con
Schou en1960 se aplicó a los cuadros maníacos.
La serie de antidepresivos
comienza con una observación: los tuberculosos que eran
tratados con Iproniazida se tornaban eufóricos (1954), de allí
surgió la idea de tratar con esta sustancia a los depresivos.
Eran los primeros IMAOs. En 1958 se lanza al mercado la
Imiprimina, el primer tricíclico; en 1985 el Bupoprión y en
1988la Fluoxetina. Luego, por ingeniería molecular se
sintetizan la Venlafaxina, Nefazodone y Reboxetina
Stucchi Portocarrero anota
que al comenzar el siglo XX, sólo se conocían cinco fármacos
con propiedades sedantes: bromuro (introducido en 1853),
hidrato de cloral, paraldehído, uretano y sulfonal. La
aparición del fenobarbital, en 1912, dio lugar a la síntesis
de 2500 barbitúricos, de los cuales 50 se utilizaron
comercialmente. En 1957 se sintetizó el clordiazepóxido, la
primera de 3000 benzodiazepinas, de las cuales se
comercializaron 35. Durante la década de los '60, los
barbitúricos fueron desplazados por las benzodiazepinas.
Los psiquiatras argentinos
Domingo Cabred, el
sembrador, (1859-1929)
Se graduó en la Universidad
de Buenos Aires en 1881 con la tesis “Locura refleja”. Ingresó
al Hospicio de Las Mercedes en 1884 y se retiró en 1916, luego
de haber sido su director desde 1992. Fue Profesor Titular de
Clínica Psiquiátrica.
Loudet lo describe como un
hombre de acción, con una voluntad férrea, que no retrocedía
ante ningún obstáculo; siempre en las antípodas de la
prudencia, la timidez o el escepticismo; cuando concebía
alguna de sus obras médico-sociales se lanzaba a su
realización sin perder un momento.
Sembró el país de
hospitales, colonias, asilos, entre ellos la Colonia Nacional
de Alienados en Luján llamada luego Open Dor (hoy D. Cabred);
la Colonia de Alienados de Oliva, Córdoba; la Colonia de
Retardados de Torres, y varios hospitales generales. Creó el
Laboratorio de Anatomía Patológica del hoy Hospital Borda
“para permitir establecer la correlación del síntoma con la
anatomía patológica” y contrató para que se hiciera cargo del
mismo a Cristofredo Jakob.
Critofredo Jakob (1866-1956)
Nació
en Alemania y se graduó de Médico en Erlangen en 1890. El
gobierno argentino por medio de Domingo Cabred lo contrata
para hacerse cargo del Laboratorio de Clínica
Psiquiátrica y Neurológica
del Hospicio de las Mercedes (hoy Borda) durante la
presidencia de Roca. Para facilitar su trabajo construyeron
un laboratorio que era una réplica exacta del laboratorio de
anatomía patológica en el que trabajaba en Alemania. Cuando
le hacen la propuesta de venir a Argentina preguntó con
cuántos cerebros podía contar para su trabajo, le respondieron
que rondarían los sesenta por año, y ésto lo convenció de
trabajar en nuestro país
Poseedor de un método
científico rígido e inflexible, cimentó la escuela
neurobiológica argentina con discípulos como Moyano, Borda,
Orlando y Outes.
Realizó muchos trabajos de
anatomía comparada, solía realizar excursiones a distintos
puntos del país para conseguir cerebros de la fauna
argentina. Pensaba que la historia biológica de la corteza
cerebral comienza en el encéfalo de la amphisbaena darwini
(víbora ciega). Sus trabajos lo llevaron a concluir la
existencia de un cerebro visceral en 1911, hallazgo que fue
avalado por Papez en 1937.
El resultado de sus
investigaciones, exhaustivamente graficados, fueron publicados
en la Folia Neurobiológica Argentina que se editó entre 1939 y
1946.
El discípulo López Pascuale
escribió sobre él: “Estaba impreso en su tipo físico:
corpulento y pletórico; era bien humorado y accesible. Si su
temperamento le confería una energía y optimismo infatigables,
a más de multitud y variedad de intereses, su carácter
extremadamente disciplinado y metódico le permitía una máxima
utilización del tiempo y la posibilidad de completar tareas de
largo aliento. Fuera de la Medicina, la Biología y la
Filosofía, sus preferencias recaían en la música, la poesía,
la mineralogía y los viajes”.
Amén de ser docente de
médicos, también daba clases de Biología en colegios
secundarios escribiendo un libro de biología a esos fines dado
que pensaba que las ideas rectoras del pensamiento se
generaban en la adolescencia.
Arturo Ameghino (1869-1948)
Considerado el semiólogo más
sagaz, realizó sus estudios neuropsiquiátricos entre 1911 y
1914 en los cursos de Dejerine, Dupré y Grasset en la
Universidad de París. A su regreso al país fue designado Jefe
de Clínica Neurológica de la Facultad de Medicina y Médico
Interno del Hospicio de Las Mercedes. Ejerce la docencia y
funda en 1927 la Revista Argentina de Neurología, Psiquiatría
y Medicina Legal.
Decía: “Desnudar un alma,
penetrar en ella es más difícil que desnudar un cuerpo. El
enfermo físico es un colaborador del médico, analiza y
comunica los síntomas subjetivos. El enfermo mental, en
cambio, puede ser un obstruccionista, un simulador, un
oponente. Los trastornos mentales por ora parte no están
siempre presentes, hay que buscarlos”. Y en esta búsqueda de
la locura Ameghino era insuperable.
José Tiburcio Borda
(1869–1936)
Fue
Titular de la Cátedra de Clínica Psiquiátrica (1922–1930) y
elegido Miembro Titular de la Academia de Medicina en 1930.
Nació en Goya, Corrientes,
el 28 de enero de 1869. En 1991 ingresó en la Facultad de
Medicina de Buenos Aires; cuatro años más tarde fue nombrado
practicante menor interno del Hospicio de las Mercedes y se
quedó a vivir en el Hospital hasta su muerte. El convivir con
los enfermos le dio una experiencia clínica incomparable, que,
junto con sus trabajos de investigación en los laboratorios de
Anatomía Patológica, le permitió realizar trabajos científicos
reconocidos internacionalmente. Durante 11 años fue discípulo
de C. Jakob, quien le imprimió la disciplina, el rigor
científico y la ideología de relacionar la clínica con la
anatomía patológica del encéfalo como explicación de las
enfermedades mentales. Tituló “Algunas consideraciones sobre
el pronóstico de la alienación mental” a su tesis doctoral.
Las leyes de Borda
“La curación de una afección
mental se halla en razón inversa de su duración”
“El diagnóstico de muchas
enfermedades mentales es un diagnóstico de evolución y por lo
tanto el pronóstico está lleno de interrogantes”.
“En el período de la
aparición de la menstruación es cuando se desarrollan con más
facilidad los trastornos mentales en la mujer y cuando la
curabilidad es más difícil”.
Aúna a las enseñanzas de
Magnan, Regís y Kraepelin su experiencia clínica y realiza una
clasificación de las enfermedades mentales que fue adoptada en
1922 por la mayoría de los países sudamericanos.
Sus investigaciones
anatomopatológicas tuvieron vuelo internacional. Se destacan
“Topografía de los núcleos grises de los segmentos medulares
del hombre” (1902), considerado como el trabajo más completo
en su tema por el prestigioso neurólogo Edinger. “Parálisis
general progresiva, contribución al estudio de las lesiones
celulares de la corteza cerebral en la demencia precoz”,
“Sobre un caso de psicosis postraumática terminada por la
curación”, “Consideraciones sobre tumores del encéfalo”.
Nerio Rojas lo recuerda como
de trato fácil, llano; acortaba las distancias en la relación
personal y en el trabajo docente... “De anatomía voluminosa,
su espíritu era la expresión de su cuerpo en un paralelismo
entre psicología y anatomía. Su buen humor era proverbial, con
sus maneras exuberantes, su voz sonora con tonada de
provincia, en la broma o la anécdota a veces de tema
escabroso, con el sano humor de su bonhomía optimista y sabor
de sal gruesa. Así era con los colegas, los enfermos y sus
alumnos”
Braulio Moyano (1906-1959)
Nacido en San Luis, fue
discípulo de Jakob con quien trabajo en el Laboratorio de
Neurobiología del Hospital Nacional de Alienadas. Viajó a
Europa y estudió con Spatz. Luego fue Médico Interno del
mismo hospital donde vivió y realizó todo su trabajo de
investigación.
Con Roque Orlando, por medio
de exhaustivos estudios neuroanatómicos, consiguió deslindar
la patogenia del signo de Argyll-Robertson en la parálisis
general progresiva. Alcanzó difusión internacional con su
monografía sobre la enfermedad de Pick (1932) donde describe
el signo de la afasia amnésica o nominal como punto de partida
de la desintegración del lenguaje de recepción. Dice Moyano
en su tesis:
“La primera manifestación y
la que domina por mucho tiempo es la llamada afasia amnésica
de Pitres... Los enfermos reconocen los objetos, aprecian
todas sus cualidades, demuestran con sus propósitos y sus
gestos que se dan perfecta cuenta de su uso, pero no pueden a
menudo decir el nombre, lo han olvidado. Otras veces no
consiguen recordarlo espontáneamente, pero si se lo pronuncia
delante de ellos lo reconocen de inmediato”.
Este importantísimo hallazgo
semiológico fue de gran valor para la práctica psiquiátrica;
sus alumnos decían: “A partir de Moyano nosotros hacíamos el
diagnóstico presuntivo de un Pick temporal en la guardia con
solo interrogarlo”.
Publicó numerosos trabajos
como “Histopatología de la esclerosis lobar progresiva y
simétrica (1931)”, “Demencia senil y demencias preseniles
(1933)”, “Patogenia del signo de Argyll-Robertson en la
parálisis general (1935)”, “Las lesiones de la oliva bulbar en
la parálisis general progresiva (1936)”, “Sobre la anatomía
patológica de la parálisis infantil (1936)”, “Anatomía
patológica de la arterioesclerosis cerebral (1938)”. Moyano
recibió el Gran Premio Nacional de Ciencias Aplicadas a la
Medicina por su capítulo Anatomía Patológica de las
Enfermedades Mentales del libro de Emilio Mira y López.
Su discípulo Diego Outes lo
recuerda como un hombre introvertido y de pocas palabras, de
buen comer y beber, viviendo en una sencilla habitación del
hospital, muy concentrado en sus trabajos y sumamente
estudioso. Una vez le preguntó: “Maestro ¿llegaremos algún
día a saber las causas de la depresión, la esquizofrenia y la
neurosis?” Y Moyano le respondió: “Creo que algún día
llegaremos a saber los por qué de la depresión y de la
esquizofrenia, la neurosis corresponde al pensamiento, una de
las esencias de lo humano y, como dice Alcmeón de Crotona, las
esencias son conocidas únicamente por los dioses, a nosotros
en tanto hombres sólo nos está permitido conjeturar” Y lo
mandó a leer a Diógenes Laercio a la Biblioteca de Filosofía.
Edmundo Fischer (1905-1975)
Nacido en Budapest llegó a
Argentina en 1948 y se consagró a dilucidar el correlato
bioquímico de los trastornos mentales en el Laboratorio de
Psicofarmacología y Neuropsiquiatría Experimental del Hospital
Borda.
Fischer investigó del papel
de la feniletilamina (FEA) en algunos casos de depresión y de
la bufotenina, metabolito de la serotonina, como productora de
alucinaciones.
Sostenía que la
fármacoterapia de las enfermedades psíquicas se basa en el
hecho de que los procesos psíquicos pueden ser modificados por
los fármacos que influyen en los centros nerviosos superiores.
Enrique Pichón Riviere
(1907-1977)
Suizo de nacimiento, llegó a
los tres años a la Provincia del Chaco. Se recibe de Médico
en la Facultad de Medicina de la Universidad de Buenos Aires
en 1936 e ingresa al Hospicio de Las Mercedes.
En 1942 funda con Garma,
Rascovski y Cárcamo la Asociación Psicoanalítica Argentina.
Trabajó con grupos y familia y creó la Escuela de Psicología
Social. Escribió entre otras obras “Psicoanálisis de la
Melancolía” y “Psicología de la vida cotidiana”.
Juan Carlos Goldar (n. 1942)
Heredero
de la rica tradición de la escuela de Cristofredo Jakob y
discípulo de Diego Outes desarrolló un trabajo de
investigación y docencia que lo ha convertido en uno de los
referentes esenciales de la psiquiatría argentina actual. Su
dedicado trabajo en el Laboratorio de Anatomiapatológica de
los hospitales Borda y Moyano, le permitió publicar numerosos
artículos de investigación.
En 1975 publica el libro
Cerebro límbico y Psiquiatría en el que resume su postura al
momento sobre la psicopatología y aún hoy es de consulta
permanente. Muchos de los conceptos vertidos en este libro y
en el Curso sobre Cerebro límbico dictado en el Hospital
Moyano en 1982 fueron a lo largo de los años apareciendo en
trabajos de investigadores extranjeros como “novedad”,
repitiendo, tal vez en un irónico giro de la historia lo
sucedido a Jakob en 1911 cuando su concepto de cerebro
visceral es publicado como “novedad” por Papez en 1937. En
1978 escribe “Biología de la Memoria”. En 1993 publica
“Anatomía de la Mente”. En 1994 junto a sus discípulos D.
Rojas y M Outes publica “Introducción al Diagnóstico de las
Psicosis” donde realiza una revisión de la nosografía de las
psicosis, y dice, al concluir su trabajo: “Creemos, entonces,
que la posición central de la psicosis maníaco-depresiva
–alrededor de la cual se hacen girar casi todos los cuadros
transitorios- es una posición ptolomeica. El giro
copernicano, que consiste en colocar a la catatonía en el
centro, es una revolución nosográfica que no tiene fondo
doctrinario y sólo es impulsada por lo real. Con los dos
astros kraepelinianos en sus correspondientes órbitas –ya sin
la posición privilegiada que indebidamente tomaron-, el
panorama general adquiere la claridad que nunca tuvo...”
Sus dotes de semiólogo y
ensayista son transmitidas en sus clases magistrales y
conferencias inaugurales de los Congresos Internacionales
organizados por la Asociación Argentina de Psiquiatras, donde
sus colegas se deleitan con este expositor impar.
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- Orlando, J. Cristofredo Jakob. Revista
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- Bercherie, P. Los
fundamentos de la clínica, Ed. Manantial, Buenos Aires 1986
Notas al pie:
1 Médico Psiquiatra. Hospital Borda. Docente Adscripto
de la Facultad de Medicina de la Universodad de Buenos
Aires. E-mail: hugo@marietan.com
Internet: www.marietan.com
